人正常体温是多少宫颈癌医院癌症诊疗规范(2018年版)

2021年2月6日发(作者：圣元优聪奶粉怎么样)
宫颈癌医院癌症诊疗规范
(2018
年版
)

一、概述

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性
恶性肿瘤中 居第二位，
位于乳腺癌之后。
据世界范围内统计，
每年约有
50
万左 右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病
例的
5%
，其中的
80%
以 上的病例发生在发展中国家。我国每
年约有新发病例
13
万，占世界宫颈癌新发病例总 数的
28%
。
患病的高峰年龄为
40~60
岁，近年来大量研究表明 ，宫颈癌
的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，
农村高于城市，山区高于平 原，发展中国家高于发达国家。
因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。
另一 方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得
以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生 率在密切
筛查的人群中减少了
70%~90%
。

本指南适用于宫颈 鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌
的
90%
以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、 透明细胞癌、
肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不
适合用于这些少见病理 类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上
公认的宫颈癌诊疗指南
(
如
NCCN指南、
FIGO
指南等
)
，并结
合我国以往指南进行修订。在临 床实践中，目前宫颈癌注重
综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的
设备、技 术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复
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杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵
盖的，建议参加临床试验。

二、诊断

(
一
)
病因学

持续的高危型 人乳头瘤病毒
(HPV)
感染是宫颈癌及癌前
病变的首要因素。我国常见的高危型HPV
包括
16
、
18
、
31
、
33
、
45
、
52
、
58
等。
HPV
主要通过性生活传播。目前人乳头
瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接
种 ，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。

与宫颈癌相关的其他高危因素有
:
①不良 性行为
:
过早
开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分
娩因 素
:
经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；
③性传播疾病导致的炎症对宫颈 的长期刺激；④吸烟
:
摄入
尼古丁降低机体的免疫力，影响对
HPV
感染的清除，导致宫
颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药
:
服用
口服避孕药
8
年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥
免疫缺陷与抑制
:HIV
感染导致免疫缺陷和器官移植术后长
期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦ 其他病毒
感染
:
疱疹病毒Ⅱ型
(HSV-
Ⅱ
)
与宫 颈癌病因的联系不能排
除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状
况不良等也可 能增加宫颈癌的发生率。

(
二
)
临床表现

1.
症状

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癌前病变及宫颈癌早期可以没有 任何症状。常见的症状
为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规
则阴道出血或 绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出
血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗
恶液质等临床表现。

2.
体征

⑴视诊
:
应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通
过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润 范
围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关
系，也应注意阴道有无累及。
⑵触诊
:
肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必
须通过触诊来确 定。有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊
更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸< br>润，子宫位置及活动度如何，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧
带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情 况等。

(
三
)
辅助检查

1.
宫颈
/
阴道细胞学涂片检查及
HPV
检测

是现阶段发现早期宫颈癌及癌前病变
[
宫颈上皮内瘤变
(CIN)]
的初筛手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的
诊断。取材应在宫颈上皮的移行带处，即新旧鳞-
柱上皮交
界间的区域。目前主要采用宫颈液基细胞学检查法
(TCT)
。
HPV
检测可以作为
TCT
的有效补充，二者联合有利于提高筛
查 效率。对于
HPV16
及
18
型阳性的患者建议直接转诊阴道
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镜，进行组织学活检。

2.
组织学检查

CIN
和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病
变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、 涂抹
3%
或
5%
醋酸溶
液后肉眼观察或在阴道镜下提示活检部位。宫 颈活检应注意
在靠近宫颈鳞柱交界的区域
(SCJ)
和
(
或
)
未成熟化生的鳞状
上皮区取活检，可减少失误，因为这常常是病变最好发的区
域。溃 疡的活检则必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮，因为
溃疡中心往往是坏死组织。取活检的数量取决于病变 面积的
大小和严重程度，所谓多点活检通常需要
2~4
个活检标本。
一般宫颈 活检仅需
2~3mm
深，
约绿豆大小，
当怀疑浸润癌时，
活检应更深 些。对于多次咬取活检仍不能确诊者，需进一步
采取较深部组织时，可用切取法。同时应注意对患者进行 宫
颈管搔刮术。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳
性或临床不能排除宫颈癌时，或发 现癌但不能确定有无浸润
和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理
检查。
3.
阴道镜检查

适用于宫颈细胞学异常者，主要观察宫颈阴道病变上 皮
血管及组织变化。对肉眼病灶不明显的病例，宫颈细胞学高
度病变或宫颈细胞学度度病变伴< br>HPV16
、
18
型感染可通过阴
道镜协助发现宫颈鳞
-柱交界部位有无异型上皮变化，并根
据检查结果进行定位活检行组织学检查，以提高宫颈活检的第

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准确率。在不具备阴道镜的基层医疗单位，也可以应用
3%< br>或
5%
醋酸溶液或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察，
在有醋白上皮
或碘不着 色处取活检，送病理检查。阴道镜活检的同时针对
不满意阴道镜或绝经后妇女以及曾经锥切治疗的应予以 宫
颈管搔刮术，十分重要性。满意的阴道镜检查和高质量的病
理检查对于宫颈癌前病变的准确诊 断及正确治疗至关重要，
如基层医院不具备相应条件应转诊到有条件的医院。

4.
膀胱镜、直肠镜检查

临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者，应对其进行相 应腔
镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。

5.
影像学检查

由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞
病理学检查即可被确诊。在宫颈癌诊断中 影像学检查的价值
主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解
(
包括评价肿瘤
局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等
)
，以指导
临床决策并用于疗效评价。 用于宫颈癌的影像检查方法包
括。

⑴腹盆腔超声
:
包括经腹部及经 阴道
(
或直肠
)
超声两种
方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时 可以观察盆腔及
腹膜后区淋巴结转移情况，有无肾盂积水以及腹盆腔其他脏
器的转移情况。设备 的优劣及操作者的经验影响诊断的正确
率。经腹及腔内超声均不易确定宫旁侵犯情况，超声造影配
合腔内超声对于病变是否侵犯宫旁及周围组织有指导作用，
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治疗过程中超声可以引导腔内放疗。常规超声还可用于治疗
后定期随访，为一种便捷的检查方法。
⑵盆腔
MRI:
无辐射，多序列、多参数成像，具有优异的
软组织分辨 力，是宫颈癌最佳影像学检查方法，作用包括
:
①有助于病变的检出和大小、位置的判断，尤其 对活检为
HSIL/CIN3
患者可用于除外内生性病变；②明确病变侵犯范
围，为治 疗前分期提供重要依据，可显示病变侵犯宫颈间质
的深度，判断病变局限于宫颈、侵犯宫旁或是否侵犯盆 壁，
能够显示阴道内病变的范围，但有时对病变突入阴道腔内贴
邻阴道壁与直接侵犯阴道壁难以 鉴别；能够提示膀胱、直肠
壁的侵犯，但需结合镜检。③检出盆腔、腹膜后区及腹股沟
区的淋巴 结转移。④对于非手术治疗的患者，可用于放疗靶
区勾画、治疗中疗效监测、治疗末疗效评估及治疗后随 诊。

⑶腹盆腔
CT:CT
软组织分辨力低，平扫病变与正常子宫
颈 密度相近，尤其对早期宫颈癌观察效果差；增强
CT
扫描
对比度优于平扫，但仍有近< br>1/2
的病变呈等密度而难以明确
范围。
CT
的优势主要在于显示中晚 期病变方面，
评价宫颈病
变与周围结构
(
如膀胱、直肠等
)
的关系，淋巴结转移情况，
以及大范围扫描腹盆腔其他器官是否存在转移。对于有磁共
振禁忌证 的患者可选择
CT
检查。

⑷胸部射线摄影及胸部
CT
检查
:
主要目的是为了排除肺
转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部
CT< br>检查。

⑸颈部
CT
检查
:
必要时进行颈部
CT
检查，以排除颈部
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淋巴结转移。

⑹核医学影像检查
:
不推荐使用
PET- CT
评价宫颈癌的局
部浸润情况，但对于下列情况，推荐有条件者使用
PET- CT:
①
FIGO
分期为Ⅰ
B1
期及以上的初诊患者治疗前分期
(
包括
Ⅰ
B1
期有保留生育功能需求的患者
)
；② 因其他原因行单纯
子宫切除术意外发现宫颈癌拟全身评估者；③拟行放射治疗
需影像辅助勾画靶 区；
④
FIGO
分期为Ⅰ
B2
期及以上或其他
存在高危 因素的患者治疗结束
3
～
6
个月后随访监测；⑤随
访过程中可疑出现 复发转移的患者，包括出现临床症状或相
关肿瘤标志物升高。核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患
者。

(7)
肿瘤标志物检查

肿瘤标志物异常升高可以协助诊断 、疗效评价、病情监
测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。
SCC
是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清
SCC
水平超过
1.5ng/ml
被视 为异常。
因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，
所
以
SCC
是宫颈癌诊治 过程中最常被检测的血清学肿瘤标志
物。宫颈腺癌可以有
CEA
、
CA125
或
CA19-9
的升高。

(
四
)
宫颈癌的诊断标准

1.
临床诊断
:
宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临
床表现、
必要而细致的检查和周密分析。< br>主要依据以下症状、
体征、实验室和影像学检查
:
①早期可无症状和体征，也可
出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等。②晚期可出现
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阴道大量出血，
可导致贫血；
肿瘤合并感染可出现发热症状；
也可有肾功能衰竭及恶 病质情况。③肿瘤侵犯膀胱可出现血
尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘。
④实验室检查，肿瘤标志物
SCC
等异常增高。⑤影像学检查
(
超声、
MRI
、
CT)
提示宫颈癌，可有宫旁软组织侵犯、肾盂
积水、腹膜后淋巴 结转移等。

2.
病理诊断
:
阴道镜或直视下的宫颈活检病理 检查是最
终确诊的金标准。有条件的市县级或地区级医院，对于疑难
或少见病理类型，应行免疫 组化检查鉴别或确定肿瘤，或请
上级医院协助确诊。

(
五
)
鉴别诊断

1.
宫颈良性病变
:< br>如宫颈重度糜烂、宫颈结核、宫颈息
肉伴微腺性增生、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他< br>宫颈炎性溃疡等。

2.
转移性宫颈癌
:
较多见的是原发子宫 内膜癌转移至宫
颈。

宫颈活检及免疫组化等可明确诊断或辅助鉴别。

三、宫颈癌的分类和分期

(
一
)
宫颈癌的组织学分类
(
表
1)
表
1
宫颈肿瘤组织学分类及编码
(WHO
，
2014)
上皮肿瘤

鳞癌和前驱病变





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鳞状上皮内病变














低级别鳞状上皮内病变

高级别鳞状上皮内病变

8077/0
8077/2
8070/3
8071/3
8072/3
8052/3
8083/3
8051/3
8051/3
8120/3
8082/3



8052/0


8140/2
8140/3
8140/3
8480/3
8482/3
鳞状细胞癌，非特殊型
(NOS)








角化型癌

非角化型癌

乳头状鳞癌

基底样癌

湿疣性癌

疣状癌

鳞状
-
移行细胞癌

淋巴上皮瘤样癌

良性鳞状上皮病变





鳞状化生

尖锐湿疣

鳞状上皮乳头状瘤

移行细胞化生

腺癌和前驱病变






原位腺癌

腺癌




子宫颈腺癌，普通型

黏液性癌，非特殊型
(NOS)

胃型

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肠型


印戒细胞型

绒毛管状腺癌

子宫内膜样癌

透明细胞癌

浆液性癌

中肾管癌

混合性腺癌
-
神经内分泌癌

8144/3
8490/3
8263/3
8380/3
8310/3
8441/3
9110/3
8574/3














良性腺上皮肿瘤和瘤样病变














子宫颈息肉

苗勒上皮乳头状瘤

纳氏囊肿

隧道样腺丛

微腺体增生

小叶状子宫颈腺体增生

弥漫性层状子宫颈管腺体增生

中肾管残余和增生

阿斯反应
(Arias-Stell reaction)
子宫颈管内膜异位

子宫内膜异位

输卵管子宫内膜样化生

异位前列腺组织

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