嗓子痛吃什么药妊娠合并宫颈癌治疗现状及进展

2021年2月6日发(作者：骨血管瘤)

妊娠合并宫颈癌治疗现状及进展


宫颈癌是妊娠合并妇科肿瘤中 最常见的，其发病率为
0.1/
万～
12/
万。据文
献报道，妊娠合 并宫颈癌的患者多数为早期，其中
70%
为国际妇产科联盟
（
Interna tional Federation of Gynecology and Obstetrics
，
FIGO
，
2018
）
临床分期的Ⅰ期宫颈癌。
针对妊娠 合并宫颈癌，
目前国际上并没有统一的治疗标
准。基于
2014
年欧洲妇科肿 瘤协会（
European Society of Gynecological
Onco logy
，
ESGO
）
和国际妇科肿瘤学会
（
Intern ational Gynecologic Cancer
Society
，
IGC S
）第二次国际会议共识，
2013
年欧洲肿瘤内科学会（
European
Society for Medical Oncology
，
ESMO
） 临床实践指南，
2018
年我国妊娠合
并子宫颈癌管理的专家共识和
2019
年美国国立综合癌症网络（
NCCN
）宫颈癌
指南，本文就目前国内外诊治的 现状进行阐述。

1
诊断

妊娠期宫颈癌的筛查与非妊娠期患者相 似，仍然遵循“三阶梯”的原则。对于细胞
学发现的低级别病变可推迟至产后再行进一步检查；而高级别 病变（
HSIL
），
非典型腺细胞（
AGC
）、
原位腺癌（
AIS
）或妇科检查时肉眼可见宫颈外观异常，
需进一步行阴道镜活检以排除浸润性肿 瘤，
行阴道镜宫颈活检时禁止行颈管内搔


刮，以避免流产。一旦排除浸润 性癌，宫颈癌前病变可推迟至产后再行治疗，因
为其进展为浸润癌的可能性非常小（
0
～
0.4%
）。

妊娠期行宫颈锥切术的唯一指征是高度可疑浸润癌，
其目的不是对宫颈病变进行
治疗，
而是通过手术切除获取足够的标本行病理学检查以明确诊断 。
由于妊娠期
宫颈锥切术可导致母体严重出血、
流产、
胎膜早破、
绒 毛膜羊膜炎等严重并发症，
故多数学者推荐妊娠期宫颈锥切术最好选择在
14
～
20
周为宜，孕
24
周后，锥
切术应延迟至胎儿成熟、结束分娩后再进行。

2
影像学检查

MRI
可以较为准确地评估肿瘤大小、 宫旁间质有无浸润以及盆腔及腹主动脉淋
巴结转移情况。多数研究认为，孕期
MRI
检 查是比较安全的，
Ray
等对
1720
例在早孕期接受
MRI
的出生儿进行了为期
4
年的随访，
发现早孕期
MRI
检查并
不增加胎儿异常的风险。美国放射学会明确提出，目前并未发现
MRI
暴露会对
发育 中的胎儿产生有害的影响。因此妊娠期一旦确诊为宫颈癌，需尽早行
MRI
评估。
< br>NCCN
指南推荐对局部晚期及以上宫颈癌患者行
PET
检查，
评估有 无远处转移。
但
PET
因需要采用放射性核素进行标记，同位素存在放射性，因此既往 认为不
应在妊娠期使用。
近年，
Zanotti- Fregonara
等报道了
6
例妊娠合并恶性肿瘤患


者应用
PET
检查，提出妊娠并非
PET
检查的禁忌证，
PET/M RI
可作为妊娠期宫
颈癌评估的手段；但该研究例数较少，其安全性尚需要进一步验证。

3
治疗

妊娠合并宫颈癌的治疗需要综合以下几个方面考虑：（
1
）肿瘤大小，淋巴结转
移情况及肿瘤期别。（
2
）妊娠孕周：早孕期（≤
13
周），中孕期（
14
～
27+6
周）和晚孕期（≥28
周）；不同的孕周，其胎儿生长发育、母体解剖生理不同，
对于妊娠合并宫颈癌患者的 治疗亦有区别。
当决定保留胎儿时，
不应忽视对胎儿
生长发育情况的评估与监测。（< br>3
）病理类型：常见的病理类型如鳞癌、腺癌、
腺鳞癌预后大致相同，
一般较好 ，
诊治策略基本相同；
而如小细胞内分泌腺癌等
少见类型，
由于其预后差，< br>一旦诊断，
应建议立即终止妊娠，
接受标准化的治疗。
（
4
） 患者及家属对于是否保留胎儿、继续妊娠的意愿。以下将对不同情况下的
妊娠合并宫颈癌治疗方法分别进 行阐述。

3.1
无保留胎儿意愿

对于无保留胎儿意愿的患者， 其治疗方式同非妊娠宫颈癌
患者。尤其对于晚期肿瘤患者，也更提倡结束妊娠，尽早行标准化治疗。在孕 早
期可以保留胎儿在宫内情况下行广泛性全子宫切除，
或者先行剖宫取胎，
使子宫体积缩小后再行根治性子宫切除手术。
早孕期盆腔放疗可引起自发性流产，
中孕
期 行盆腔外照射，
1
个月后可导致胎儿宫内死亡。剖宫取胎与放疗的时机先后需
要个体化 分析，各有利弊。若在放疗之前先行剖宫取胎，无需放射野的再定位，


出血、弥散性血管内凝血等产科并发症更少，
患者的心理压力也较轻；
但可能造
成术后粘 连，增加了放疗的毒性，合并有伤口感染时可导致后续治疗的延误。

3.2
有保留胎儿意愿

由于缺乏大样本的队列研究或随机对照研究，目前对于妊
娠 期宫颈癌的治疗仍在探索中，
需要充分告知孕妇及家属相关风险，
尤其是大病
灶的患者 。不同的指南推荐的管理办法亦有差别。

3.2.1
2014
年
ESGO
和
IGCS
指南推荐

3.2.1.1
妊娠第
22
～
25
周以前诊断的宫颈癌

（
1
）
Ⅰ
A1
期：
锥切并达到阴性切
缘对于Ⅰ
A1
期妊娠合并宫颈癌患者，已经是足够的治疗方法；分娩后根据其有
无保留生育功能再行随访或筋 膜外全子宫切除术。（
2
）Ⅰ
A2
，Ⅰ
B1
期：建议
先行盆腔淋巴结切除，若淋巴结阴性，行大锥切或者单纯宫颈切除。
ESGO
不推
荐 行广泛宫颈切除术，
因为统计发现这一手术难度高，
出血量多，
还有较高的流
产率（
32%
，
6/19
），而结合这一期别的非妊娠宫颈癌患者的宫旁浸润 可能性
较小（＜
1%
），因此对于这个期别的患者可选择行大锥切或者单纯宫颈切除。
但是，
也有术者采取保留子宫及胎儿的广泛宫颈切除术，
术中分别缝合关闭子宫
下段和阴道残端，
可有效减少术后流产的发生。
而对于淋巴结阳性患者，
由于其预后较差，建议即刻终止妊娠，尽早接受宫颈癌标准化治疗。
（
3
）Ⅰ
B 2
期，同
样先行盆腔淋巴结切除，若淋巴结阴性，可行新辅助化疗（
neoadjuv ant
chemotherapy
，
NACT
）至胎儿成熟，或影像学检查 提示淋巴结阴性者直接行
新辅助化疗。
（
4
）Ⅰ
B3
期及以 上，
NACT
是继续妊娠的唯一方式，此时，行盆
腔淋巴结切除分期的治疗意义不明，
但评估淋巴结有无转移可帮助决策，
可行盆