癫痫遗传吗7：宫颈癌诊疗规范(2018年版)

2021年2月6日发(作者：成人尿失禁)
7
：宫颈癌诊疗规范（
2018
年版）


宫颈癌诊疗规范（
xx
年版）


一
.
概述

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国
女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统
计，每年约有
50
万左 右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例
的
5%
，其中的
80%
以 上的病例发生在发展中国家。我国每年约有
新发病例
13
万，占世界宫颈癌新发病例总 数的
28%
。患病的高峰
年龄为
40~60
岁，近年来大量研究表明 ，宫颈癌的发病年龄呈年
轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区
高于平 原，发展中国家高于发达国家。因此，分有必要在全国范
围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈 癌的发生可通过
对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，
宫颈癌的发生率 在密切筛查的人群中减少了
70%~90%
。

本指南适用于宫颈鳞癌
.
腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的
90%
以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌.
透明细胞癌
.
肉瘤等发病
率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南 不适合用于这些少
见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指
南（如
NCCN
指南
.FIGO
指南等），并结合我国以往指南进行修
订。在临床 实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加
注重个体化治疗，需结合医院的设备
.技术条件以及患者的病情进
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行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用
本规范， 本规范未涵盖的，建议参加临床试验。

二
.
诊断

（一）病因学

持续的高危型人乳头瘤病毒（
HPV
）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型
HPV
包括
16.18.31.3 3.45.52.58
等。
HPV
主要通过性生活传播。目前人乳
头瘤病毒疫 苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接
种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。

与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始
性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣； ②月经及分娩因素：
经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病
导致的炎症 对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的
免疫力，影响对
HPV
感染的清除 ，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险
增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药
8
年以 上宫颈癌
特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：
HIV
感染导致免
疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生
率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型 （
HSV-
Ⅱ）与宫颈癌病
因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差
.
卫生习惯不良
.
营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。

（二）临床表现

1.
症状

癌前病变及宫颈癌早期可以没 有任何症状。常见的症
状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带
.
白带增多，不规则 阴
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道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血
.
腰痛
.
下肢疼痛< br>.
下肢水肿
.
贫血
.
发热
.
少尿或消耗恶液 质等临床表现。

2.
体征

⑴视诊：应在充足照明条件下进行，直 接观察外阴和
通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范
围，宫颈肿瘤的位置
.
范围
.
形状
.
体积及与周围组织的关系，也应
注 意阴道有无累及。

⑵触诊：肿瘤的质地
.
浸润范围及其与周围的关系等必须 通过
触诊来确定。有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三
合诊检查可了解阴道旁.
宫颈旁及子宫旁有无浸润，子宫位置及活
动度如何，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带.
子宫直肠陷凹
.
直肠
本身及周围情况等。

（三）辅助检查

1.
宫颈
/
阴道细胞学涂片检查及
HPV
检测
< br>是现阶段发现早期
宫颈癌及癌前病变
[
宫颈上皮内瘤变（
CIN
）
]
的初筛手段，特别是
对临床体征不明显的早期病变的诊断。取材应在宫颈上皮的 移行
带处，即新旧鳞
-
柱上皮交界间的区域。目前主要采用宫颈液基细
胞学检 查法（
TCT
）。
HPV
检测可以作为
TCT
的有效补充， 二者联
合有利于提高筛查效率。对于
HPV16
及
18
型阳性的患者 建议直接
转诊阴道镜，进行组织学活检。

2.
组织学检查
CIN
和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证
实。如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验
.
涂抹
3%
或
5%
醋酸
溶液后肉眼观察或在阴道镜下提示活 检部位。宫颈活检应注意在
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靠近宫颈鳞柱交界的区域（
SCJ
）和（或）未成熟化生的鳞状 上皮
区取活检，可减少失误，因为这常常是病变最好发的区域。溃疡
的活检则必须包括毗邻溃疡 周边的异常上皮，因为溃疡中心往往
是坏死组织。取活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度，所谓多点活检通常需要
2~4
个活检标本。一般宫颈活检仅需
2~3mm
深，约绿豆大小，当怀疑浸润癌时，活检应更深些。对于多次咬
取活检仍不能确诊者，需进一步采取较深 部组织时，可用切取
法。同时应注意对患者进行宫颈管搔刮术。当宫颈表面活检阴性
.
阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈癌时，或发现癌但
不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需 要确诊者，可行宫颈锥
形切除送病理检查。

3.
阴道镜检查
适用于宫颈细胞学异常者，主要观察宫颈阴道
病变上皮血管及组织变化。对肉眼病灶不明显的病例， 宫颈细胞
学高度病变或宫颈细胞学度度病变伴
HPV16.18
型感染可通过阴道镜协助发现宫颈鳞
-
柱交界部位有无异型上皮变化，并根据检查结
果进行定位活检 行组织学检查，以提高宫颈活检的准确率。在不
具备阴道镜的基层医疗单位，也可以应用
3%< br>或
5%
醋酸溶液或碘溶
液涂抹宫颈后肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活 检，送
病理检查。阴道镜活检的同时针对不满意阴道镜或绝经后妇女以
及曾经锥切治疗的应予以 宫颈管搔刮术，分重要性。满意的阴道
镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确< br>第
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治疗至关重要，如基层医院不具备相应条件应转诊到有条件的医
院。

4.
膀胱镜
.
直肠镜检查

临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患 者，
应对其进行相应腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。

5.
影像学检查

由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检
查及 细胞病理学检查即可被确诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的
价值主要是对肿瘤转移
.
侵 犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局
部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决< br>策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括。

⑴腹盆腔超声：包括经腹部及经 阴道（或直肠）超声两种方
法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后
区淋 巴结转移情况，有无肾盂积水以及腹盆腔其他脏器的转移情
况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正 确率。经腹及腔内
超声均不易确定宫旁侵犯情况，超声造影配合腔内超声对于病变
是否侵犯宫旁 及周围组织有指导作用，治疗过程中超声可以引导
腔内放疗。常规超声还可用于治疗后定期随访，为一种 便捷的检
查方法。

⑵盆腔
MRI
：无辐射，多序列
.多参数成像，具有优异的软组
织分辨力，是宫颈癌最佳影像学检查方法，作用包括：①有助于
病变的检出和大小
.
位置的判断，尤其对活检为
HSIL/CIN3
患者可
用于除外内生性病变；②明确病变侵犯范围，为治疗前分期提供
重要依据，可显示病变侵犯宫颈 间质的深度，判断病变局限于宫
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颈
.
侵犯宫旁或是否侵犯盆壁，能够显示阴道内病变的范围，但 有
时对病变突入阴道腔内贴邻阴道壁与直接侵犯阴道壁难以鉴别；
能够提示膀胱
.直肠壁的侵犯，但需结合镜检。③检出盆腔
.
腹膜
后区及腹股沟区的淋巴结转移。 ④对于非手术治疗的患者，可用
于放疗靶区勾画
.
治疗中疗效监测
.
治疗末疗效评估及治疗后随
诊。

⑶腹盆腔
CT
：
CT软组织分辨力低，平扫病变与正常子宫颈密
度相近，尤其对早期宫颈癌观察效果差；增强
C T
扫描对比度优于
平扫，但仍有近
1/2
的病变呈等密度而难以明确范围。< br>CT
的优势
主要在于显示中晚期病变方面，评价宫颈病变与周围结构（如膀
胱< br>.
直肠等）的关系，淋巴结转移情况，以及大范围扫描腹盆腔其
他器官是否存在转移。对 于有磁共振禁忌证的患者可选择
CT
检
查。

⑷胸部射线摄影及胸部
CT
检查：主要目的是为了排除肺转
移，胸片应包括正
.
侧位，必要 时进行胸部
CT
检查。

⑸颈部
CT
检查：必要时进行颈部
CT
检查，以排除颈部淋巴
结转移。

⑹核医学影像检查：不推荐使用
PET- CT
评价宫颈癌的局部浸
润情况，但对于下列情况，推荐有条件者使用
PET- CT
：① FIGO
分期为ⅠB1
期及以上的初诊患者治疗前分期（包括ⅠB1期有保留
生育功能需求的患者）；②因其他原因行单纯子宫切除术意外发
现宫颈癌拟全身评 估者；③拟行放射治疗需影像辅助勾画靶区；
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④ FIGO 分期为ⅠB2
期及以上或其 他存在高危因素的患者治疗结
束
3
～
6
个月后随访监测；⑤随访过程 中可疑出现复发转移的患
者，包括出现临床症状或相关肿瘤标志物升高。核素骨扫描仅用
于怀疑 有骨转移的患者。

（
7
）肿瘤标志物检查

肿瘤标志物异 常升高可以协助诊断
.
疗
效评价
.
病情监测和治疗后的随访监测，尤 其在随访监测中具有重
要作用。
SCC
是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清
SCC
水平超过

1.5ng/ml
被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为 常见，所
以
SCC
是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。宫
颈 腺癌可以有
125
或
CA19-9
的升高。

（四）宫颈癌的诊断标准

1.
临床诊断：宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解 病史
.
临床表
现
.
必要而细致的检查和周密分析。主要依据以下症状
.
体征
.
实验
室和影像学检查：①早期可无症状和体征，也可出现阴 道接触性
出血或分泌物增多
.
异味等。②晚期可出现阴道大量出血，可导致
贫 血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病
质情况。③肿瘤侵犯膀胱可出现血尿，侵犯 直肠可出现血便，肿
瘤侵透膀胱
.
直肠可出现瘘。④实验室检查，肿瘤标志物
SCC
等异
常增高。⑤影像学检查（超声
.
）提示宫颈癌，可有宫旁软
组织侵犯
.
肾盂积水
.
腹膜后淋巴结转移等。

2.病理诊断：阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确
诊的金标准。有条件的市县级或地区级医院 ，对于疑难或少见病
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理类型，应行免疫组化检查鉴别或确定肿瘤，或请上级医院协助
确诊。

（五）鉴别诊断

1.
宫颈良性病变：如宫颈重度糜烂
.
宫 颈结核
.
宫颈息肉伴微
腺性增生
.
宫颈黏膜下肌瘤
.
宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡
等。

2.
转移性宫颈癌：较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。

宫颈活检及免疫组化等可明确诊断或辅助鉴别。

三
.
宫颈癌的分类和分期

（一）宫颈癌的组织学分类（表
1
）

表
1
宫颈肿瘤组织学分
类及编码（
WHO
，
xx
）

上皮肿瘤

鳞癌和前驱病变

鳞状上皮内病
变

低级别鳞状上皮内病变
8077/0
高级别鳞状上皮内病变
8077/2
鳞状细胞癌，非特殊型（
NOS
）
8070/3
角化型癌
8071/3
非角化型
癌
8072/3
乳头状鳞癌
8052/3
基底样癌
8083/3
湿疣性癌
8051/3
疣状癌
8051/3
鳞状
-
移行细胞癌
8120/3
淋巴上皮瘤样癌
8082/3
良性鳞状上皮病变

鳞状化生

尖锐湿疣

鳞状上皮乳头状瘤
8052/0
移行细胞化生

腺癌和前驱病变

原位腺癌
8140/2
腺癌
8140/3
子
宫颈腺癌，普通型
8140/3
黏液性癌，非特殊型（
NOS
）
8480/3
胃
型
8482/3
肠型
8144/3
印戒细胞型
8490/3
绒毛管状腺癌
8263/3
子宫内膜样癌
8380/3
透明细胞癌
8310/3
浆液性癌
8441/3
中肾
管癌
9110/3
混合性腺癌
-
神经内分泌癌
8574/3
良性腺上皮肿瘤
和瘤样病变

子宫颈息肉

苗勒上皮乳头状瘤

纳氏囊肿

隧道样腺
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丛

微腺体增生

小叶状子宫颈腺体增生

弥漫性层状子宫颈管腺体
增生

中肾管残余和增生

阿斯反应（
Arias-Stell reaction
）

子
宫颈管内膜异位

子宫内膜异位

输卵管子宫内膜样化生

异位前列
腺组织

其他上皮肿瘤

腺鳞癌
8560/3
毛玻璃细胞癌
8015/3
腺样
基底细胞癌
8098/3
腺样囊性癌
8200/3
未分化癌
8020/3
神经内
分泌肿瘤

低级别神经内分泌肿瘤

类癌
8240/3
非典型类癌
8249/3
高级别神经内分泌癌

小细胞神经内分泌癌（小细胞癌）
8041/3
大细胞神经内分泌癌
8013/3
间叶肿瘤和瘤样病变

良性

平滑肌瘤
8890/0
横纹肌瘤
8905/0
其他

恶性

平滑肌肉瘤
8890/3
横纹肌肉瘤
8910/3
腺泡状软组织肉瘤
9581/3
血管肉瘤
9120/3
恶性外周神经鞘瘤
9540/3
其他肉瘤

脂肪肉瘤
8850/3
未分化宫
颈肉瘤
8805/3
尤因肉瘤（
Ewing sara
）
9364/3
瘤样病变

手术后
梭形细胞结节

淋巴瘤样病变

混合性上皮
-
间叶肿瘤

腺肌瘤
8932/0
腺肉瘤
8933/3
癌肉瘤
8980/3
黑色素肿瘤

蓝痣
8780/0
恶性黑色素瘤
8720/3
生殖细胞肿瘤

卵黄囊瘤

淋巴和髓系肿瘤

淋巴瘤

髓系肿瘤

继发性肿瘤

（二）宫颈癌的分期

目前采用的是国际妇产科联盟（
FIGO
）< br>xx
年会议修改的宫颈癌临床分期标准。妇科检查是确定临床分期
最重要的手段。临床分 期需要
2
名副高以上职称妇科医师决定，
分期一旦确定，治疗后不能改变。

宫颈癌的国际妇产科联盟（
FIGO
xx
）分期如下。

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