徐燕康复科门诊病历模板

2021年2月6日发(作者：晚育)
康复科门诊病历

1.
颈椎病

主诉：颈项部疼痛
1
周

现病史：自诉
1
周前无明 显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻
痛、
踩棉感。
长时间 低头及劳累后症状加重，
休息后稍有缓解。
纳可，
眠安，
二便可，
舌 黯，
苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：
一般情况正常。
颈椎生理曲度变直，
颈部肌肉僵硬，
颈椎活动受限，
棘间压痛
（）
，
双侧棘旁肌肉压痛（）
，叩击痛（）
，双侧椎间孔挤压试验（ ）
，臂丛神经牵拉试验左（）
、右
（）
，双上肢肌力正常，生理放射正常，未 引出病理反射。

诊断：型颈椎病

建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。


2.
腰椎间盘突出症

主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛
1
年

现病史：自诉于
1
年前无明显诱因出现腰部疼痛，
伴右下肢放射疼痛，
至小腿前外侧，
无头晕、
头痛，
踩棉感。久站、
弯腰及劳累后症状加重，
休息后稍有缓解。< br>纳可，
眠安，二便可，
舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况 正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，
L4-L5
棘间压痛
（）
，
L4
/
5
棘旁两侧压痛（）
，并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）
、右（）
，
加强试验左（）
、右（）
，足 拇背伸试验左（）
、右（）
。双下肢肌力正常，生理放射正常，未
引出病理反射。
诊断：
L4
/
5
腰椎间盘突出症

建议：避免剧烈运动

，注意卧床休息。适当功能锻炼。


3.
双膝退行性骨性关节炎

主诉：双膝部疼痛
1
年

现病史：自诉于
1
年前无 明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及
下楼梯时症状加重，
休息后稍 有缓解，
与天气变化无关。
纳可，
眠安，
二便可，
舌黯，
苔 白，
脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动
均有 不利，膝关节研磨试验左（）
、右（）
，浮髌试验左（）
、右（）
，抽屉试验 左（）
、右（）
。

诊断：双膝退行性骨性关节炎

建议：避免剧烈运动

，注意休息。


4.
肩周炎

主诉：右肩部疼痛，活动受限
1
月

现病史：自诉于
1
月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限， 动则
加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，
脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发