303医院神经内科病历模板

2021年2月6日发(作者：膀胱炎怎么治疗)
神经内科病历模板

神经内科病历模板

神经内科病历

1
．现病史

（
1
）首发症状出现的时间、起病缓急、症状 加重或减轻
的因素、治疗情况和病程的长短等。

（
2
）头痛：可能 的原因、部位、性质、时间、规律、程度、
伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（
3
）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原
因，对各种治疗的结果。
（
4
）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（
5
）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、
发作持续时间、发作后症状、发作的规律 、过去治疗情况，
间歇期有无其他症状。

（
6
）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（
7
）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2
．过去史


有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、
外伤、 中毒、寄生虫病、
心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3
．个人史


嗜好、
饮食习惯、
工作能力、社会环境、
性功能及月经情况，
儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4
．
家族史
:
要突出遗传史，
对各种遗传性疾病均应详 细记录。

5
．体格检查


应注意有无动脉异常搏动（颞 动脉、颈动脉、桡动脉、足背
动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.
神经系统专科检查

（
1
）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智
力。

（
2
）颅神经检查。

（
3
）运动：步态、肌力（
0
～
5
级）、肌营养状态、肌张力、
共济运动
[
指 鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯
格（
Romberg
）征
]、不自主运动。

（
4
）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉 ）、
复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（
5
）反射 ：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨
骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅 反
射
（角膜反射、
腹壁反射、
提睾反射、
足蹠反射、
肛门反 射）
，
病理反射
[
霍夫曼（
Hoffmann
）征、奥本汉 姆（
Oppenheim
）
征、巴彬斯基（
Babinski
）征、 戈登（
Gordon
）征、卡达克
（
Chaddock
）征
]
。

（
6
）括约肌功能。

（
7
）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分
泌、皮肤划痕反应等。

（< br>8
）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（
Kernig
）征、布鲁
辛斯基 （
Brudzinski
）征。

神经系统检查

1
．精神状态

意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力。计算
力好，理解判断好，自知力存在。

2
．颅神经

（
1
）嗅神经

嗅觉正觉。

（
2
）视神经

神力

近视力

左
0
．
7
右
0
．
8
远视力（因卧床未查）

视野

指测无缺损。

眼底

视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝 状，动
脉：静脉
=1
：
3
，反光增强，有静脉交叉压迹。

瞬目反射

存在

（
3
）
动眼神经、
滑车神经、
展神经

睑 裂对称，
无上睑下垂，
眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径
2< br>．
5mm
，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

（
4
）三叉神经

右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触
觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无