尿毒症透析颈椎病(问卷)

2021年2月6日发(作者：郑州癫痫病医院)











源
动
力
医
学
运
动
康
复
中
心

日




期：

















患者姓名：

















性




别：□

男性


□

女性

出生日期：


















（年
/
月
/
日）

就诊年龄：


















主诊医师：


















请完整地填写以下表格！

我们知道填写以下表格可能会很困难，但请仔细填写
完毕。您的准确答案将会让我们更加了解你 和你所面对的
问题。从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。

请仔细遵循每一个部分中的说明，清晰地记录在方框
里并填写在空格内。

感谢您帮助我们更好的了解你！



疼


痛


图


表

请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。








































疼痛

^ ^ ^ ^ ^
^ ^ ^ ^ ^
^ ^ ^ ^ ^

麻木

O O O O
O O O O

O O O O

针刺感

= = = = =
= = = = =
= = = = =

灼热感

X X X X
X X X X
X X X X

刺痛

/ / / / /
/ / / / /
/ / / / /
左

右

左

右

前面

后面









































1/7






患者签名











日期



















源
动
力
医
学
运
动
康
复
中
心

主


诉


因


素


你这次来院的目的及

希望解决的问题？

































































































































疼痛症状是怎样开始的
?
持续多久？
（请根据你的颈或
/
和腰疼痛情况回答以下每个问题）

□

我不知道症状怎样开始的

□

疼痛有时出现
,
然后又消失

□

已经痛很久了，
（

）年

□

工作中受到损伤
?
日期
( )
□

是

□

否

请解释损伤是怎样发生的


你是否经常因为颈
/
腰痛而饱受困扰
?
□

是

□

否

你是否因此不能工作
?
□

是

□

否

□

不清楚

疼痛有多严重
?
请在横线中画
X
表示疼痛的严重程度
:
腰痛

不痛

































































非常严重

腿痛

不痛

































































非常严重

胸背部疼痛

不痛

































































非常严重

颈部疼痛


不痛

































































非常严重

上肢疼痛


不痛

































































非常严重

你有以下情况吗？

夜间疼痛加重？

□是




□否

睡觉时痛醒过吗？






□是




□否

咳嗽对疼痛有影响吗？

□是




□否

长时间行走出现腿乏力或腿疼吗？

□是




□否

如果是，你能够走多远？

□少于
500
米




□
500-1000
米



□大于
1000
米

休息时腿软或腿疼能够缓解吗？

□是




□否

弯腰时腰腿疼能够缓解吗？

□是




□否

排尿情况

□

正常

□

排尿不尽或很费力

□

尿失禁

排便情况

□

正常

□

便秘

□大便失禁

下列因素对疼痛的影响：


坐位










□缓解










□加重










□无变化

站立










□缓解










□加重










□无变化

行走










□缓解










□加重










□无变化

平卧










□缓解










□加重










□无变化

从椅子中站起


□缓解










□加重










□无变化

体育活动






□缓解










□加重










□无变化

热












□缓解










□加重










□无变化










□不知道

冷












□缓解










□加重










□无变化










□不知道

按摩










□缓解










□加重










□无变化










□不知道









































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患者签名











日期



















源
动
力
医
学
运
动
康
复
中
心

以前曾经接受过的治疗



您是否接受过颈部或腰部手术？


□是

□否


如果是，请回答以下问题：

1
）手术类别




























手术日期




























手术医院、医生






















术后疼痛





□加重




□减轻

2
）手术类别




























手术日期




























手术医院、医生






















术后疼痛





□加重




□减轻

3
）手术类别




























手术日期




























手术医院、医生






















术后疼痛





□加重




□减轻

我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接
受治疗。

如果是，此治疗使您的疼痛减轻或加重？

推拿按摩








□减轻





□加重

理疗












□减轻





□加重

注射药物








□减轻





□加重

心理咨询








□减轻





□加重

其他：










□减轻





□加重

针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查，请在以
下方框打“√”
。

















＜
6
月





＜
12
月

X
片














□









□

MRI
扫描









□






□

CT
扫描











□









□

脊髓造影










□









□

椎间盘造影








□









□

肌电图












□









□


病史回顾


□心力衰竭

□心脏杂音

□心绞痛

□高血压

□脑中风

□静脉曲张

□胃溃疡

□十二指肠溃疡

□贫血


□结肠病

□糖尿病

□肝炎

□肝硬化

□肾结石

□肾感染

□退变性关节炎

□风湿性关节炎

□出血倾向


□痛风

□焦虑

□抑郁

□肺气肿

□结核

□慢性支气管炎

□频发肺炎

□哮喘

□性功能障碍


□前列腺增生

□月经问题

□癌：类型









□前列腺增生

□骨质疏松症

您已使用：

□免疫抑制剂

□皮质激素

□其他














列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它重要手术。

手术名称



















年

月

日

1.










































2.










































3.










































您是否对所使用过的药物过敏？

□是

□否



如果是，列出药物名称：










































































































您是否曾经服用包括草药、非处方药、处方药治疗？

□是


□否



如果是，列出药物名称：

药物名称













服药原因













服药频率













处方医生姓名





















































































































































































































































































































































































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患者签名











日期