肾毒-
上海交通大学医学院附属仁济医院
护理个案
姓
名：
陈沁悦
轮训科室：
泌尿外科
轮训时间：
2016.5.23-2016.7.31
个案名称：
肾结石
带教老师：
陶慧
/
徐佳鸿
入
院
评
估
表
姓名
吴牧花
科别
泌尿外科
病室
东
6f
床号
9
床
住院号
3000064729
基
性别
女
年龄
64
岁
民族
汉
本
婚姻状况
已婚
文化程度
初中
资
入院日期
2016
年
6
月
27
日
9
时
10
分
料
入院方式
(1)
□
急诊
√
门诊
□
转诊
(2)
√
步行
□
轮椅
□
平车
陪同者
□
父母
√
配偶
□
子女
□
其他
生命体征
T 36.5
℃
P 82
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 125/ 65 mmHg
体重
48.5 kg
身高
158 cm
过敏史
√
无
□
有
食物
药物
其他
卫生处理
√
已做
□
未做
入院介绍
√
已做
□
未做
通知医生日期
√
已做
□
未做
健
康
管
理
认
知
感
觉
资料收集日
2016.6.27
时间
9
时
10
分
来源
√
病人
□
家属
□
其他
_______
入院诊断：
肾结石
入院经过（主诉
+
现病史）：
主诉：
反复发热伴左侧腰痛
2
月
现病史：患者两月前出现反 复发热伴左腰部疼痛，无发热，伴恶心呕吐，无尿频尿急
尿痛。今为求进一步诊治，门诊拟
“< br>肾结石
”
收入院。
既往史：一般情况：良好
疾病史：有
传染史：无
预防接种史：按规定
手术外伤史：无
输血史：否认
食物或药物过敏史：无
个人史：出生于原籍，生长于原籍，从事工作。否认疫水接触，否认疫区久居史。否
认冶游史。无吸烟史 ，无饮酒史。
婚育史：已婚（结婚年龄：
24
岁，配偶健康状况：健康）已 育，
1-0-0-1
月经史：已绝经
家族史：否认家族遗传病史（注意患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
意识
√
清
□
淡漠
□
嗜睡
□
烦躁
□
半昏迷
□
昏迷
□
其他
面部表情
√
平静
□
忧郁
□
愁苦
□
不能评估
□
其他
语言沟通
√
正常
□
言语困难
□
失语
□
不能评估
□
其他
√
普通话
□
方言
感觉
视觉
√
正常
□
近视
□
远视
□
弱视
□
其他
听觉
√
正常
□
弱听
□
失聪
□
其他
定位
√
正常
□
眩晕
舒适度
√
无不适
□
稍不适
□
疼痛
部位
性质
程度
思维
√
正常
□
混乱
□
注意力分散
□
记忆力下降
□
不能评估
□
其他
心理反应
□
一般
√
开朗
□
忧郁
□
焦虑
□
恐惧
□
思念
□
正常
对疾病的认识
√
认识
□
理解
□
不能正视
□
隐瞒
家属对疾病的认识
√
认识
□
一知半解
□
不知道
□
不能评估
家
家庭情况
□
一般
√
美满
□
欠佳
庭
夫妻关系
√
和睦
□
欠佳
□
分居
□
离异
□
丧偶
□
其他
子
女
□
无
√
有
关系
√
和睦
□
欠佳
活
心血管
心率
82
次
/
分
心律
√
齐
□
不齐
EKG
□
未做
□
正常
□
异常
动
心脏不适
√
无
□
心慌
□
胸闷
□
其他
运
末梢循环
√
正常
□
肢端发绀
□
肢端无搏动
动
呼吸道
呼吸频率
20
次
/
分
呼吸形态
√
正常
□
不规则
□
气促
□
缓慢
□
困难
呼吸道不适
√
无
□
咳嗽
□
咳痰
□
咳血
颜色
性状
自行咳痰
√
能
□
不能
辅助呼吸
√
无
□
有
吸氧
升
/
分
□
气管插管
□
气管切开
□
其他
活动障碍
√
无
□
全瘫
□
截瘫
□
偏瘫
部位
其他
自理能力
（
1
—
3
级）
完全依赖
协助
自理
进食
□
□
√
个人卫生
□
□
√
行走
□
□
√
入厕
□
□
√
上下床
□
□
√
营
饮食
√
普食
□
流质
□
半流质
□
特殊饮食
□
禁食
养
食欲
√
正常
□
增加
□
减低
□
不思饮食
□
恶心
□
吞咽困难
代
体形
√
正常
□
肥胖
□
瘦小
近期体重
□
增加
□
减低
□
无变化
谢
皮肤粘膜
颜色
√
正常
□
苍白
□
潮红
□
黄染
□
紫绀
□
其他
弹性
√
正常
□
水肿
部位
温度
□
湿冷
□
潮热
完整性
√
完整
□
皮疹
□
出血点
□
脓包
□
破损
□
溃疡
□
褥疮
部位
大小
排
排尿
□
正常
□
异常
□
潴留
√
失禁
□
尿频
□
尿急
□
少尿
□
留置尿管
泄
排便
√
正常
次数
1
次
/
天
□
异常
□
便秘
□
失禁
□
腹泻
□
造瘘
部位
引流
√
无
□
有
类型
引流液性状
量
ml
出血
√
无
□
有
性状
量
ml
出汗
√
正常
□
异常
睡
睡眠时间
7
小时
/
天
√
正常
□
异常
眠
辅助睡眠
√
无
□
有
药物
午睡
□
无
□
有
宗
√
无
□
佛教
□
基督教
□
天主教
□
回教
□
其他
教
其他
费用支付
□
公费
□
自费
√
医保
□
其他
护理病史
姓名
：吴牡花
性别
：
女
年龄
：
64
岁
住院号
：
3000064729
诊断
：肾结石
主诉
：患者因
“
反复发热伴左侧腰痛
2
月
”
入院。
现病史
：患者两月前出现反复发热伴左腰部疼痛，无发热，伴恶心
呕吐，无 尿频尿急尿痛。今为求进一步诊治，门诊拟
“
肾结石
”
收入
院。
既往史
：无
过敏史
：无
个人史
：无吸烟史、嗜酒史
体检：
T 36.5
℃
P 82
次
/
分
R 20
次
/
分
BP125 /65mmHg
双侧肋 脊角对称，右肾区叩痛阴性，左肾区叩痛阳性，双肾区未及
肿块，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及 明显压痛、肿块、外
生殖器发育可。
治疗经过
:
患者入 院后予以完善相关检查
,
考虑尿常规提示白细胞＋＋，
予以噻吗灵对症抗感染治疗。< br>
护理病程记录（动态记录）
姓名：
吴牡花
科别：泌尿外科
床号：
9
住院号：
3000064729
日期
时间
护理记录
（
PIO
）
签
名
学生
老师
2016-6-27
10:15
P1
：焦
虑
，
与
患者担心病情有
关
陈
沁
悦
2016-6-27
2016-6-28
16:30
10:30 I1:1
、
认识
到患者的焦
虑
，承
认
患者的感 受，
陈
沁
悦
对
患者表示理解。
2
、了解患者需要，
关
心安慰病人。
3
、根据患 者病情
简单
介
绍
治
疗过
程。
陈
沁
悦
O1
：患者焦
虑减轻
P2
：疼痛，
与
病情有
关
陈
沁
悦
2016-6-28
2016-6-28
16:30
11:00
I2:1
、保持病史
环
境安
静
陈
沁
悦
2
、
评
估疼痛的部位，程度，向 患者解
释
疼痛
的
发
生原因，以消除患者的恐
惧紧张
心理。
3
、
观
察
并记录
生命体征
变化，特
别
注意患者
基
础
疾病的病情
变
化，如高 血
压
4
、用
VAS
量表
评
估患者疼痛的 程度，必要
时
遵
医嘱
用
药
，及
时给
予解< br>痉
止痛。
陈
沁
悦
O2
：患者疼痛
缓
解
P3
：舒适度改
变
，
与
留置
导
尿、
术
后
卧
床有关
陈
沁
悦
I3
：
1
、告知患者
术
后留置
导
尿的必要性
陈
沁
悦
和重要性，告知患者留置
导
尿可能引起
的不适。
2
、妥善固定
导
尿管，保持
导
尿管的通
畅
，做好
导
尿管的
护
理，
嘱
患者多
饮
水，
预
防尿路感染。
3
、保持
会阴
部
清洁
，做好消毒工 作，防
止逆行感染。
4
、
协
助患者翻身或伸展四肢，以不 引起
患者疼痛
为
宜
O3
：患者舒适度改善
陈
沁
悦
2016-6-28
2016-6-28
16:30
14
：
20
P4
：潜在
并发
症：泌尿感染
陈
沁
悦
I4
：
1
、
监测
患者体
温
，
观
察
记录
2
、
嘱
患者多
饮
水，冲洗尿路，
预防感染
3
、每天
进
行
会阴护
理，保持
会阴
部
清洁
干燥
陈
沁
悦
4
、保持
导
尿管通
畅
，妥善固定，防止
导
管逆
行感染
5
、遵
医嘱
用
药
18
：
3
O4
：未
见
感染征象
2016-6-28
0
2016-6-28
14:00
陈
沁
悦
2016-6-28
P5
：潜在
并发
症：血尿 ，
与术
中
损伤输
尿管黏
陈
沁
悦
膜有
关
I5:1
、
观
察尿液
颜
色、量、性
状
，
并记录
，出
陈
沁
悦
现异
常及
时
告知
医
生。
2< br>、可根据尿液的
颜
色适
当
使用止血
药
，
并嘱
咐患者多
饮
水，勿
剧
烈活
动
。
陈
沁
悦
18
：
30
O5:
未出
现
血尿
肾毒-
肾毒-
肾毒-
肾毒-
肾毒-
肾毒-
肾毒-
肾毒-
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