神经节苷脂钠注射液-
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纵隔肿瘤诊治指南
疾病简介:
纵隔肿瘤
(Mediastinal tumor)
是一组起源于纵隔的肿 瘤,包括胸腺瘤
(thymoma)
、胸内甲状腺肿
(Intrathoracic goiter)
、支气管囊肿、皮样囊肿
(Bronchial cyst)
、畸胎瘤
(teratoma)
、淋巴肉瘤
(Lymphatic sarcoma)
、恶性
淋巴瘤
(Malignant
lymphoma)
、
心包囊肿
(Pericardial
cys t)
、
脂肪瘤
(lipoma)
、
神经原性肿瘤
(Neur ogenic
tumors)
、食管囊肿
(Esophageal
cys t)
等,以良性者
居多。
畸胎瘤多见于
30
岁以下,
其余均 多发生在
40
岁以上。
本病除淋巴肉瘤和
恶性淋巴瘤多数预后良好。
纵隔肿瘤的临床表现
1.
常见症状如下:
(1)
呼吸道症状:胸 闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿
瘤侵入骨骼或神经时,
则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致,
咯血较少
见。
(2)
神经系统症状:由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状:如肿瘤侵及膈
神经可引起呃逆及 膈肌运动麻痹
;
如肿瘤侵犯喉返神经,
可引起声音嘶哑
;
如交感神经受累,可产生霍纳氏综合症
;
肋间神经侵蚀时,可产生胸痛或感觉异常。如
压 迫脊神经引起肢体瘫痪。
(3)
感染症状:如囊肿破溃或肿瘤 感染影响到支气管或肺组织时,则出现一
系列感染症状。
(4 )
压迫症状:上腔静脉受压,常见于上纵隔肿瘤,多见于恶性胸腺瘤及淋
巴性恶性肿瘤。食管, 气管受压,可出现气急或下咽梗阻等症状。
(5)
特殊症状: 畸胎瘤破入支气管,患者咳出皮脂物及毛发。支气管囊肿破
裂与支气管相通,
表现有支气管胸膜 瘘症状。
极少数胸内甲状腺肿瘤的病人,
有
甲状腺机能亢进症状。胸腺瘤的病人,有时 伴有重症肌无力症状。
诊断
1
、胸闷、胸痛、咳嗽、气短是最常见的症状。
2< br>、体检可有胸骨隆起,颈部或锁骨上淋巴结肿大,局限姓哮鸣音,或出现
上腔静脉综合征。
1
/
3
、
X
线检查可见纵膈肿块阴影或囊性阴影。
4
、
CT
和核共振检查可见纵膈占位病变。
5
、纵膈肿块穿刺活检,细胞学检查以明确诊断。
化验检查
(1)X
线检查:常规胸部正侧位,
X
线照片及透视检查,可作出初步诊断。进
一步检查方法有:支气管造影,断层造影,血管造 影及纵隔充气造影等。
(2)
内窥镜检查。
(3)
放射性同位素检查。
(4)
经皮穿刺活检。
(5)
试验性放射治疗。
(6)
活体组织检查。
(7)
电子计算机
X
线分层摄影检查
(CT)
。
(8)
剖胸探查或胸骨纵劈切开,切除肿块或活体组织病理检查,确定诊 断,
及时手术治疗。
分类
神经源性肿瘤
纵隔肿瘤
神经源 性肿瘤,
为纵隔瘤中最常见的一种,
据国内外多组报告
病例约占
25
~
50%
,常发生于肋间神经或脊神经根部。因此,绝大多数位于后纵
隔脊柱旁沟内。 在组织学上,根据组织起源通常将神经源性肿瘤分为三类:
①起源于神 经鞘细胞的,有神经鞘瘤、神经纤维瘤,恶性神经鞘瘤
;
②起源
于神经细胞的,如神经 节瘤、神经节母细胞瘤及神经母细胞瘤
;
③起源于副神经
节细胞的,如副神经节细胞瘤 。
大多数神经鞘细胞瘤,
包括神经鞘瘤、
神经纤维瘤 ,
起源于高度分化成熟的
雪旺
(Schwann)
氏细胞,通常为良性肿瘤。 这些肿瘤呈园形,有完整
包膜。术中
所见肿瘤包膜均与周围组织器官外膜附着不牢。 约有
10%
的纵隔神经源性肿瘤,
往往延伸至椎间孔,以致有部分肿瘤生长在椎管内, 这种所谓哑铃状肿
瘤大约
有
2/3
的病例起源于神经鞘。对有神经 症状及椎孔扩大的病例术前应行脊髓造
影。
在典型的良性神经鞘瘤,
手术切除多无困难 ,
但哑铃状神经鞘瘤手术需胸
外
与神经外科医生共同完成。
2
/
在纵隔良性肿瘤中,约有
3 0%
最终发生恶性变。在恶性肿瘤中,主要为神经
纤维肉瘤及神经母细胞瘤。凡有包膜之良性纵 隔肿瘤,术中均能较彻底切除。
一般良性神经源性肿瘤,
临床 多无症状,
只是在查体时偶然发现,
少数病例
自觉有胸痛、胸闷及气短,诊断主要靠< br>X
线检查。
皮样囊肿畸胎瘤
(Dermoid cyst teratoma)
皮样囊肿及畸胎类肿瘤,
按国 内外统计,
在纵隔肿瘤中,
仅次于神经源性肿
瘤,
居第二位、
皮样囊 肿常以外胚层为主,
囊内含有皮脂腺、
毛发及胆固醇结
晶,
畸胎瘤 则来自各胚层,
除皮脂腺、
毛发外,
骨、
软骨及牙齿,
易由
X
线照片显出,
常位于前下纵隔,
主要症状为胸骨后闷胀、
胸痛及气短。此类肿瘤一般均为良
性,
但有
40%
最后发生恶性变。
实质性的畸胎瘤,
常常是恶性的,
呈园形或卵园形,
此与轮廓光滑的皮样囊
肿 完全相反,个别畸胎瘤呈分叶状,阴影密度一般均匀,术前
X
线检查有骨、牙
齿于肿瘤 之内,诊断即可明确。治疗主要是手术摘除。
胸内甲状腺及胸腺瘤
胸内甲状腺瘤的来源有二:
(1 )
胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织,以后
发展成为胸内甲状腺瘤
;(2)
原为颈甲状腺瘤,
以后下坠入胸骨后间隙,
一般多见
于前上纵隔,亦可见于中、后纵隔 。
胸内甲状腺肿瘤的症状是:
(1)
气管受压症状,
如刺激性咳嗽、
呼吸困难等,
此种现象在患者于仰卧位时表现明显
;(2)< br>胸内闷胀感或胸背部疼痛
;(3)
少数病
例显有甲状腺机能亢进症状。
诊断的主要根据是:
①部分患者颈部曾有过肿块出现历史
;②由于肿块存在,
而致气管移位
;
③在透视下可见肿块随吞咽动作上下移动
;(
据统计此类肿瘤有
40%
可变为恶性
)
。
④应用放射 性碘检查伴纵隔扫描有助于确定胸内甲状腺肿瘤的
诊断。
X< br>线照片检查,可见上纵隔有园形或呈分叶状致密阴影,向胸内一侧或双侧
突出。
胸内甲状 腺肿瘤的治疗:
一般多采用手术摘除,
如肿瘤位置靠上且肿块
体
积 不大,行颈部切口摘除,如肿块下降进入胸腔,可行胸部前外侧切口摘除,如
肿块较大且位置较深以后外 侧切口进胸较好或行正中切口显露更佳。
手术时应特
别
注意喉返神经损伤,此点必须引起高度重视。
胸腺瘤是最常见 的前纵隔肿瘤、
少数病例是位于后纵隔或胸内其它部位。
其
发生率在纵隔肿瘤中居第三 位。按组织学结构,胸腺瘤可分为三种类型:
(1)
含淋巴细胞
80%
以上 为淋巴细胞型胸腺瘤
;(2)
含梭形上皮细胞
80%
以上为上皮细
胞 型胸腺瘤
;(3)
混合型即为淋巴上皮型。胸腺瘤绝大多数为良
性,常见于 成年
人,
临床上常无症状,
只是在常规胸部
X
线检查时偶然发现。< br>有时有胸闷、
胸痛、
咳嗽及气短。如系恶性则症状明显且生长较快,手术切除后常易复< br>
发。据文献
3
/
报告,
胸腺瘤可 伴发免疫缺陷状态和再生障碍性贫血,
且与重症肌无力有一极不
寻常的关系。
在
1939
年
Blalocle
等首次报告< br>1
例重症肌无力患者在胸腺切除术后症状获
得改善。后经许多学者研究,确定了这两种疾 病之间的关系。胸腺
瘤病人重症
肌无力发生率约为
20%
。而在重 症肌无力患者只有
15%
有胸腺瘤。在胸腺瘤病人
发生重症肌无力,其
5年生存率下降,而重症肌无力伴有胸腺瘤患
者,比没有
胸腺瘤的重症肌无力者缓解率低。
X线检查:可见前上纵隔内块影,在斜位照片上显示更为清楚,分别为类园
形块状影或舌形影。
其特点是均有向上延伸之条索影伸向胸膜顶部,
术中常证实
与粘连牵拉有关。
胸腺瘤的治疗与纵隔大多数肿瘤一样,首选的治疗手段是早期手术切除肿
瘤,良性者效果满意,恶性者应尽量行彻底切除,术后并给予放射治疗,甚至在
出现胸膜转移,或者其它 局部侵犯体征时,并应争取彻底切除。
关于手术切口的选择,应依其肿 瘤的大小与部位而定,原则是要充分显露。
如肿瘤不大,
且伸向一侧者,
可行前外侧开 胸切口
;
对瘤体较大,
且位于中后
纵
隔,应行单侧后外侧 开胸切口
;
肿瘤位于胸骨后,并突向两侧胸腔,则可采用胸
骨正中切口。
此种 纵劈胸骨之切口,
一方面可对前纵隔进行全面探查,
另一方面
又
能彻底清除自胸廓入口至膈肌之间的全部胸腺和前上纵隔脂肪组织。
根据手术所见及手术标本组织学检查,一般把胸腺瘤分为三期:①
非浸润
期 :
包膜完整,
虽肿瘤已侵犯包膜,
但未穿透包膜
;
②
浸润期:
肿瘤已穿透包膜,
侵犯纵隔脂肪组织
;
③
扩展期:
肿瘤侵犯周围器官或胸内已有转移。
文献报告Ⅰ、
Ⅱ期病人复发率较低,< br>约占
4%
,
而Ⅲ期病人手术死亡率高达
27%
,
且复 发率高达
38%
、术后
5
年生
存率约占
40%
。
支气管及食管囊肿
支气管囊肿和肠源性囊肿形成是:
由于支气管和食管均发源于前胸,
在胚胎
发育过程中,如有部分胚芽细胞脱落至纵隔内即成囊肿 。
1
、支气管囊肿:常见于气管分叉或主支气管附近,位于前 纵隔,向一侧胸
腔突出,囊肿内膜为假复层纤毛柱状上皮,外层有平滑肌及软骨,囊内含粘液。
如无并发症,一般无症状。小儿有时可产生呼吸道、食管压迫症状。如囊肿破入
支气管,可继发感染。< br>
X
线检查:囊肿呈现园形或椭园形阴影,轮廓光滑,密度均匀一 致,与气管
或支气管不易分离,
吞咽时可见块影随气管上下移动,
囊肿可受气管或支气 管挤
压成扁平状如囊肿与支气管相通,囊内可出现液平。处理应用手术切除。
2
、
食管囊肿是与食管壁相连的囊肿,
其病理特点有二:
①
囊肿内层粘膜多
为胃粘膜,且具有分泌胃酸功能。部分为肠粘膜,而食管粘膜为少见。胃酸可引
4
/
起囊壁溃疡、穿孔、呕血,如侵蚀支气管可引起咯血、肺部感染和呼
吸困难等
症状
;
②
囊肿外壁由平滑肌组成,
多数 病例囊肿肌层与食管肌层融合在一起,
但
囊肿与食管之间不相通。
X
线检查:可见后纵隔与食管相连密切的阴影,吞咽时可见上下移动,阴影
密度均匀,轮廓清楚,可突向食管腔内。
治疗需用后外侧开胸切口手术切除,但必须注意避免损伤食管。
心包囊肿
心包囊肿是发生于心包附近的囊肿,
其最常 见部位为右侧心膈角处,
但亦有
发生较高位置,
甚至延伸至上纵隔。
一般认为 起源异常,
皱襞或系由胚胎时组成
心包的芽胞遗留下来的组织所形成,
常附着于心包外 壁,
为良性病变,
极少引起
压迫症状。
心包 囊肿的特点是:①壁薄,几乎透明
;
②囊内含有液体,有的则与心包相
交通
;
③囊壁内为一层内皮细胞组织。
患者很少症状,
常为
X
线检查时偶然 发
现
于膈角靠前处或附近有一圆形或椭圆形阴影,
密度淡而均匀,
边缘锐利,
阴影与
心包不易分开。由于与其它纵隔肿块区分困难,故应行开胸手术切除。
纵隔淋巴类肿瘤
囊肿水瘤或淋巴管 瘤是较少见的起源于淋巴管的良性肿瘤。
这种淋巴瘤由巨
大的、
扩张的囊性淋巴腔隙所 构成,
腔内表面为上皮被覆,
常含有无色透明液体。
儿童纵隔囊性水瘤通常是颈部病变的延伸。
而单纯的纵隔囊性水瘤多见于成
人。最常发生的部位 是上纵隔,其次为前纵隔,只有不到
10%
的淋巴水囊肿发生
于后纵隔。
治疗:
①大多数以颈部低领状切口切除,
如肿瘤巨大,
可延长切口加胸骨正
中切开
;
②颈部及纵隔囊性水瘤应以颈——胸骨正中联合切口切除
;
③根据具体
情况,
并可行颈部及单侧前外侧切口切除。
虽切除后很 少复发,
然颈部病变切除
不彻底则常常会复发。
淋巴瘤
胸腔内任何类型的淋巴瘤,
均可发生于中或后 纵隔,
但前纵隔是胸内淋巴瘤
最常好发部位,
其次肺实质和胸膜也可发生淋巴瘤。淋巴瘤是
4
岁以上儿童最常
见的恶性肿瘤。
在一组纵隔肿瘤病例中,淋巴瘤是最常见的儿童纵隔肿瘤,
占所
有前纵隔肿瘤的
75%
以上。
临床表现:主要为发热、呼吸困难、乏力、胸腔积液以及气管和上腔静脉常
有受压征象。
5
/
X
线检查:可见前纵隔有一大的园形肿块,或显示双侧肺门对称性呈分叶状
阴影。生长快,常有远 位转移,此种情况淋巴肉瘤或何杰金氏病可能性较大。
诊断:
目前诊断纵隔淋巴瘤最主要的方法是:
①颈部或锁骨上凹淋巴结活检,
一般均能获得诊断。②如 病变仅局限于纵隔,可行开胸或纵隔镜活检。
治疗:
除胸腺何 杰金氏病外,
手术切除并不能提高生存率。
放射治疗及化疗
仍是治疗淋巴瘤的最主要方 法。
较少见的纵隔肿瘤
血管 瘤
(hemangioma)
、脂肪瘤、纤维瘤及软骨瘤等。常见症状如下:
(1)
呼吸道症状:胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶 性肿
瘤侵入骨骼或神经时,
则疼痛剧烈。
咳嗽常为气管或肺组织受压所致,
咯 血较少
见。
(2)
神经系统症状:由于肿瘤压迫或侵 蚀神经产生各种症状:如肿瘤侵及膈
神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹
;
如肿瘤侵犯喉返 神经,
可引起声音嘶哑
;
如交感
神经受累,可产生霍纳氏综合症
;< br>肋间神经侵蚀时,可产生胸痛或感觉异常。如
压迫脊神经引起肢体瘫痪。
(3)
感染症状:如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时,则出现一
系列感染症状。
(4)
压迫症状:上腔静脉受压,常见于上 纵隔肿瘤,多见于恶性胸腺瘤及淋
巴性恶性肿瘤。食管,气管受压,可出现气急或下咽梗阻等症状。
(5)
特殊症状:畸胎瘤破入支气管,患者咳出皮脂物及毛发。支 气管囊肿破
裂与支气管相通,
表现有支气管胸膜瘘症状。
极少数胸内甲状腺肿瘤的病人 ,
有
甲状腺机能亢进症状。胸腺瘤的病人,有时伴有重症肌无力症状。
鉴别诊断
(1)
主动脉瘤或无名动脉瘤: 位于升主动脉、主动脉弓和无名动脉部位的动
脉瘤,需要与纵隔肿瘤相区别。在
X
线透 视下,可看到与主动脉相连,不易分开
及扩张性搏动块影。
X
线计波摄片及血清康华氏 试验有助于鉴别诊断,在必要和
条件许可下,可作逆行主动脉造影。
< br>(2)
椎旁脓肿:椎旁脓肿位于脊柱两侧,呈对称性。
X
线检查可显示骨质破< br>坏和畸形。结合临床表现即可确诊。
(3)
中心型肺癌 :位于偏向一侧的肺门部,病人常有咳血、咳痰及刺激性咳
嗽。分层摄片,支气管碘油造影、痰液查病理 细胞有助于确诊。
6
/
( 4)
纵隔淋巴结核:多见于青少年,患者常有乏力、盗汗、消瘦、低热等症
状。
X线显示呈分叶状或结节状阴影,肿块内有时出现钙化,肺内可能有结核病
灶,结核菌素试验多为阳性 。
对已查明的纵隔肿瘤,由于恶变高达
30%
且因逐 渐增长可压迫附近器官、导
致梗阻。囊性肿块并可能发生破溃、感染、或与支气管相通,发生急性窒
息,
造成病人死亡。因此,所有纵隔肿瘤不论有无症状,或有否发生恶性变的肿瘤,除恶性淋巴肿瘤外,
均应在病人情况允许下,
施行手术切除。
对恶性淋巴细胞肿< br>
瘤以放疗为宜。
更多纵隔肿瘤常识
:
/zhzl/2013/0527/
纵隔肿瘤手术治疗流程
除了恶性淋巴瘤及一些对化疗,
放疗敏感 恶性肿瘤外,
绝大多数原发性纵隔肿
瘤应行手术治疗。
良性囊肿与肿瘤尚未生长巨大,
并无症状,
在无禁忌证时亦应
争取手术切除。因为这些肿瘤迟早要发展,甚至恶变,感 染溃破,会增加治疗上
的困难。但手术应注意几点:
手术过程
治疗细则
因临床诊断而定。如判断为良性肿瘤或囊肿
,
则手术可择 期安排
,
甚至
手术时机
可在短期内随诊观察其动态变化
,
疑有恶性可能或瘤体较大时
,
则应尽
早手术。
麻醉的选择 也很重要
,
一般采用静脉复合麻醉。前纵隔的实体瘤由于瘤
体的重力可以发生心脏急性 受压
,
要谨慎使用肌肉松弛剂。为安全起
手术麻醉
见
,< br>可考虑清醒气管插管
,
在确保气道通畅的情况下再使用肌肉松弛
剂
,< br>避免手术意外。重症肌无力者应少用或不用箭毒类肌肉松弛剂。
多数纵隔肿瘤和囊肿病 人术后恢复顺利。少数应予特别注意。如伴有
重症肌无力的胸腺瘤病人
,
要警惕肌无力 危象和胆碱能危象的发生。一
术后处理
旦出现
,
就应果断地进行气 管插管或气管切开
,
辅助呼吸。严重病人应
在行胸腺瘤和胸腺切除的同时行气管切开术 。
辅助治疗:
治疗方法
治疗细则
目的不同,放疗的方式、照射范围、时间和剂量也各不相同。放射治
放射治疗
疗分单纯放射治疗和与手术综合的放疗。单纯放疗又根据肿瘤的情况
分为试探性放疗、姑息性、根治性 放疗。
化疗
根据肿瘤的分型选择不同的化疗方案。
免疫治疗
在消除免疫抑制因子的基础上施以增强肿瘤免疫排斥反应,以达到治
7
/
疗肿瘤的目的。理论上讲,免疫治疗是一种理想的治疗方法,但是它
只能 消灭经其他疗法残留下来的肿瘤细胞,对晚期肿瘤患者单纯施行
免疫治疗,疗效往往不佳。
原文地址
:
/zhzl/2013/0527/
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