福鼎市医院欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南

2021年2月6日发(作者：玉带海雕)
欧洲心脏病学会
慢性心力衰竭诊断治疗指南

(
四川大学

华西医院

心内科

崔凯军

编

译
)

欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗工作组：

与
rg
（联合
主席）

慢性心力衰竭的诊断


心衰在总人群中的发病率约为
0.4
％－
2
％，随年 龄增大而明显增多，由于目前年龄
老化，心衰的发病率有所上升。与其它常见的心血管疾病不同，经过年 龄调整后心衰死
亡率正在增高。欧洲心血管协会成员国总人口已超过
9
亿，心衰人数至 少超过
1
千万。
如果其基本问题不能解决的话，心衰预后极差。心衰
4
年死亡率高达
50
％，严重心衰者
1
年死亡率可高达
50
％。


最近的研究显示，单独使用临床手段作出心衰诊断的准确性通常是不够 的，特别
在妇女、老年人和肥胖者更是如此，为了研究其流行病学，了解其预后，以及确定治疗
心衰的最佳方案。首先应尽量减少和避免不肯定的诊断。


本指南的目的是为 诊断和评价心衰，为流行病学调查和临床试验提供临床可行的
标准。对医疗和社区工作人员强调了作出心 衰诊断最基本的要求，同时也为心脏专科医
师进一步了解心衰诊断的深层内容提供指导性建议。

描述心衰的术语

1
．

急性与慢性心衰

慢性心衰是心衰的最常见形式，常急性加重。

急性心衰的名词常常用来专门描述急性 心源性肺水肿。同时它也适用于心源性休克
的描述，心源性休克表现为低血压、少尿和外周循环不良，常 需要与肺水肿进行鉴别。
因此建议用更精确的术语：急性肺水肿和心源性休克，而不用急性心衰来描述上 述综合
征。

2
．收缩性／舒张性心衰


缺 血性心脏病是工业化国家心衰的最常见原因，尽管舒张功能受损十分常见，但
并非每人都存在舒张功能不 全，大多数心衰患者都与左室收缩功能异常相关。


当存在心衰的症状及体征而静 息时左室射血分数正常时可诊断为舒张性心衰。
在年
轻人，舒张功能不全为主的心衰相对少见， 但在成年人中其比重增大。高血压、心肌肥
厚和纤维化是导致舒张功能不全的主要原因。
大多数 心衰伴舒张功能不全的病人同时也
存在着收缩功能受损。

2
．

心衰中的其它描述性术语

右心衰和左心衰：分别是指全身或肺静脉充血导致的综合症 状群。此术语并不必然
意味着心室严重受损。高或低排心衰、前向和后向心衰、充血心性心衰、显性心衰 、经
治心衰等描述性术语偶尔使用，这些术语的临床实用性需进一步明确。

－．慢性心衰的定义

现存有很多慢性心衰的定义，它们仅描述了此综合征的几个而非 全部特征，因此
无一个可以令人满意。现在提出一个简单而客观的诊断标准是不可能的，原因在于还没< br>有一个关于心肌或心室功能异常、血流、血压、心脏、三维或容积变化的准确值来可靠
地识别心衰 病人。因此，目前心衰的诊断主要依赖于从病史、体格检查和适当的检查作
出的临床判断。
< br>本指南认为：诊断心衰的必需条件是病人应该具有下列特征：心衰的症状，包括典
型的静息或劳力 性的呼吸困难或疲倦，踝部水肿以及静息时主要心功能异常的客观证
据。
（见表
1）

表
1
心衰的定义：

所有病人应满足标准
1
和
2


1


1.
心衰的症状（静息或运动时）和

2.
休息时心功能异常的客观证据和

3
．对心衰治疗的反应（对诊断存在疑问的病例）


尽管这 些病人在接受利尿剂、洋地黄、
ACEI
类药物后肯定出现了症状和／或体征的
改善， 但上述治疗出现的反应本身并不足以作出诊断。应该认识到治疗可减轻病人的症
状，从而混淆心衰、暂时 性心衰的诊断。图
1
显示了心功能异常、心衰、治疗后的无症
状心功能不全之间的区别 ：


图
1
无症状性心功能不全、有症状性心衰，暂时性心衰间的关系

运 动诱发的通常因心肌缺血所致心室功能不全，
可以导致心室充盈压的升高，
心输
出量的 下降，产生心衰的症状如气短。但由于上述情况引起的心衰与因继发于慢性心室
功能不全的心衰在治疗上 存在着根本上的不同，因此若将上述病人归于慢性心衰并无临
床价值。

二、心衰的病因

心衰绝不是最后的诊断
，
对所有病人都应考虑到对 治疗有重大影响的其它疾病或恶
化因素，诊断对治疗影响的程度以及得到的资料多少决定了对心衰原因进 一步研究的程
度。因此应尽可能详尽研究病因，找出可纠正的原因。

慢性心衰可以由 心肌功能异常、心律失常、瓣膜异常或心包疾病引起。贫血、肾脏
或甲状腺功能异常以及心脏抑制药物可 以加重，较罕见的情况下直接造成心衰。急性肺
水肿和心源性休克与慢性心衰间存在着相似的病因谱，但 肺水肿罕见由心包疾病所致。
心脏病学教课书更全面的列举了心衰的原因。在欧洲，继发于冠状动脉疾病 的心肌功能
异常通常源于心肌梗死，
它是
75
岁以下心衰病人最常见的原因， 常出现收缩功能的明显
异常。在缺乏深入调查的老年病人中，心衰及其病因学的准确诊断，常受其它诊断 的干
扰而难以作出。高血压、心肌肥厚、细胞的丧失和纤维化是老年病人心衰的重要原因，
而且 更趋于以舒张功能异常为主要表现。心衰的病因学同样与家族起源，社会经济地位
和地理位置有密切的关 系。

识别潜在的可逆性恶化因素的重要性
：
快速或缓慢性心律失常或心肌缺 血可以导致
慢性心衰、肺水肿和休克，甚至可发生于心肌无明显的持久性功能异常者。心肌缺血、
肺栓塞、感染、心律失常、药物副作用、肾功能异常或肾动脉狭窄以及水钠滞留或饮酒，
可造成原有心 功能异常者出现心衰的症状和体征或使其恶化。为了更好地治疗心衰，所
以识别任何可逆性因素非常重要 。


2
机能整体性对心衰病人的重要性
：
多种疾病而不 是单一疾病集于一身是老年人群的
普遍现象而非个别现象。因此恰当的诊断方法应包括心脏以外的问题。 例如对前列腺肥
大的病人使用强力的利尿剂会造成急性尿潴留。外周血管以及包括肺、肾等器官疾病都< br>会对诊断及治疗选择有重要的影响，老年病人在接受心衰药物治疗时，易出现副作用，
当治疗方式 不恰当时更是如此。

三、与诊断相关的心衰症状的病理生理学

心衰症状的 产生机制尚未完全明了，
但毫无疑问肺水肿部分源于肺毛细血管压的升
高，对慢性心衰病人动动 时研究证实，肺毛细血管压和运动能力之间并非单一的关系，
这个结果提示：要么肺毛细血管压的升高并 非是劳力性呼吸困难的唯一因素，要么是目
前测量肺毛细血管压的技术可能存在缺陷。肺弥散障碍，外周 骨骼肌或呼吸肌的异常，
心血管系统的去适应共同形成了气短的感觉。疲倦的原因则更不清楚，由于其定 量困难
而难以研究。外周水肿与右心压力相关性较差，毛细血管对体液及小蛋白的通透性增高
及 体力活动下降可能是其重要因素。尽管心功能的损害是心衰发展的关键，但是外周血
流的改变特别是肾及 骨骼肌血流的变化可能有重要的病理生理学意义。同样，一系列神
经内分泌系统激活也是心衰的特征，特 别是使用利尿剂治疗时。压力受体反射异常是神
经内分泌功能异常与血管舒缩功能障碍间重要的环节。< br>
四、临床实践中诊断心衰的可能方法

心衰诊断中的症状及体征

呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。

但是鉴别上述症状，特别是在老年人、胖肥者和妇女中尤为困难。不同观察者对心功能不全患者有无症状的判断
的一致性较低 ，至少在心肌梗塞后数天内如此。目前还没有一个标准的调查表用作心衰
的诊断。在临床和流行病学研究 中，可以使用的许多积分系统正在接受验证，目前还不
能建议将其用于临床实践。

外 周水肿、
静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体征，
外周水肿和肝大并
不特异 ，而颈静脉压力测定通常较为困难。在治疗效果良好的心衰病人即使是严重心衰，
外周水肿常不存在。尽 管绝大多数心脏病学家都认为心衰时颈静脉压升高，但非专业人
员间的观察结果的重复性极低。而且很多 病人即使是证实有心衰，甚至是严重心衰也确
实不存在颈静脉压的升高。


心动过速并不是特异性指标，即使在严重心衰患者也可以不存在。因此专业人员
应仔细地检查心衰的其它 体征。心脏叩诊是检查心脏大小的非常简便的方法。心尖搏动
常难以触到，而且也不是一个评价心脏扩大 的精确方法。通常认为严重心衰病人常出现
第三心音，但它不是心衰的特异性指标。尽管心脏专业人员在 研究情况下判断第三心音
的存在与否具有高度的一致性，但非专业人员的一致性低于
50
％，而且在临床实践中可
能更低。肺部捻发音对心衰不特异，而且就此体征来讲观察者内部的差异很大 。

当出现多种心衰体征时，
如心尖搏动移位、
指陷性水肿、
静脉压 升高以及肯定的第
三心音，同时存在适当的症状时，可有一定把握作出心力衰竭的临床诊断。通过这种方
式所得到的临床诊断相对特异，但敏感性较低，有可能漏诊一些可能从心衰治疗中获益
的病人。 仅根据临床特征作出的心衰诊断有如下的缺陷，即检查中存在着主观的成份，
无法作直接持久的记录，难 以使未与病人见面的其他人员确信诊断。

总之，
症状及体征相当重要，
它可 提醒观察者注意心衰存在的可能。
对临床怀疑的
心衰者应考虑心力衰竭的症状及严重性的关系。 一旦确立心衰的诊断，症状可用于判定
心衰的严重程度，监测治疗的效果。目前广泛使用纽约心脏病协会 心功能分级（
NYHA
）
来评价心功能。见表
2
。
根据步行 的距离，蹬楼的级梯对心功能作出评价。
同时也可以用
1
．


3
测定生活质量的问卷的得分评价。心功能状况
NYHA
I
级病 人必须有心功能异常的客观证
据，有心衰症状的病史或正在接受心衰的治疗等满足心衰的基本定义。
表
2
纽约心脏病协会心功能分级

I
级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。

II
级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞
痛。

III
级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可引起症 状。

IV
级：无法进行体力活动
,
休息时即出现症状。

症状的严重性很大程度上取决于治疗的效果、病人的期望以及医生对症状的解释。
轻度症状并不 与心功能轻度异常相当。症状与心功能异常的严重程度以及症状与预后之
间的相关性较差。

心衰诊断中的无创性手段


（
l
）心电图
< br>心衰病人中心电图正常者罕见，
如果心电图正常，
需要对心衰的诊断作仔细的再评
价。心电图是明确心脏节律的最根本手段。心衰病人的异常心电图常不能提示其特异的
基本病因。Q
波的存在提示心肌梗死，
但若缺乏明确的病史则需要其它手段如超声心动图
加以 证实。

（
2
）胸部
X
线检查

X
线片上心脏大小与左室功能相关性较差。急性心衰时常不出现心脏扩大，但有
证据提示慢性心 衰而心脏大小正常时，需仔细检查心衰的诊断正确与否。心脏扩大支持
心衰的诊断，特别是存在上叶静脉 扩张时，但后者与肺毛细血管嵌压相关性较差。仔细
检查肺野，可以找出间质或肺水肿或胸膜渗出的证据 ，但观察者在对
X
线上肺淤血的证
据的解释的一致性较低，而且单用胸部
X< br>线片难以可靠的区分心源性或肾源性肺淤血。
胸片上的肺淤血与血流动力学状态间的相关性取决于 血流动力学紊乱的时间和严重程
度。


心脏轮廓的形状可以提示出瓣膜、 心肌或心包钙化的等特殊诊断，心脏超声可以可
靠地鉴别心脏扩大、心肌肥厚和心包积液。到目前为止用 临床资料，即使结合心电图和
胸片，。也难以精确评价心肌梗死后病人的左室射血分数。

X
线片有助于排除可导致上述症状的肺部疾病。


（
3
）血液学及生化检查


贫血可加重已存在的心衰， 血细胞比容升高提示呼吸困难可能由肺部疾病、紫绀型
先天性心脏病或肺动脉畸形所致，测定血清尿素氮 和肌酐对于因容量负荷增加而产生与
心衰相同症状的肾衰的鉴别诊断以及之后的心衰治疗至关重要。未经 治疗的心衰很少出
现严重的电解质紊乱。电解质紊乱常见于使用利尿剂的病人。心衰患者出现低钠血症和
肾功能不全提示预后不佳。当肝脏淤血时会出现肝脏酶的升高。

尿液分析对检查蛋白 尿及尿糖非常有用，有助于提示临床工作人员注意潜在的肾脏
问题或糖尿病，这些情况可以导致或使心衰 复杂化。

由甲状腺功能亢进引起的心衰与快室率房颤有关，
而且可能是老年甲状腺功 能亢进
者仅有的临床表现。

（
4
）肺功能

由于 不能排除肺部疾病与心衰并存的可能，
所以肺功能的测定有助于排除气短的肺
源性原因，流行病 学研究提示慢性阻塞性呼吸道疾病与缺血性心脏病间存在着强烈的相
关性，而后者正是心衰的主要原因。

2
．


4
3
．

心衰病人
1
秒峰呼气流速和用力呼气容量下降，
但其程度与症状性慢性阻塞性气道疾病不同。当病人出现严重的气短和哮鸣，峰呼气流速＜
200L
／
min
时应考虑哮喘的诊
断而不是急性肺水肿。

（
5
）心脏超声

为了更好地诊断心衰，
应常规使用心脏超 声，此方法安全、
简单而且随手可用。
利
用心脏超声可以评价瓣膜、心腔结构、心室肥 厚以及收缩和舒张功能等心脏完整功能参
数。其对心室容积的测定、收缩功能和局部室壁运动异常的检出 结果可靠。目前多普勒
超声技术为有经验的操作者测定跨瓣压差和右室收缩压提供了定量化手段，如果三 尖瓣
关闭不全存在时，可经超声计算出肺动脉压而作出肺动脉高压的诊断。当病人经胸超声
显像 较差或有机械二尖瓣，或者为了更详细地了解心房、肺静脉以及二尖瓣时，可以使
用经食管超声评价其结 构和功能。由于射血分数依赖于二个不十分精确的容量测定，因
而易于出现计算误差，导致重复性较低。 心脏舒张功能超声检查十分复杂，还没有一个
临床可行的，用多普勒超声诊断舒张性心衰的指南，这是一 个令人感兴趣的研究领域。
房颤的存在降低了上述检查的可靠性。

（
6
）心脏核素检查

心血池核素扫描为评价左和右室整体收缩功能 以及心肌灌注提供了简单方法。
利用
核素技术可以评价左室舒张充盈早期相，但进一步了解左室 舒张功能异常十分困难，显
像技术可用于不能行心脏超声检查者。静息状态运动及运动后的心肌灌注显像 可以用来
评价缺血存在与否及其严重程度。其不利的是在评价瓣膜功能、心室肥厚方面无价值，
其可利用性与超声相比受到较大的限制。其费用相对较高，对心室容积的测定重复性一
般，而且病人接受 射线的辐射。后者限制了核素显像在临床的应用。


（
7
）运动试验

运动生理、
运动病理以及心电学工作小组 最近公布了运动试验指南。
运动耐量下降，
其限制性症状为气短或疲倦，它符合心衰的特点，但 不特异。因此在临床实践中，运动
试验对于诊断心衰价值有限。在没有接受治疗的病人，若运动试验正常 可排除心衰的诊
断。在诊断明确的心衰病人，药物治疗和运动训练可以改善运动耐量，但罕见能使其恢< br>复正常。在已明确诊断的病人中，运动耐量有助于评价其病情的严重性并监测其进展。
功能贮备的 准确评价需要病人熟悉设备及掌握必须的知识，观察者应具有必备的经验。
有一些运动方案正在使用。< br>
一些实验室已注意到，无肺部疾病的心衰患者运动时仅出现动脉氧分压的轻度下
降，运 动时氧饱和度的明显下降提示肺部疾病的存在。临床上，氧耗量的测定有助于明
确运动试验是受限于心肺 因素还是其它因素。目前特别在女性，缺乏关于心衰严重程度
与峰运动氧耗量关系的资料。

心衰诊断中的有创方法

通常不需要有创的方法来确定慢性心衰的诊断，
但它 在明确病因方面却有一定的价
值。心衰可以发生于静息时心输出量及心室充盈压正常的病人，至少在经治 病人是如此。
相反，在无症状的心功能异常者却会存在着静息时心输出量的下降和充盈压的升高。运动时心输出量的下降和肺毛细血管嵌压的升高可由可逆行心肌缺血所致，因而对心衰并
不特异。但是 最大运动时，血流动力学反应正常可以排除心衰是引起症状的原因。

无创方法来排除舒张功能 异常可能是困难的，
在某些病人它可通过直接测定心内的
压力及容积来解决。直接测定心输出量 和充盈压有助于在肺或肝脏疾病存在时支持或排
除心衰的诊断。

当考虑扩张性心肌病 的诊断时，
冠脉造影有助于排除冠心病，
对心衰伴有心肌缺血
证据的病人考虑血管重建 术时，也需进行冠脉造影。


5
4
．

心内膜 活检是一个有用的研究工具，
但其临床价值有限。
对有经验的人来说，
当病
人 存在无法解释的心肌功能异常时，应进行活检排除浸润或炎症性疾病。

目前进展


下列技术在将来会成为有价值的手段用于心衰的诊断：


（
l
）神经内分泌的检查

毫无疑问，
尽管神经
- -
内分泌机制在心衰病理中十分重要，
但其在心衰诊断中的地
位很不清楚。在大样本的 荟萃分析中有良好的证据表明，肾上腺素、肾素、血管紧张素
Ⅱ和醛固酮与心衰的严重程度和预后明显相 关，但对个体病人来讲，这些预测因子不准
确而且难以解释。利尿剂、血管扩张剂、
ACEI< br>以复杂的形式改变上述神经内分泌物质的
血浆浓度，因而使其诊断价值有限。血浆肾上腺素的水平 随年龄而升高，在大于
75
岁的
正常个体，其肾上腺素的水平可能在心衰的范围内。< br>
对个体病人来讲，
心衰诊断评价的最佳指标为
利钠肽
（
AN P
）
——“blood
test
for
heart failure”
。心房利钠肽和脑利钠肽在心功能不全早期、症状出现之前升高。研
究集中 在
N
末端心房利钠肽
(NT-ANP)
、
脑利钠肽、
及其前 体
N
末端前脑利钠肽
（
NT
pro
BNP
）< br>上。这些肽类因其一致的及极高的阴性预测值
,
在临床上可作为极有价值的排除诊断。< br>
接受治疗的病人，其
ANP
血浆水平正常并不能推翻心衰的诊断，因其水平正 常反映
了治疗的效果。
ANP
血浆水平随年龄增大，
升高程度极小。
ANP
在心衰预后中的作用尚待
研究。

（
2
）运动显像

使用超声心动图、核素扫描或正电子发射等应激显 像有助于检测出可逆性缺血和无
功能的冬眠心肌的活性。生理性应激以等长或等张性运动的形式出现，药 物性应激则可
以正性肌力（多巴酚丁胺）、缩血管药（血管紧张素Ⅱ或肾上腺能药物）或血管扩张剂（潘生丁或腺苷）等形式加以应用，心脏超声和核素技术可用于显像的目的。（
3
）动态< br>心电图（
Holter
）

心率变异是自主神经平衡的一个标志，心衰 病人常降低。目前正在研究其诊断及预
后价值。
尽管心衰病人常出现室性或室上性快速心律失常 和缓慢心律失常，
但
Holter
本
身在心衰诊断上没有价值。
Ho lter
可以检查造成或恶化心衰症状的阵发性心律失常。

（
4
）其它显像技术

磁共振和螺旋
CT
扫描设备 昂贵，
不易得到。
若心脏超声显像满意的话，
极少需要磁
共振和螺旋
CT
的帮助。磁共振有助于识别心包增厚，明确心脏肿瘤。磁共振和螺旋
CT
在测量心 室容积方面最准确，具有研究价值。

临床实践中心衰诊断的要求

为了满足 心衰的定义，必需存在心衰的症状和客观体征（表
1
）。仅根据临床指标
评价心肌功能 是不够的。必须客观地评价心功能异常，心脏彩超是最简单、有效的工具
而广泛地用于临床。诊断心衰要 求存在心衰的症状和／或诊断需要的指示性体征。根据
任何单一检查不能作出心衰诊断。而且需要排除与 心衰症状和体征类似或加重心衰症状
和体征的其它疾病（表
3
）。



表
3
与心衰症状及体征类似和使其加重的其它疾病及建议的检查

．

肺部疾病


胸部
X
线


峰流速或肺功能测定


全血计数（继发性红细胞增多症）


6
．

．

．

贫血


全血计数

肾脏或肝脏疾病


生化检查


尿液分析

可逆性心肌缺血


运动显像

检查手段可归为三大类：

1.

对于怀疑心衰的病人应常规进行一类中的检查，明确心衰的诊断（表
4
）。

2.

第二类检查主要用于当诊断存在疑问或怀疑病人有可逆性原因时的再评价（表< br>5
）。冠
心病是心衰的常见原因，但常被漏诊。一旦有理由确信病人可从血管重建术中获 益，应
该进行冠脉造影。

3.

第三类检查的使用及对其结果的解 释尚在处于探索之中，
它们在心衰及其病因诊断上的
价值有待于进一步明确
,
见（表
6
）。


表
4
明确心衰及其原因的常规检查

心衰的诊断

评价方法

必须具有的内
容

+ + +

支持诊断

否定诊断

+ +

（如果不存
在）

+

（如果不存
在）

+ + +

（如果无反
应）

+ + +

（如果正常）

+ + +
（
如
果
不
存
在）

+

（如果正常）





建议考虑替代

或附加其它诊
断

相应症状





相应体征



+ + +



症状及体征对
治疗的反应

心电图

影像方面的心
功能异常

（通常超声）

胸部
X
线

全血计数

生
化
及
尿
分
析




+ + +









+ + +



肺淤血


或心脏扩大













肺部疾病

贫血
/
继发性


红细胞增多症

肾、肝疾病／
糖尿病


表
5
当诊断存在疑问或怀疑有可逆性原因时的检查

检查手段



支持诊断

诊断心衰

否定诊断

建议考虑替代

或
附加其它诊断




7
运动试验

肺功能

甲状腺功能

心导管检查及冠脉
造影

心输出量

+

（如果受损）







+ + +

(
如果静息时受损
)
+ + +

（如果静息时升
高）

+ + +

（如果正常）







+ + +

（如果正常特别是
运动时正常）

+ + +

（如果在未经过治
疗时正常）

心衰诊断



肺部疾病

甲状腺疾病


冠心病的存在，
心肌缺血



左心房压力



表
6
对心衰诊断可能有价值，目前正在评价的实验检查

试验



支持诊断

心房利钠钛

+ + +

（如果水平升高）

否定诊断

+ + +

（如果未治疗时水
平正常）

+

（如果无心律失
常）

+ + +

（如果正常）



另外的建议或其它
诊断



肾功能异常时升高

动态心电图


心律失常

心率变异性

运动显像


+

（如果降低）







可逆性心肌缺血

图
2
显示心衰诊断策略的简化程序。


症状及体征考虑心衰




ECG
,X-ray,ANP
或
BNP


异常


超声心动图
,
核素显像
,MRI


异常


评价病因< br>,
程度
,
易患因素
,
心功异常类型



选择治疗


表
8
心衰处理要点

l
．确定病人为心衰患者的诊断

2
．确定现存特征

肺水肿、劳力性呼吸困难和／或疲倦、外周水肿


8
正常，不似心衰

正常，不似心衰

其他检查如冠脉造影

3.
评价症状的严重性

4.
确定心衰的病因

5.
识别诱发及加重因素


6.
识别与心衰及其治疗相关的并存疾病

7
．评估预后

8
．采取措施预防并发症

9
．与病人及其亲属探讨病情及处理原理

10
．选择恰当的治疗方案

11
．监测进展并予以相应的处理

五、结

论


正确诊断心衰是心衰治疗重要的第一步。应通过一些必需的检查发现心衰的病因。一个完全的诊断不仅明确心衰的存在及潜在的主要原因，而且应包括可加重或使治疗复
杂化的其他因 素及疾病的辅助性诊断。不完全的诊断常使病人接受不适当的治疗，有可
能出现生命危险。正确诊断所需 费用并不昂贵。
表
8
强调了心衰最佳处理中的其它内容。

心力衰竭治疗指南

一、介绍

过去的
10
年间 ，心衰的治疗方法发生了很大的变化。目前治疗心衰的目的并不局限
于减轻心衰症状，而是除减轻症状之 外，还包括防止心衰的再发及进展，减轻和逆转无
症状左心功能不全向症状性心衰转化的心脏组织改变， 并降低死亡率，重点在于预防心
衰的出现，延缓其进展。


心衰不仅 涉及心脏，而且涉及到由于心脏功能减退引起的全身反应。主要的反应包
括外周循环血管收缩、骨骼肌结 构及功能的异常、肺功能的改变及水钠潴留、神经内分
泌的和细胞分裂的激活。他们与心衰的发生、临床 表现及预后有密切的联系。因此，治
疗心衰的重点将不再是仅增加心脏的功能或者促进水、钠的排出，而 是限制神经内分泌
及细胞分裂的激活，逆转心外组织及结构功能的异常。

< br>现行的治疗方法常会减轻或完全消除症状，除此之外尚可延长寿命。在某些病人，
消除病因可以使 其心脏功能正常化。少数病人需进行心脏移植方可缓解症状。心衰的治
疗方法是多方面的，包括一般的治 疗、药物疗法、机械装置的使用以及外科干预。上述
措施并不总是适用于每一个病人，其副作用以及不同 方法间的干扰限制了在一些病人中
的使用，一旦病人临床情况发作形成进展性的快速恶化，需要在密切监 测下调整其治疗
方法。新的发现可以进一步改善心衰的治疗，需要强调指出心衰治疗没有一个固定的模< br>式，针对不同病人应采取与其病因、病理相应的个体化治疗方法。

在不同的地区，不同 的人群，由于其心衰病因的不同，人们对药物的认识不同，心
衰治疗方法存在着一定的差异，某些方法在 治疗中的有益性尚存在争议，并在接受调查
验证。就目前来讲，大规模试验结果为循证医学提供了令人信 服的依据。心衰治疗应遵
循规范化基础上的个体化。

二、治疗心衰的目的


对任何原因导致的心衰，治疗的目的都相同，包括以下几个内容：


11.
预防
a
．预防导致心脏功能异常和心衰的疾病。


．
b.
一旦心脏功能出现异常，预防心衰的出现。


22.
维持或改善生活质量


3.
延长存活时间


三、心衰的预防


9

应当明确，预防心衰的出现肯定是心衰治疗最重要的内容，表现在积极治疗那些 可
以治疗的引起心肌损伤的潜在原因以减轻心肌损伤，例如，治疗急性心肌梗死、高血压、
纠正 特异性心肌疾病的一些原因，预防再梗死，纠正冠心病危险因素以及及时的瓣膜置
换。心肌功能一旦出现 异常，首要的措施就是纠正导致心室功能异常的原因，如缺血、
毒性物质、乙醇、药物、甲状腺疾病。其 次是尽可能地阻止或延缓无症状左心功能异常
向心衰的发展，血管紧张素转换酶抑制剂具有重要作用。< br>
四、慢性心衰的处理

对于慢性心衰来讲，由于收缩功能的异常，治疗方法包 括
-
般治疗、药物方法、机
械辅助装置以及手术等（见下表）。目前可以利用手段详述 如下：


表
1
心衰治疗方法：一般性原则及措施

．

一般性原则


a
．症状、体重的监测


b
．参加社会活动及工作


c
．旅行中注意事项


d
．疫苗接种的作用


e
．避孕及激素替代方法的作用

一般性措施


a
．控制饮食（肥胖、盐、液体摄入）


b
．戒烟


c
．乙醇


d
．运动（包括训练计划）


e
．休息（仅适用于急性心衰或慢性心衰恶化期）


表
2
心衰治疗方法：药物疗法、机械装置及外科手术

．

药物疗法


a
．利尿剂


b
．血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）


c
．心脏糖甙类


d
．扩血管药物


e
．
β
受体阻滞剂


f
．多巴胺制剂


g
．正性肌力药物


h
．抗凝药物


i
．抗心律失常药物


j
．氧疗

机械装置及手术


a
．血管重建术（导管介入和手术）
，其他手术方式


b
．起搏器和植入性自动除颤转复起搏器
(ICD)

C
．超滤和血液透析


d
．心脏移植
,
左室辅助装置，人工心脏

1
．

总体建议

a
．

谈症状，监测体重


向病人及其家属解释心衰的症状及体征以及目前 流行的治疗方法。重点应告诉监测
其体重，基本方法是在标准情况下定期称量其体重，若
l< br>－
3
天内体重实增
2kg
，应引起
警惕和立即就诊，作进一步 处理。

b
．社会活动和工作

应注意避免使病人感到社会 及精神上的孤独，应鼓励其参加社会活动，如果可能，
病人应继续与其体能相适应的日常工作。


10
．

．

c.
旅游


当面临空中旅行、高海拔、高温、高湿度等情况时，应给病人提出如下建议：一般情况下，短时间的空中旅行优于其它类型的交通方式，对任何心衰病人都是可取的，但
是长时间的飞 行则会造成以下的问题，如脱水、严重的下肢水肿以及增加严重心衰病人
（NYHAⅢ
-
Ⅳ）出现下肢静脉血栓形成的风险，因此应加以避免。确属必需时，则应对其
提出有关液体摄入、利尿剂的使用等方面的建议，
并告诉病人在旅行途中有致病的可能，
应告知所有的心衰病人 ，旅行过程中的饮食改变、胃肠不适、高温、高湿环境以及使用
利尿剂对机体和液体平衡可能导致的影响 。

d.
疫苗接种（
Vaccination
）

尽管尚无临床试验表明疫苗接种对心衰病人有直接的益处，
但仍应建议对所有心衰
病人进行疫苗 接种以对抗流感和肺炎性疾病。特别是对晚期心衰患者更要如此，无论其
病因的何在。

e.
避孕（
Contraception
）

对
N YHAⅢ
-
Ⅳ晚期心衰患者来讲，母亲病死率及致病率极高，成功的妊娠几乎是不
可能 的，因此上述患者应避免妊娠。即使对轻度心衰患者也应予以解释，经常告诉他们
妊娠对心衰的母亲的预 后可能产生的不利影响。现行的激素避孕法与过去的方法相比，
安全可靠，可建议使用小剂量的雌激素和 第三代的孕激素衍生物。血栓形成及高血压的
风险较低。
宫内避孕装置仍是一个合适的避孕方法 ，但不宜用于瓣膜病导致的心衰患者，
感染和抗凝治疗是主要限制因素。已有的观察性资料强烈支持激素 替代疗法（
HRT
）减少
了绝经后妇女冠心病事件的发生率。尽管老年妇女心衰的发生 率显著增加，但尚无充分
的资料显示，可以建议绝经后心衰女性常规使用激素替代疗法。但需要注意观察 激素替
代疗法在致病率和病死率上是否有明显益处。

2
．一般性治疗措施

a.
饮食

饮食控制的目的在于减少 肥胖，控制和减少食盐的摄入对晚期心衰患者更为重要。
除非在温暖的环境中之外，晚期心衰患者无论有 无低钠血症，其液体摄入量应减少到
1-1.5L/24h
。

b
．饮酒。


若怀疑病人为酒精性心脏病，则需立即禁酒，对其它原 因的患者来讲，尽管尚缺乏
有关酒精对心衰患者影响的资料，
目前建议每日酒精摄入量在男性不 宜超过
40g/d
，
女性
不超过
30g/d
。

c.
运动


去适应是肌肉代谢改变的可能原因，与症状密切 相关，应尽量鼓励病人进行低水平
的耐力性肌肉活动，如散步，而避免进行应力性等长运动。特殊的运动 训练需要与病人
病情的承受能力相一致，而且需在医疗指导下进行。有证据表明；稳定的心衰患者进行< br>适当的体力活动和运动训练可以改善其受损的运动能力和生活质量，但对其预后的影响
尚不明确。

d
．休息

休息仅适用于急性心衰或慢性心衰加重者，对稳定的心衰患者不鼓励
其休息。

3
．药物治疗

l
）利尿剂：

袢利尿剂、噻嗪类 和美托拉宗
(metolazone)
（见表
3
）

利尿剂的使用



11
初始的利尿方法

·袢利尿剂或噻嗪类，通常与转换酶抑制剂联合应用


·当肾小球滤过率≤30ml/min，不能使用噻嗪类，除非与袢利尿剂合用， 发挥其协同作用时

反应欠佳时


（
l
）联合使用袢利尿剂和噻嗪类


（
2
）增加利尿剂的剂量


（
3
）持续性水钠潴留时，使用袢利剂一天二次。


（
4
）严重心衰时密切监视肌酐和电解质的情况下加用美托拉宗或小剂量安体舒通（
25 -50mg
）


保钾利尿剂
:
三氨蝶啶、阿米罗利、安体舒通


①仅在使用
ACEI
和利尿剂后出现低钾血症时应用


②补钾无效时


③使用小剂量一周的用药方式


当水钠潴留存在，表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是系统治疗的基本药物。如果可能的话
,
利
尿剂应与转换酶抑制剂联合应用，袢利尿剂、噻嗪类以及美托拉宗适用于心衰治疗的所有阶段 。轻
度心衰可以使用一个噻嗪类利尿剂，当心衰恶化时常常需要使用一个袢利尿剂。当肾小球滤过率小< br>于
30ml/min
，噻嗪类利尿剂很少有效，
这种情况常见于老年心衰病人。 在严重心衰患者，
噻嗪类利
尿剂与袢利尿剂有协同作用，常可联合使用。就其效果和副作用来讲 ，二者联合用药优于单独增加
袢利尿剂的剂量。美托拉宗是一个强的利尿药物，常作为最终的手段来补充 袢利尿剂的不足。

表
3
口服利尿剂的剂量及副作用



初始剂量
(mg)

袢
利
尿
剂
20~40

速尿

布美它尼

0.5~1.0

利尿酸

5-10



每
日
建
议
的最
大
剂
量（
mg
）

250-500

5-10

100-200

50
－
75











主
要
副
作
用

低钾、低钠、
低镁

高尿酸血症、
糖耐量异常

酸碱失衡


低钾、低钠、
低镁

高尿酸血症、
糖耐量异常

酸碱失衡





高钾血症、潮
红

高钾血症

高钾血症、男
子女性乳房化









噻嗪类

双
氢
克
尿
25

噻

美托拉宗

2.5

保
钾
利
尿
+ACEI

剂

阿米罗利

2.5

氨体喋啶

25

安体舒通

25



- ACEI

5

50

50


10



+ACEI

20

100

50

－
ACEI

40

200

100-200

保钾利尿利

绝大多数 使用利尿剂治疗心衰的病人常同时服用血管紧张素转换酶抑制剂，尽管最
近的对照研究提示每天小于50mg
的小剂量安体舒通与转换酶抑制剂和袢利尿剂同时使用
不常引起高钾血症，可以安 全用于心衰的治疗，但一般认为保钾利尿剂不应与转换酶抑

12
制剂常规同时服用 。需要提出，无论是否使用
ACEI
，若病人出现持续性低钾血症，则需
要使用保钾利 尿剂如氨苯喋啶、阿米罗利、安体舒通等以预防和治疗利尿剂导致的低钾
血症。在使用利尿剂的治疗过程 中，口服补钾很少能有效的维持体内的钾储备，因此该
疗法在预防心衰治疗过程中的钾缺失还没有肯定的 地位。在病人没有服用
ACEI
类药物，
保钾利尿剂可以用于心衰的治疗，来防止出现 低钾血症。袢利尿剂与
ACEI
合用时，保钾
利尿剂和其它类利尿剂联合作用，偶尔可 以用于克服持续存在的低钾血症。
在严重心衰，
无低钾血症存在的情况下，
在
ACEI
和利尿剂基础上加用小剂量的安体舒通有益于心衰治
疗。当使用保钾利尿剂治疗心衰时 ，应密切监测肌酐及血钾的浓度，临床上可行的方法
是治疗初期每
5
－
7天测定血肌酐及血钾水平，
直到其水平稳定，然后改为每
3
月测定一
次， 最后间隔半年测定一次。应坚持使用小剂量的安体舒通，而避免大剂量应用。

2
）血管紧张素转换酶抑制剂

无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能 异常导致的症状性心衰的任一阶段，
ACEI
都是绝对适应征，
对于服利尿剂的所有心 衰病人都应考虑同时接受
ACEI
的治疗。
因
左室射血分数降低出现疲劳或轻 度的劳力性呼吸困难而不是容量负荷过重的症状和体征
者，也应考虑将
ACEI
作为一 线药物应用。

a
．
ACEI
在无症状性左室功能不全者中的应用


中到重度左室收缩功能不全的无症状患者似乎可以从长期的
ACEI
治疗中获益，
S OLVD
预防试验证实，无论何种原因导致的中一重度左室功能不全（
EF
＜
35
％＝，但无症状的
病人使用
ACEI
治疗后，与安慰剂组相比，心衰的发 生率下降，住院次数减少，但对死亡
率无影响。
因此此资料不足以说明是否所有的无症状性左室 功能异常者都应接受
ACEI
治
疗。

b
．
ACEI
在有症状的心衰中的应用

ACEI
可以显著 改善中一度重心衰患者的症状，同时也降低了中一重度心衰患者的
死亡率和住院率。其对生存率的影响明 显优于肼苯哒嗪与硝酸盐的联合用药。
ACEI
显著
提高了心肌梗死急性期有症状和体 征的心衰患者的生存率，除对死亡率的有益影响外，
ACEI
总体上改善了心衰病人的功能状态 ，增加了运动耐量，降低了因心衰或其它心血管
原因的住院人数及减少了再梗死和不稳定心绞痛的发生率 。

ACEI
相关的主要副作用为低血压、晕厥、肾功能不全、高钾血症以及血管性水 肿，
尽管很难区分咳嗽是来源于肺淤血或肺部情况，
还是
ACEI
药物，干咳是其常见的副作用，
导致大约
15
％－
20
％的病人停用< br>ACEI
制剂，其它少见的副作用有面部潮红和味觉异常。

在无症状性左室功 能不全患者，当其血压正常时，
ACEI
仅使收缩压及舒张压有很
小程度下降，分别为
5
和
4mmHg
，血肌酐浓度上升
3.5
μ
Mol /L
，因此血肌酐≤3mg/dl
或
265
μ
Mol/L)
的肾功能不全和相对较低的血压（≥90mmHg）
并不是
ACEI
的治疗的禁忌症。
Consensus
试验显示，对于非常严重的心衰患者来讲，无论肌酐基础值如何，使用ACEI
后早期肌酐水平平均上升
10
％－
15
％，继续治疗过 程中，大多数病人的肌酐水平与治疗
前相比，保持稳定或略有下降。需要强调指出，肌酐水平升高的病人 死亡率较高，也正
是这些病人可以从
ACEI
的治疗中获得更大的益处。在严重心衰、 使用大剂量利尿剂
,
老
年人以及肾功能异常或低钠血症病人，
ACEI
使低血压及肾功能不全的风险明显增加。此
外血钾的改变通常较少（
0.2mmol/L），轻度的高钾血症并非使用
ACEI
的禁忌症，但血
钾水平＞
5.5M ol/L
则属禁忌，在
ACEI
治疗的开始阶段应停用保钾利尿剂。
ACEI
的绝对
禁忌症是双侧肾动脉狭窄和既往使用
ACEI
时出现血管性水肿，有< br>ACEI
诱发咳嗽史是其
相对禁忌症。
在停用
ACEI
之前，
首先应排除咳嗽是由肺淤血所致的可能，
以免误停
ACEI
，
丧失从 中获益的机会。

表
4 ACEI
治疗的程序


13