邢念增心力衰竭的护理查房

2021年2月6日发(作者：非淋菌性尿道炎复发)
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急性心力衰竭的护理查房


病例简介

患者：李某某，
83
岁，神情，精神差，急性面容，因“反复胸闷、气喘
3< br>天，加重
2
小时余”
。

于
2014
年8
月
11
日
10:23
入住
ICU
三区，T36.0
℃，
P:112
次
/
分，
R:20
次
/
分，
BP:140/90mmHg
。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘， 活动后明显，
不能平卧，伴咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌，口唇无发绀，颈部软，颈
静脉怒 张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。

入院后遵医嘱给予呋塞米20mg
静推
st
、吗啡
5mg
肌注
st
、吗 啡
3mg
静
推
st
、
5%GS50ml+
硝酸甘油
5mg
5ml/h
泵入，内科常规一级护理，低盐低脂饮
食，半卧位，持续 心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧
2L/min
吸入，长期
治疗头孢西丁、阿奇霉 素、舒血宁、果糖、阿司匹林，以抗炎、扩血管、营
养心肌、利尿及对症支持治疗。

急查血常规

白细胞计数
24.37x10^9/l
中性粒细胞百分比
91.74
﹪

血小板计数
964x10^9/l
中性粒细胞计数
22.37x10^9/l

生化结果

谷草转氨酶
72 u
谷丙转氨酶
97.5 u

尿素氮
15.5 mmol/l
乳酸脱氢酶
1123 u/l

D-D
二聚体
14 ug/ml K
离子
3.17

定义

急性心力衰竭（
acute heart fai lure
）是指由于器质性心脏病发展到心
肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏 出量减少，引起肺静脉
瘀血动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯
白色泡沫或粉红色泡沫痰 双肺干湿性罗音为特点。


病因

1
．
感染 ：
可直接损害心肌或间接影响心脏功能，
如呼吸道感染，
风湿活动等。

2
．严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

3
．贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。

4
．过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。

5
．洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

6
．其他疾病，如肺栓塞等。


发病机制
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心肌收缩性减弱；心室舒张功能异常；心脏各部分舒缩活动的不协调性。

疾病分级

急性心力衰竭的临床严重程度常用
Killip
分级：


I
级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状

。

Ⅱ级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺
淤血；体力活动不受限制 ，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。


Ⅲ级：严重急性心力衰竭，严重 肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受
限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。


Ⅳ级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活
动后加重。


临床表现

病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安 ，频频
咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，
面色苍白， 口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可
有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉 。血压下降，严重者可出现心原性
休克。

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达
30
－
40
分钟，强迫坐位、面色灰
白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽， 咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑
缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血 压可
持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正，则终致心源性休克。听诊时两
肺布满湿性罗音 和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期
第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢 进。


鉴别诊断

一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中 年以上，有心脏病史及
心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效
;
而后
者多见于青少年
,
无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史< br>,
肺内
满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。


二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿
大，腹水、但右心衰竭多 伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音
界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉
;
缩窄性心包炎心界不大或稍
大，无杂音，有奇脉。


三、临床 上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心
力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有 密切关系。左心衰竭的临床特点
主要是由于左心房和
(
或
)
右心室衰 竭引起肺瘀血、肺水肿
;
而右心衰竭的临床
特点是由于右心房和
(
或
)
右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。


1
、左心衰竭
. (1)
呼吸困难
:
是左心衰竭的最早和最 常见的症状。主要由
于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭
的一种表现，胸闷
.
气喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽
频繁，出 现严重的呼吸困难。
(2)
咳嗽和咯血
:
是左心衰竭的常见症状。
(3)
其它
:
可有疲乏无力、失眠、心悸等。

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2
、右心衰竭。
(1)
上腹部胀满：是右心衰竭 较早的症状。常伴有食欲不
振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。
(2)
颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显
征象。
(3)
水肿：心衰性水 肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及
全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻 或消失。
(4)
紫绀：
右心衰竭者多有不同程度的紫绀。
(5)
神经系统症状：可有神经过敏，失眠，
嗜睡等症状。
(6)
心脏体征：主要为原有心脏病表现。


3
、全心衰竭：可同 时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰
竭的临床表现为主。


此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，
两肺底呼吸音粗，两肺底闻及湿 罗音。

治疗方案

1
一般治疗①应置于监护病房，密切观察病情和 生命体征；②体位；取坐
位；双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。

2< br>一般药物治疗①吗啡
3
～
5mg
，静脉注射
3
分钟， 必要时
1s
分钟后可重
复，
共
2
～
3
次；
或
5
～
10mg
皮下或肌内注射；
③呋塞米
20< br>～
40mg
，
静脉注射，
必要时可重复；③氨茶碱
0
·
25g,5%
葡萄糖水
20ml
稀释后静脉缓慢推注
10
分钟）
，必要时
4
～
6
小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松< br>5
～
10mg
静脉
注射。

3
血管活性药物应用①硝酸酯类

硝酸甘油静脉滴注，起始剂量
5< br>～
10pg
／
min
，可递增至
100
～
2 00pg
／。
in
；或硝酸异山梨酯
1
～
10mp
地静脉滴注；
o
硝普钠，起始剂量宜小，
25pn
／’
mln
，根据血压调整至合适的维持量；③
几茶酚胺类正性肌力药：多巴胺
5
～
1 5Un
／（
kn
·
mln
）
，多巴酚丁胺
3
～
10pg
／（
k
·
。
in
）
，
均静
ry
＄注；
④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量
50un
／
kn
，继以
0
375
～
0
75un／（
k
·
min
）静脉摘注；⑤
BNP
：重组
B
型钢尿肽
（
rhBNP
）先给予负荷量
15
～
Zpg
／
kg
静脉推注，继以静脉滴注维持
o0075
～
o m
爬八
b
·
un
）
。

4
伴低血压倾向患者静脉用药的选择

根据收缩压和肺淤血情况来选择用药①收缩压＞
100mmHg
，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、
硝普钠）
；
o
收缩压
85
～
100mmHg
， 有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性
肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）
；③收缩压 ＜
85
。
mHg
，无肺淤血，
也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④ 收缩在
M85mrnHs
，有肺淤血：在血流
动力学监测下补充血容量
（肺锻 压应＜
18mmHg
）
，
应用多巴胺或去甲肾上腺素。

护理诊断

1
、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；

2
、气体交换受损：与急性肺水肿有关；

3
、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关

；

4
、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；
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