南海医院心力衰竭治疗的新进展

2021年2月6日发(作者：甘油三脂偏高)
.
心力衰竭治疗的新进展

北京安贞医院

刘小慧


慢性心力衰竭（心衰，
chronic heart f ailure
，
CHF
）是
各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床 综合征。其病
情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达
50%
以上。

一、心衰的分期和治疗原则







心衰可分为
ABCD
四期，
针对
不同分期的病人应分别采 取什么治疗
措施
?



美国心脏学会和心脏病协会
2005
年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力
衰竭分级方法，将病程 分为
ABCD
四期。
A
期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无 心衰
症状；
B
期：有器质性心脏病，但无心衰症状；
C
期：有器质性 心脏病，即往或目前有心衰症状；
D
期：
需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有 重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。

A
期患者：
治疗目的是 控制心衰危险因素，
如吸烟、
高血压、
糖尿病和冠心病等，
降低心衰危险。< br>高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低
50%
。糖尿病显著增加
A
期患者发展
为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可 显著减少心衰发生。有动脉
粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使 用血管紧张素转换酶抑
制剂（
ACEI
）或血管紧张素受体
II
拮抗 剂（
ARB
）

B
期患者：
治疗目的是延缓左心室重构，预 防心衰发生。所有
A
期建议均适用于该期患者。应根
据最新指南对冠心病心绞痛患者行 冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（
AMI
）
患者行血运重建可降低心
衰危险 。对于所有有适应症的患者应用
β
受体阻滞剂和
ACEI
可降低梗死或死亡发 生率。

C
期患者：
A
期和
B
期患者
I< br>类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗
C
期心
衰的基石，< br>有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。
及早联合使用
A CEI
..
.
和
β
受体阻滞剂。因副作用不能耐受
AC EI
患者，
ARB
为有效替代药物。中度心衰和
LVEF
降低的患者
亦可以
ARB
替代
ACEI
作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症 状以及近期失代偿患者或
MI
早期左室
功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心 脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，植入
ICD
作
为一级预防，以降低猝死率。心 室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患
者的心衰住院率和死亡率。对于特定 患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪
/
硝酸盐治疗。

D
期患者：
A
、
B
、
C
期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏 移植、慢性正性肌
力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗。

二、药物治疗进展






用于心衰治疗的药物主要有
哪些？分别适用于什么条件？各有哪
些研究来支持？



1.
血管紧张素
II
受体阻断剂

..
.
指南建议对于有左室收缩功
能不全的患者：
ARB在不耐受
ACEI
的症状性心衰患者可代替
ACEI
使
用，以减低死亡率和并发症
（
I
类，

B
级）；
A RB
和
ACEI
慢性心衰的死
亡率和发病率降低似乎具有类似
的效果 （
IIa
类
B
级）；在有心衰
或左室功能不全迹象的急性心肌梗死中
ARB
和
ACEI
对死亡率降低
具有类似或等同的效果（
I
类，
A
级）；对于仍有症状的患者
ARB
可考虑与ACEI
合用以减少死亡率（
IIa
类，
B
级）和因心衰再住院 率
（
I
类，
A
级）。

Val-HeFT
研究发现未接受过
ACEI
治疗的心衰患者，
与安慰剂相比缬沙坦可显著改善死亡率 和发
病率的联合终点，使其危险降低
44.5%
；对于在应用
ACEI
的基础治疗上增加缬沙坦，也能显著减少心
衰住院、改善心衰迹象
/
症状和生活质量 。
ELITEII
研究直接比较了两类药物，显示虽然氯沙坦因副
作用停药率少，但 其效果不及卡托普利。包括小型研究的荟萃分析结果显示了两者在死亡率和发病率
方面的效果相似。有两个评价在心梗后有左室功能不全或心衰迹象的患者中应用
ARB
和
ACEI< br>的对比研
究，氯沙坦和卡托普利的直接对比提示氯沙坦在减少全因死亡率方面效果不及卡托普利。

在
CHARM
合用
ACEI
研究中，对于射血分数减少的 患者，在
ACEI
基础上应用坎地沙坦显著减少
作为主要终点的心血管死亡或因心衰住 院（
15%
）和主要复合终点。这些结果和荟萃分析一起，提示了
在单独应用
ACEI
治疗仍有症状的患者中合用
ARB
对肾素血管紧帐素系统进行双重抑制的有益 作用。
在
两个试验中，
由于头昏
/
低血压、
肾功能受损或高 钾导致更高的停药率，
提示在这些患者中需要谨慎监
测血压、肾功能和血钾水平。
< br>对心梗后有左室功能不全或心衰的患者（
VALIANT
试验），
ARB
和
ACEI
的联合使用与单用每一
制剂效果相似，但副作用发生率更高。

2.β
-
肾上腺素能受体拮抗剂

..
.
指南 建议对于有左室收缩功能不全的患者：所有已接受包括利尿剂和
ACEI
在内的标准治疗，由< br>缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及
LVEF
降低的患者（NYHAII-IV
级），均
建议使用
β
-
阻滞剂，除非有禁忌 证（
I
类，
A
级）；β
-
受体阻滞剂治疗减少各种原因住 院（全因、
心血管和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级 、
LVEF
、
缺血或非缺血原因等亚组均一致地观察到（
I
类，A
级）；急性心肌梗死后有左室收缩功能不良，伴或
不伴症状性心衰的患者建议长期
β
-
受体阻滞剂治疗以减少死亡率（
I
类，
B
级）。对 于心衰病人，
不同
β
-
受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使 用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托
洛尔和奈必洛尔（
I
类，
A
级）。

已有大量证据表明在
ACEI
治疗的基础上使用
β
-
受体阻滞剂可产生的额外益处。在一些大规模
随机、安慰剂对照的死亡率研究中， 在心功能
II-IV
级患者中，卡维地洛、比索洛尔、和琥珀酸美托
洛尔可使长期总死 亡率、心血管死亡率、猝死和因心衰进展导致的死亡减少。在这些研究中，与安慰
剂相比，
β< br>-
受体阻滞剂治疗还减少住院
（全因、
心血管、
和心衰）
，< br>改善心功能分级和减少心衰恶化。
这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、
LVEF< br>、缺血或非缺血原因等亚组中均一致地观察到（
I
类，

A
级）。

有几个
β
-
受体阻滞剂被证明可减少< br>CHF
死亡率和住院率，尽管不同制剂间疗效大小可能不同。
在
SENIORS
研究中，奈必洛尔显著减少射血分数降低或正常的老年患者的死亡或心血管病住院的联合
预后终 点。在一个大规模研究中，未观察到布新洛尔对生存的显著益处
206
。卡维地洛或美托洛尔欧
洲研究
（
COMET
研究）
报告了卡维地洛和酒石酸美托洛尔之间的 直接对比，
在这个超过
58
个月的双盲、
随机平行研究中，全因死亡卡维地洛 组为
34%
，美托洛尔组
40%
（危险比
0.83
，
95CI 0.74-0.93
，
p=0.0017
），但死亡和全因入院的复合终 点在两治疗组间无差异（卡维地洛
74%vs.
美托洛尔
76%
，
p =0.122
）。β
-
受体阻滞剂应用的进一步证据是它们与
ACEI
具有相加的作用，联合使用较单用
ACEI
减少心血管死亡率和住院率。这已被
SO LVD
和
SAVE
的二级分析明确证实。

3.
醛固酮受体拮抗剂

指南建议

重度心衰（
NYHAIII-IV
级）患者，除了
ACEI
、β-
受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受
体拮抗剂以改善生存和死亡率（
I< br>类建议，证据级别
B
）；心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖
尿病的心衰 患者，
建议除
ACEI
、
β
-
受体阻滞剂外使用醛固酮受体 拮抗剂以减少死亡率和发病率
（
I
类
建议，证据级别
B
）。

..