胡亮心内科主治医师考试

2021年2月6日发(作者：小腿吸脂的价格)
心
血
管
内
科

考纲

五、心力衰竭（掌握）
：病因和病理生理；

六、高血压病（掌握）
：常见病因和降压药物应用；

七、冠心病（掌握）
：

（
1
）心绞痛的发病机制；

（
2
）急性心肌梗死的发病机制；

八、心脏瓣膜病（掌握）
：病因；

九、心律失常（了解）
：心律失常药物的作用机制。

相关专业知识

1
、心力衰竭（掌握）

（
1
）临床症状；
（2
）诊断要点；
（
3
）辅助检查；
（
4
）治疗 要点

2
、高血压病（掌握）

（
1
）临床症状；
（
2
）诊断要点；
（
3
）辅助检查；
（
4
）治疗要点

3
、冠心病（掌握）

（
1
）危险因素；
（
2
）分型；
（
3
）辅助检查；
（< br>4
）心电图和血清心肌酶学改变；
（
5
）
治疗要点

4
、心脏瓣膜病（掌握）

（
1
）临床症状；
（< br>2
）诊断要点；
（
3
）
X
线和超声心动图检查；（
4
）治疗要点

5
、心律失常（掌握）

（
1
）临床症状；
（
2
）诊断要点；
（
3
） 心电图表现；
（
4
）治疗要点

6
、心肌疾病（掌握）

（
1
）临床症状；
（2
）诊断要点；
（
3
）
X
线、心电图和超声心动图检查 ；
（
4
）治疗
要点

心力衰竭

★病例题 ：①劳力性呼吸困难
+
夜间憋醒
+
不能平卧
=
左心功能不全

②颈静脉充盈
+
肝大和肝颈静脉反流征阳性
+
双下肢水肿
=
右心功能不全

③高血压
+
呼吸困难
(
活动后、夜间阵发、端坐呼吸
) +
左心扩大
=
左心衰

④水肿
(
踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加
)
+胸腔积液
+
肝大、肝颈
征
(+)=
右心衰

一、病因与诱因

①心力衰竭是出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，因此心力衰竭 又称
充血性
心力衰竭
；无论左心衰、还是右心衰都是
被动性淤血
；心 力衰竭早期由于心肌收
缩代偿，心排出量可维持在正常范围内。

②舒张期心力衰竭： 左室充盈受损，使肺静脉压增高，回流受阻而导致肺循环淤
血，见于
冠心病和高心病
所 致
左心室肥厚
、
肥厚型心肌病
。舒张性心衰一般
先于
或同时
与收缩功能障碍出现，
不会晚于收缩功能障碍
出现，心搏出量降低，但代
表收 缩功能的
射血分数（
LVEF
）可
正常
。
临床特点
：心肌肥厚；心腔大小
正常
；
左心室
射血分数
正常
；左室舒 张期充盈降低；左室舒张末压力增高
（
A
峰＞
E
峰）
。
1
、
基本病因：
记忆：
前夫
（前负荷）
，< br>后夫
（后负荷）
，
不给力
（心肌收缩力减弱）
。
< br>（
1
）原发性心肌损害：缺血性心肌损害（
冠心病、心肌梗死）
我国心 力衰竭
最常
见
的病因
。

（
2
）
后负荷（压力负荷）增加
：
动脉压力增高
。
（
收压后
）；

如
高血压
、
主动脉瓣
狭窄
（左心室后负荷 ）和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压（右心
室后负荷
）
。

记忆：后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊


记忆：落后了就有压力了，就是狭窄
+
压力增加。

（
3< br>）
前负荷（容量负荷）增加
（
前途无量
）

1
）心脏
瓣膜
关闭不全
如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2< br>）
左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘
等。

3
）高动力循环（全身循环血容量增多）如
慢性贫血，甲亢
等。

记忆：关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢）

★
解题注意
：心室舒张末期压、心室舒张末期容积、心室舒张末期充盈量含义相
当，都指前负荷 。

解题思路
:
腔静脉→右房→三尖瓣→
右室
→肺动脉→肺 →肺静脉→左房→二尖瓣
→
左室
→主动脉瓣→主动脉

2
诱 因：
感染、心律失常（
房颤
）和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因
。

呼吸道感染
是心力衰竭最常见，最重要的
诱因
。

3
、发病的基本机制：
心室重构
，是导致心力衰竭
发病和死亡
的直接原因。< br>
▲注：
①
冠心病、心梗
是
心衰
最常见原因；②冠状动脉硬化
是
心梗
最常见原因；


③< br>呼吸道感染
最常见、最重要的
诱因
；④
房颤
诱发心衰最重要的 心律失常。

★概念：

⑴
前负荷和后负荷
。

前负荷

后负荷


定义

心肌开始
收缩时
所遇到的
负荷

类型

心室舒张末期压
（心室舒张末期容积、
心房
大动脉压

内压力）

影响因素

静脉回心血量、射血后心室内剩余血量

动脉血压

调节途径

异长调节

异长调节
+
等长调节

⑵
心排出量
与心脏前后负荷 、心率、心肌收缩力、回心血量有关，与
心房大小、
动脉血压无关
。

⑶全身血管阻力由
动脉口径
决定；静脉系统容纳全身
60
～
70< br>％
的循环血量；肾血
流量为心排出量的
20
％
。

二、病理生理

（一）收缩功能不全

心肌
收缩前
所负载的负荷

代偿
机制

交 感神经兴奋
→去甲肾上腺素
↑
、
ADH
、
醛固酮
（
保
钠保水排钾排氢排氯
）
注意：
不是迷走神经兴奋
（负性变）

心
钠
肽
和
脑
钠
增
高
的
程
度
与
心
排钠排水，
利尿，
扩血管。< br>评定心衰
进程和判断预
肽
（
ANP
、
BNP
）
衰
的
严
重
程
度
呈
后
的指标。< br>
↑

正相关
。

★
收缩性心力衰竭
：收缩末期心室容量
减小
、射血分数
降低
、代偿性心肌肥厚、
心脏
扩大
、心排出量
下降
。

（二）舒张功能不全：主动舒张功能障碍；心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。

三、心衰分类及分级

1
、心衰的
分类

急性（以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿）
、慢性

左心衰（肺循环淤血）
、右心衰（体循环淤血）
、全心衰

低排出量型、
高排出量型
——最常考

收缩期、
舒张期

无症状心衰、
充血性心衰
——最常考

★
知识点：

⑴高排出量心衰
常见于
甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠
；低排出量型< br>心衰
常见于
心肌病
，
心脏瓣膜
病
。

⑵无症状心衰
是左室已有功能不全，射血分数（
LVEF
）降至正常
50< br>％
以下而无心
衰症状的阶段。无心衰症状的原因是交感
-
肾上腺素系统 调节的结果，因此
有神经
内分泌激活
。

⑶
脚气病
：小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量↑、排出
量↑。

2
、心衰的发展
阶段分级
：

阶段
A
：< br>有心力衰竭危险
（如有高血压、
心绞痛、
代谢综合征、
使用心肌毒性药 物）
，
无心脏结构性病变。

阶段
B
：有心脏结构性病变 ，如左室肥厚，
LVEF
降低，但无心力衰竭症状。

阶段
C
：有心力衰竭症状并有心脏结构病变。

阶段
D
：终末期病人，难治性心力衰竭。

3
、心衰的分度
—
6
分钟步行试验
：评定慢性心力衰竭
运动耐力
的 方法。平直的走
廊，快走
6
分钟的步行距离。

轻度心衰：行走距离
426
～
550m
；中度心衰：
150
～
425m
；重度心衰：
<150m
。

三、
心功能分级（难点）

Frank- starling
机制

心肌肥厚
、
心肌重
塑
< br>交
感
-
肾
素
-
血
管
紧张素↑

增加
前负荷
→回心血量↑→心脏作功增高。
（
异长
调节
）

克服
后负荷
阻力（心肌细胞数量不增加）

1
、泵衰竭
Killip
分级
（用于
急性心梗
）
：记 忆：有急性心梗的就要快（
K
）抢救，
为
Killip
。

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：肺部啰音
＜
1/2
肺野；有左心衰竭；
（
两肺底
）

Ⅲ级：肺部啰音
>1/2
（
急性肺水肿
）
；
（
两肺满布
）

Ⅳ级：心源性休克（血压小于
90/60mmHg
）

Killip
分级记忆：
1
无
2
啰半；
3
肿
4
休克；

注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。

2
、用
NYHA
分级
（用于心衰无心梗）
：
美国纽 约心脏病学会

记忆：没有心梗或者不是急性的就是
NO
心梗，为
N YHA
。

Ⅰ级：
【爬楼能爬顶楼】
一般活动不产生气促等不适。

Ⅱ级（心衰 Ⅰ度）
：
【快速走路、爬楼梯】
日常
活动产生气促等不适，
休息正常。

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）
：
【走路】
小于
日常活动就产生不适。

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）
：
【在底楼喘气】
休息
时就有不适。
< br>NYHA
分级记忆：
1
无
2
轻
3
明显；4
级不动也困难（不能平卧）

四、
慢性心力衰竭

（一）临床表现

1
、左心衰：●左心衰
=
高血压
+
劳力性呼吸困难（常考点）

症状：主要为
●
肺淤血
+
心排出量下降
的表现。

临床表现：
3
大临床表现

1)
呼吸困难
：
劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难（
心源性哮喘
）
→急性肺水肿（咳 粉红色泡沫痰）
。


①劳力性呼吸困难可为
首发症状
（
最早出现
）
。


②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）
，可自行缓解。

2)
咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3)
两肺底湿啰音和 喘鸣音：①两肺底常可闻及湿啰音
（
中小水泡音
）和喘鸣音，
并随体位变化而 改变；


心脏听诊可闻及
②肺动脉第二心音
（
P2
）亢进
；
A1
不可能亢进。


③舒张期
S3
奔马律
（
心衰特有体征之一
）
注：心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）
有高血压史，
禁用肾上腺素
；

支气管哮喘
无高血压史，
禁用吗啡
（抑制呼吸）
；

氨茶碱
两者都可用。


左心衰的病人一般有高血压病史，因 为有体循环高压。高血压引起的急性左
心衰首选硝普钠（考点）

急性肺水肿
是左心衰呼吸困难
最严重
的形式
。

2
、右心衰：最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

（
1
）症 状：主要是
体循环淤血
的表现
。主要器官：肝、脾、胃肠道。


消化道淤血：
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（
2
）体征：
①
肝颈静脉回流征
阳性（
特征性
），颈静脉充盈或怒张（最常见的疾
病是三尖瓣关闭不全）
；


②下垂性对称性凹陷水肿（双下肢脚踝最常见）
；

< br>③右心奔马律（胸骨左缘第
3
、
4
肋间闻及舒张期奔马律）
。

★记忆：⑴右心衰的体征：

三水两大及其他。

三水：水肿、胸水、腹水

两大：
肝肿大和压痛、
颈静脉充盈或怒张

其他：
右心奔马律、
收缩期吹风性杂音、
紫绀

。

⑵
右心衰和肝硬化
的
主要鉴别点
：颈静脉怒张、
肝颈回流征 阳性
。
右心衰和心包
积液
的最可靠的鉴别是
奇脉
。

⑶双下肢水肿的病因：右心衰、舒张性心力衰竭、肾实质疾病、心包积液。

鉴别：

体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）
：右心衰

体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）
：左心衰

3
、全心衰：左心衰
+
右心衰
=
全心衰

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，
左心衰肺淤血的症状减轻，要考虑
并发右心衰
。胸腔积液更多见于全心衰时，以
双侧多见，如为单侧则以< br>右侧
更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。

★鉴别诊断：


病

史

症

状

体

征

X
线检查

治

疗

心源性哮喘

老年人多见

有高血压、慢性心瓣膜病病史

常在夜间发生，
必须坐起
，

粉红色泡沫痰

心脏大

肺淤血

强心利尿扩管有效

支气管哮喘

青年人多见

有过敏史

冬春季易发，
可平卧

咳白色粘痰后可缓解呼吸困难

心脏正常，肺气肿征

氨茶碱、激素

心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音

心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸

★
知识点
：

交替 脉
（指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，
以坐位时明显，
往
往提 示
左心功能不全
）—左心衰、高心病、主狭、主闭、急性心肌梗死、扩张型
心肌病；< br>
奇

脉
（吸气时脉搏显着减弱或消失，
又称吸停脉。多由于心包腔内压力升高）
—大量
心包积液
、
右心衰
（合并心包 积液）
、
缩窄性心包炎、
肺气肿、
支气管哮喘；

水冲脉< br>（紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。
系脉压差增大所致）—甲亢
、脚气病、严重贫血、动脉导管未闭。

五、实验室检查

X
线
：肺淤血程度可反应左心衰的严重程度。对未经治疗的患者，
x
线检查结 果正
常时最有助于排除心力衰竭。

肺淤血（特征性）—肺静脉压＞
25～
30mmHg
，可出现间质性肺炎（
Kerley B
线
）

急性肺泡性肺水肿—肺门“蝴蝶影”
。

肺动脉楔压（
PCWP
）
是反映左心功能不全的最佳指标，
正常
6< br>～
12mmHg
，左心衰时
升高。

中心静脉压（
C VP
）
正常
6
～
12mmHg
，右心衰时升高。

六、诊断：

心衰诊断
首选
超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1
、
收缩
功能：评价主要指标是
射血分数（
EF
）
。

正常左室射血分数（
LVEF
）
>50%
，运动时至少增加
5%
；右心室射血分数（
RVEF
）
应
>40%

左室射血分数
最准确
的方法是：
心脏核素检查
。

2
、
舒张
功能：评价心脏舒张功能的主要指标是
E/A
【记忆：恩爱 （
E/A
）舒服（舒
张功能）
】
，
【
E
早
A
晚
】

心动周期中
舒张早期心室充盈速度最大值为
E
峰，舒张晚期（心房收缩）心室充
盈最大值为
A
峰，正常时
E/ A
>
。

3
、
血浆脑利钠肽（
BNP
）测 定
：
有助于心衰诊断和预后判断
，
对未经治疗的患者，
如其水平正常 ，则可排除心力衰竭的诊断。
，
血浆
ANP
及
BNP
水平可 作为评定心衰
的进程和判断预后的指标。

七、治疗：
（必考内容、难点）

1
、
首先
控制感染
。

2
、药物治疗（
●
先利尿后强心
）

（
1
）利尿剂
：
首选
。改善症状最快的药物。
< br>①噻嗪类：
痛风和高血糖患者禁用
（
可引起
高尿酸血症
和高
血糖
）
。
还可干扰血脂、
胆固醇代谢。作用部位
远曲 小管
。

②速尿（
襻利尿药
）
：降低有效循环血量（容量下 降）
，故
减轻前负荷
。不良反应
低血钾。

③螺内酯（安体 舒通）
：保钾利尿，故高钾禁用
。
【氨苯蝶啶
(
保钾
)、阿米洛利
(
保
钾
)
】

★
高血压性 心脏病
导致舒张功能障碍，引起右心衰，首选利尿剂
氢氯噻嗪
。房颤
发作应< br>控制心室率
。

（
2
）血管扩张剂
：
（钙离子拮抗剂不主张使用）

1
）
硝普钠
、哌唑嗪：同时
扩张动脉和静脉
，
降低心室的 前、后负荷
。
（副作用
氰
化物中毒
）

适应症：

①高血压引起的急性左心衰

②晚期心力衰竭患者
。

起始剂量
，
最大不超过
10 ug/
。

最常见的副作用是低血压
，
要与多巴酚丁胺合用
。

2）
硝酸酯类（硝酸甘油）
：主要
扩张静脉
和
肺小动脉
，
降低前负荷

。

初始滴速为
10 ug/min
微克

3
）硫氮唑酮、
酚妥拉明
：主要
扩张动脉，降低后负荷
。

4
）
ACEI
（
普利
家族）
：
降低死亡率
，扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感张力，
防 止
心室重塑
。
小剂量
开始
。

ACEI
类适应症
：
1
、
心衰伴有高血糖；
2
、
逆转心肌肥 厚（左心室）
；
3
、
慢性心衰
患者
。

禁 忌症：低血压；双肾动脉狭窄；无尿性肾衰竭（血肌酐
>225umol/L
）
；血钾
>L
；
妊娠哺乳期妇女
。

记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇

5
）
血管紧张素Ⅱ受体拮抗 剂（
ARB
）
：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受
ACEI
的
患者，替代
ACEI
治疗。

禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维 持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如
二尖瓣狭窄、
主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应 用强效血管扩张剂
。

记忆歌诀：二窄一梗阻（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻）

●（3
）正性肌力药：
（洋地黄类）重点、难点、考点（
心室率快速的房颤
患 者特
别有效）

药理作用
：抑制心肌细胞膜
上
Na
+
-K
+
-ATP
酶
，使细胞内
Na
+

升高、
K
+
降低
，
Na
+
与
Ca
2+
交换，使细胞内
Ca
2+
升高，从而正性肌力、
抑制传 导
（
房室交界区
自律性）
、
直
接兴奋迷走神经
。地 高辛（
ml
过量
）
、毛花苷
C(
西地兰
)(
速效
)
：
心衰伴快速房颤
者
、毒毛旋花子苷
K(
速效
)
：
冠心病心衰
。

疗效
：减少住院率，改善症状，提高运动耐量，但
不能提高生存率
。

1
）适应症：为减慢心室率药物，不能用于复律

①
●心衰
+
房颤
=
洋地黄（西地兰）
；冠心病
+
房颤；心衰
+
窦性心动过速。

②
●心衰
+
心脏扩大
=
洋地黄（西地兰）
。风心病心衰
+
房颤。

（
舒张性心衰
禁用、快速心率者效果更好
）

2
）禁忌症：
（每年必考
1
分）

①
预激合并房颤
；

②二度或高度房室
传导阻滞
；

③病窦；

④单纯性舒张性心衰如
肥厚型心肌病
；心包缩窄导致的心衰。

⑤
单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律
而无右心衰的患者；

⑥
急性心梗
24
小时内
，除非合并房颤或（和）心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于
L
；

⑨心率低于
60
次
/
分
。

记忆歌诀：
肥厚梗阻二尖窄

急性心梗伴心衰

二度高度房室阻

预激病窦不应该。

3
）洋地黄
中毒
：
（必考点、死记）

用洋地黄期 间
心室率突然变得规整
时（
心率小于
60
，节律规整
），应警惕中毒的
可能，要立即停药。

诱发
洋地黄中毒因素：注射钙剂、 长期
服用噻嗪类利尿剂
、同时服用利血平、同
时服用阿司匹林。

① 心律失常最常见的心电图表现：●
室早
，其中
室早二联率
最常见


快速房性心律失常
+
房室传导阻滞
最具特异
性

⑴心率：显着是窦性心动过缓，也可窦性行动过速；

⑵期前收缩：最多见且最具诊断 价值。以
室性期前收缩
多见，可呈多发、多形或
多源性；

⑶各种< br>异位心律
：如房扑、房颤、室上速、非阵发性交界性心动过速、室性心动
过速、双向性心 动过速。

⑷各种传导阻滞：以
房室传导阻滞
最多见，可以不完全性到完全性。

⑤
肺心病
心衰使用洋地黄，易容易中毒。

②胃肠道反应：●
厌食
是最早表现

③中枢神经系统症状：●黄视、绿视、
视力模糊
（黑朦）
。

④心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有
●
ST-T
改变鱼钩样改变
（注：
只有鱼钩样改变时，
不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中 毒，不用停药）

4
）中毒处理：

①
立即停用
洋地黄
；

②
快速心律失常者
：

血钾不低
：
●利多卡因（室性心动过速—
室早，室速
）


●苯妥英钠（阵发性室性心动过速—
室上性
）
；

血钾低：静脉补钾
；
（
房室传导阻滞禁用
）

③< br>有房室传导阻滞、缓慢心律失常
：
阿托品
，一般不需要安置临时心脏起搏器；< br>
④
禁用电复律
（
易导致心室颤动，致命性
）
、人工 起搏。

（
4
）其他正性肌力药物
:
1
）多巴酚 丁胺（
β受体激动剂
）
：增加室性心律失常和死亡率。

2
）米力农：有增加心脏猝死的可能性，短期用于难治性心衰，不宜长期用。

（
5
）β阻滞剂
：
美托洛尔
（洛尔家族）虽负性肌力，抑制交感神 经兴奋。但能提
高运动耐量
、降低死亡率。

①起始和治疗期间，必须强调“
体重恒定
”
，即
无明显液体潴留
，且利尿剂已维持
在最合适 的剂量。尤其是
扩张型心肌病
并发的心衰，不但能控制心衰而且能
延长
患者存 活时间，降低致残率、住院率、
减少心室重构
。

②
副作用及禁忌症
：
急性心衰禁用。

●抑制心肌
（心动过缓、
二度及二度以上房室传导阻滞禁用）
：
能使心力衰竭恶化，
心衰 有症状者不能用，

目前只有
比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔
：心衰稳定后， 从
小剂量
来时症状，改
善在用药
2
～
3
个月
后出现。

●禁忌症：支气管痉挛性疾病。如
COPD
、支气管哮喘（诱发 哮喘）
。

★记忆：①对提高急性
心肌梗死生存率无影响
药物—硝酸酯类。

②对提高慢性心力衰竭生存率
无明显作用
—钙通道拮抗剂。

③对
降低
慢性心力衰竭总死亡率有肯定作用—血管紧张素转换抑制剂。

④
不能
降低慢性心力衰竭总死亡率药物—洋地黄。

⑤能
抑制心室重构
—
ACEI
、
β阻滞剂。
★
β受体激动剂：多巴酚丁胺；β受体阻滞剂：倍他乐克；α受体阻滞剂：酚妥
拉明。
三、顽固性心衰的定义及对策

1
、定义：顽固性心衰又称难治性心衰 ，是指尽管经
ACEI
合（或）其他血管扩张
剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状 仍不能缓解。

2
、顽固性心衰处置的第一步是努力
寻找病因
、设法纠正
。

⑾舒张性心力衰竭的治疗

机制

主动舒张功能障碍——
Ca2+
不能及时被肌浆网回摄、泵出胞外

心肌肥厚——顺应性降低、充盈障碍

典型病例

原发性限制型心肌病、原发性
梗阻性肥厚型心肌病

检查

超声心动图——
E
峰≤
A
峰（
最实用
的判断舒张功能的方法 ）

治疗

β受体阻滞剂——改善心肌顺应性

钙通道阻滞剂——降低心肌细胞内钙浓度，改善舒张功能→
肥厚型心
肌病

ACEI
——控制高血压、改善心肌构建→
高血压、冠心病

硝酸酯 类主要扩张小静脉，减轻前负荷，对
逆转左室肥厚、改善舒张
功能
无效

无收缩功能障碍的情况下，
禁用正性肌力药物

五、
急性心衰
：

由心肌梗死引起（广泛前壁心肌梗死最常见）
；

急性左心衰的病因（
最常伴发急性左心衰
的疾病是
急进性高血压
）

破裂

急性广泛前壁心梗、室间隔破裂

穿孔

感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔

血压↑

恶性高血压、
输液过多过快

临表

突发严重呼吸困难、端坐位、咳粉红色泡沫痰

急性右心衰的病因——少见，多由大块肺梗死所致的急性肺原性心脏病引起。

1、临床表现：
咳粉红色泡沫痰
（急性肺水肿→左心衰，可以用吗啡）
，
两 肺可闻
及干啰音、喘鸣音和细湿啰音
。

2
、发病机制：心脏收缩力 突然减小→心排出量下降→肺静脉压增高→肺
毛细血管
增高（
并非小动脉
）→ 血管内的液体渗透到肺间质和肺泡→形成急性肺水肿。

3
、急性左心衰抢救措施：

（
1
）患者取
坐位< br>，双腿下垂，以减少静脉回流。四肢轮流结扎降低前负荷。

（
2
）高 流量
吸氧
（
10
～
20ml/min
纯氧
吸入）< br>。可用
抗泡沫剂，用
50
％
酒精代替。

（
3
）
吗啡
3
～
5mg
静注
，
●是治疗急性 肺水肿的最有效的措施
；但对伴有颅内出
血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

（
4
）
呋塞米
20
～
40mg
静注，于< br>2
分钟内推完（
最有效
也是主要方法）
。

（
5
）应用血管扩张剂：

◆
硝普钠
：
高血压引起的急性左心衰（常考点）
；


用硝普钠会引起
低血压
：
宜与
多巴酚丁胺合用< br>。
主要不良反应是
氰化物中毒
，
连续使用
不超过
24 h
。

（
6
）
急性心梗
24
小时内
禁用洋地黄。
24
小时后可以用。


西地兰适应症
：
心衰加房颤；心衰加伴有心脏扩大
。

（
7
）
氨茶碱
静滴，缓解支气管痉挛等。

3、
ACEI
的药物
（普利）
不能用于
急性左心衰时
的抢 救。

记忆歌诀：

端坐吸氧腿下垂，

强心（洋地黄）利 尿（呋塞米
20
～
40mg
）打吗啡（吗啡
3
～
5 mg
）

扩张血管硝普钠（高血压引起的急性左心衰）
。

记住：心衰
+
高血压
=
硝普钠（考点）

心源性休克

一、概念：心脏在短时间内
心排出量急剧降低
导致各器 官严重灌注不足，引起全
身微循环障碍，出现缺血、缺氧、代谢障碍及脏器损害为特征的综合征。

二、病因：

1
、急性心脏收缩力下降。急性广泛前壁心肌梗死，重症心肌炎；

2
、急性心脏充盈或搏血障碍。大面积急性肺栓塞；

3
、严重心律失常。室扑、室颤；

4
、心脏直视手术后。

三、诊断：有基础病变存在，出现综合血压下降和周围循环障碍（
四肢末梢发凉、
脉搏 细弱
）
。

心律失常

1
、
心脏传导系统 ：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维（
传导
最快
）
，心室肌
（
无自律性
）
，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率
起源于窦房结，称为窦性心律。

波形

代表的意义

临床正常值

P
波

心房除极

≤
，＜（肢
/
胸导联）

P
形态

Ⅰ、Ⅱ、
aVF
、
V4
～
V6
向上，
aVR向下

--
PR
间期

心房开始去极到心室开始去极

～

QRS
波群

心室肌去极全过程

＜，
＜（
V1/V5
）

QRS
波形

没有电轴偏移情况下，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主
--
波向上

QRS
波幅

6
个肢体导联≥，
6
个胸导联≥

否则为低电位

J
点

QRS
的终末与
ST
段起始的交点

一般在等电位上，可随
ST
移位

ST
段

任何导联下移≤

V1
～
V2
上移≤；
V3
≤

V4
～
V6
上移≤

T
波

心室快速复极过程时的电位变化

振幅≥同导联
R
波的
1/10
QT
间期

心室肌去极和复极全过程。
长短与心率
～

快慢有关

U
波

心室后继电位，产生机制不明

明显增高见于低
K+
★记住心电图的一些正常值：

1
、
P
波：
3
×格（半个大格）
；
2
、
QRS
波：
3
×
10/25
格（
2/5
个大格）
。

3
、
RR
间距：
HR
＝
1500/R R
横格数。正常（
15
～
25
横格）
。

解题步骤：

1
、心律整齐：正常、窦速、窦缓、
室上速
； 心室肥厚；心肌缺血、心梗；左右束
支阻滞、一三度房室传导阻滞。

⑴
P< br>波、
ST
：小三大五窦速缓，三五之间无异变；一度三度阻滞剂，缺血梗死
ST
；
P
波缺如室上速，心律整齐难不住。

⑵
QRS
：
V1
和
V5
区分右和左，
V1
上为右，
V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。

2
、心律不齐：房性（房早、房颤）
；
室上速
；室性（室早、室速、室颤）
；二度房
室传导阻滞。
< br>⑴
P
波、
ST
：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单；房颤
P< br>波月亮弯，二度阻滞不难
看。

一．病态窦房结综合征（
SSS
）
：病窦
=
头晕、晕厥
+
心率＜
50
次

1.
持续而显着的窦性
心动过缓＜
50
次
。
24< br>动态心电图特征：频发窦性
静止
6
秒
。

2.
心动过缓－心动过速综合征
（快慢综合征）
：
窦速和房性心律失常交替出现。
（考
点：心室率缓，心房率快）

临床表现：头晕、乏力、晕厥。
阿托品试 验
阴性
，
诊断应考虑
迷走神经功能亢进。

治疗：无心动过 缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需
治疗，仅需定期观察。

若出现逸波
心率小于
40/
分
，
心搏间隙大于
3
秒时
，不论有无症状均应
安装
永久
起搏器
。

二． ●窦性心动过速：
指
心率大于
100
次
/
分
，其他 正常。

病因：可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。

治疗：无症状无需治疗．针对病因，解除诱因，
一般不要药物
。

1 .
如果病情
严重者
用
β受体阻滞剂
（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌 ）
。可用于肥
厚型梗阻性心肌病。

2.
如果
有禁忌证者< br>选
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
（
维拉帕米、地尔硫卓
）
。
三．窦性心动过缓
：小于
60
次
/
分，常伴窦性心律 不齐。
P-R
间期≥。

病因：见于正常人、运动员或睡眠状态，急性下壁心肌梗死、甲低、阻塞性黄疸。

治 疗：
大于
50
次
/
分，无症状
无需治疗，去病因诱因
。有症状可用阿托品，异丙
肾，严重的用起搏器。

心室缓慢复极过程

四
.
房性期前收缩（房早）
：

病因：风心二尖瓣病变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾。

特点：有提前出现的P
‘波。
Pˊ
-R
＞，
QRS
波型态正常，＜
2PP
。
其后有一不完全
性代偿间歇。

治疗：偶发房早不用治疗， 频发无症状不需药物。症状明显或伴室上速时可用β
阻滞剂、普罗帕酮。

五
.
室早：
（
期前收缩最常见
）
无
P
，畸
R
，
T
反，＝
2PP
（无畸必反）
。
其后有一完全性代偿间歇。
室性并行心律
是室性期前收缩的特殊类型。

病因：冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾。

心电图特 点：
QRS
波群提前出现，呈宽大畸形，其前无
p
波，时限超过秒。

记忆歌诀
:
室早一出现，周期必提前（
QRS
波群提前出线）
，
QRS
宽大又畸形，他与
p
波不相干
。

治疗：

1
）没有器质型心脏病
，偶发室早，
无需治疗
，观察。
< br>2
）
（考点）心肌梗死并室早或室速、室颤
，治疗
都
首选利多 卡因
。如果没有选
胺
碘酮、普罗帕酮

3
）如果并发血流动力学障碍用电复律
。

六．阵发性室上速（室上速）
:
发生在窦房结部位的心动过速为窦速

室上速的特点：

1)
没有诱因
；
通常
无器质性心 脏病
，发生机制主要为折返机制。

2)
室上速的
三大体征
：
心动过速●
突发突止
、心悸。
（通常由一个房早突发）
；第
一心音
强度恒定
；
心律绝对规则
。

3)
心电图改变：

室上速的
心率规则
在：
150 -250
。
（考题中经常出
180
±次
/
分，基本可以诊断 室上
速）
。

QRS
波群规则
，
如果
QR S
波群不规则（宽大畸形）则为室内差异性传导或束支传
导阻滞
。

●逆行
P
波
：
P
波通常看不到。
II
、
I II
、
aVF
导联
P
波倒置
。

④
●
突发突止
：
通常由一个
房早
诱发
。

4
）治疗
：

①●刺激迷走神经
：
只有室上速能通 过刺激
迷走神经
而好转（特点）


刺激迷走神经的方法：
1
、按摩颈动脉窦；
2
、
valsalva
动作，诱导恶心；3
、
面部冰敷
。

②药物治疗
：
●首选
腺苷
，如果无效用
维拉帕米
（
心衰禁用，宜合并高血压
）
，
也
可以用
西地兰
（
心衰首选
）
。

③室上速合并
预激综合征
（常考点）
：

1.
用< br>射频消融
（由旁路引发的折返性室上速
首选
）

2.
药物用
普罗帕酮（心律平）
（禁忌症器质型心脏病）
。
避免刺激迷走神经，不 能
用
西地兰和维拉帕米
。

④直流电复律
:
并发了
血流动力学障碍（心绞痛、低血压、充血性心衰）
。
已用洋
地黄者禁用
。

★任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律。
洋地黄中毒
引起的室上 速、室速
均
禁用电复律
。

⑤
预防
室上速发作的最好方法：●
射频消融
（金标准）

七
.
室速（常考点）

1
）病因
：
●最常 见于冠心病
特别是
急性心梗后最常见
。

2
）分类
：分界：
30
秒
。

持续性室速
：
（时间
>30
秒或
<30
秒，但出现了血流动力学障碍）
。最易促发血流动
力学障碍和心肌缺血。

非持续性：时间
<30
秒，无明显症状。

3
）心电图：

（常考点）记忆歌诀：室速就是室早多、
TQRS< br>正相反、●
房室分离融合波
、心室
夺获利卡因

①室速就是室 早多：
3
个或者
3
个以上的室早连续出现。
心室率
100< br>－
250
次／分
，
心律规则
。

②
TQRS
正相反：
宽大畸形的
QRS
波

；
T
波与
QRS
相反。

③房室分离融合波
：
房室分离：
p
波与
QRS
波群没有固定关系
。心房和心 室单独
跳动，心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。
持
续性室性心动过速 最容易发生血流动力学障碍。

④心室夺获利卡因
：
很多
宽大畸形的
QRS
波
中偶然出现正常的
QRS
波称为
心室夺
获
。

注：心室夺获
+
房室分离、室性融合
=
室速。

4
）治疗：●室性心率失常首选利多卡因（考点）

①没有血流动力学障碍， ●首选利多卡因
。如果没有选
胺碘酮、普罗帕酮
。

②如果并发严重血流动力学障碍（如血压低，心衰等）用
直流电复律
。

【特殊类型的室性心动过速】

一、
加速性心室自主节律（缓慢型室速）：本型室速常发生于
急性心肌梗死再
灌注
、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中 毒。心电图表现为连续发生起源于
心室的
QRS
波群，心率
60
～< br>110
次
/
分，心动过速的开始和终止呈渐进性，由于心
室与窦房结两 个起搏点轮流控制心室节律，融合常出现于心律失常的开始与终止
时，心室夺获很常见。
首选阿 托品
，
加快窦性频率或心房起搏可消除本型室速。

二、
尖端扭转型 室速
：尖端扭转是
多形性室性心动过速
的一个特殊类型，因
发作时
Q RS
波群的
振幅与波峰呈周期性改变
，宛如围绕等电位线连续扭转得名。
频率
200
～
250
次／分，
QT
间期﹥。
U
波显着
。当室性期前收缩发生在舒张晚期、
落在前面
T
波的终末部可诱发室速 。不宜应用
I
A
类或Ⅲ类
药物，可使
QT
间期更
加延长。先天性长
QT
间期综合征治疗应选用
β受体阻滞剂
。对于基础心室率 明显
缓慢者，可起搏治疗，联合应用β受体阻滞剂。
不宜
选用
普罗帕酮。
八
.
房颤（常考点）

房颤的特点：

1)
病因：最常见的是●风心病的二尖瓣狭窄（常考）
。


房颤最常见的疾病：风心病。

2)
没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性 房颤。
（注：
心脏各瓣膜未见异常的房
颤，排除风心病二狭，就是孤立性房颤）

3)
房颤的心室率是大于
150.
4
）房颤最主要的并发症： 体循环栓塞（
脑栓塞
）栓子来自于●左心房，左心耳。

5
）●房颤体征的
3
大特点
：

①
S l
第
1
心音强弱不定
；②心律绝对不规则；③脉搏短绌：脉率小于心率（常考）
。

6
）心电图特点：
（首选检查）

1 .
●
p
波消失，大小不等
f
波
连成串
。
f
波频率：
350-600/
分（记忆：
3560
）
。

2.
心室律绝对不规则
（
R
–
R
绝对不规则）
；
波群正常
，
房颤在
V1
导联最为明显
。

治疗：


1.
急性房颤：●
3
个月以内
。

1
）初 次发作
的房颤：短时间（
24-48
小时内
）终止：
无需药物治疗< br>、观察。

2
）
如果发作没有停止
用药治疗：
首选< br>胺碘酮
●
目的
减慢心室率。

方法有
2
：

1.
●
减慢心室率
的药物< br>：
洋地黄
或
β受体阻滞剂（洛尔）
。

2.
●用药后无效或有血流动力学障碍的用电复律
用
电复律（考点）

记住：心衰
+
房颤
=
洋地黄（西地兰）
/
胺碘酮< br>
注
：
1.
所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍（出现血压下降） 首选电复律
。

2.
●洋地黄中毒禁用电复律
。
（考点）

3.
洋地 黄中毒导致房颤用
：
利多卡因
或
苯妥英钠
。

4.
●洋地黄为减慢心室率药物，不是复律药（考点）

2.
慢性房颤
：
●
3
个月以上
。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：
首选华法林< br>。

分类：阵发性；持续性；永久性。

1)
阵发性
：
小于
24
小时
，
可以自动终止
，不需处理。预防时控制心 率。严重的减
慢心率，可以用药。

2)
持续性
：
24-4 8
小时以上
。
不能自动转复为窦性心律
，
需要用药物和电复律
。

治疗：
复律：
1.
血压正常用药物；
2.
血 压不正常（出现血流动力学障碍）就用电
复律

●注：急性房颤控制心室率，慢性房颤要复律

1.
复律的药物
：< br>●胺碘酮
和
普罗帕酮（考点）复律药物和减慢心率药物是两码事。

注 ：普罗帕酮禁忌
：
器质性病变（冠心病、心肌梗死）的病人出现房颤时
。
只能
用
胺碘酮
。
●胺碘酮是万能答案，不管房性还是室性心律失常都能选胺碘酮。

2.
电复律
：
血压下降用电复律
。

电复律之前要抗凝，口服
华法林
（首选）或者肝
素。

IN R
：
口服华法林的抗凝效果如何
，
用
INR
（凝血酶原时间 的国际标准化率）来监
测
。

①房颤持续
48
小时以上，在复律前要持续抗凝
3
周，复律成功后继续服用华法林
4
周
。

②目的使
INR
的比值维持在●。

●记忆：朝三（
3
周）暮四（
4
周）

3)
永久性
：治疗：
控制心室率和抗凝
。首选地高辛。

房颤控制心室率的标准：

静止时≤
80
次
/
分； 动态心电图平均心室率≤
90
次
/
分；轻微活动
<100
次
/
分。

●记忆：静
8
动
9
轻
10
九、室颤
< br>病因：最常见于缺血性心肌病。
严重缺氧缺血，预激综合征合并房颤伴极快心室
率，电击 伤。

临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，血压为零。

听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

心电图：
QRS-T
波群消失，
极不规则，无法辨认。

治疗：非同步电除颤。

十、房室传导阻滞：

病因：
●< br>常见于
冠心病（右室壁或
下壁
心梗）
，心肌炎，心肌病，急性风湿热， 药
物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

心电图：

一度
：
P-R
间期恒定，但
P-R
间期＞秒
，< br>QRS
波没有脱落。运动员好发，一般无
法诊断。

歌诀：一度无脱落、
PR
间期长于

二度
I
型（●此型
最常见
、也最常考）
：

RP
间期
进行性延长
/
不固定
，
直到一个
P波不能下传到心室，

QRS
波群不规律性
脱落（文氏现象）
，
相邻
RR
间期进行性缩短，
窦性
P-P
间期逐渐缩短，最后 发生
房搏脱漏。

注：排除一度和三度，如果题干中的描述实在不明白就选它。

歌诀：有
P< br>臭得远（
RP
间期进行性延长）
，把蚊（文氏现象）子招来了。
二度
II
型
：心房冲动传导突然阻滞，
P
波后
QRS< br>波可有可无，
PR
间期
恒定不变
，
QRS
波
规律性脱落
。房室比例
3
：
1
；长的
P-P
间期与 短的
P-P
间期之间有成倍数
的关系。

歌诀：
PR
差不多

三度
：

特点：

1.
心房与心室互不相关，●
房室分离

2.
心房率
>
心室率（记忆：你家的房子大于卧室）●考点

间期不固定
。

4.
●
大炮音
（特异表现）
；

5.

三度最易并发阿
-
斯综合征
。

阻滞的部位在
房室 结
，心室率
40~60
次
/
分；如位于
浦肯野
，心 室率
<40
次
/
分
。

心电图特点：三度阻滞各顾 各，
P
波
QRS
波均规则，不相关。

治疗：

一度和二度
I
型：无需治疗。

二度
II
型及三度：
1.
阿托品
只可用于
阻滞部 位位于近端
:
即房室结、窦房结心
率
>40
；

2.
异丙肾上腺素
可用于
任何部位
的房室传导阻滞。

3.
●
首选
起搏器
：
心室率缓慢
者。
（常考点）

临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。

★健康人可 有不完全性右束支传导阻滞；也可胸骨左缘
2
级收缩期吹风样杂音。

十一、房扑

1
、病因：可发生于无器质性心脏病者，也可见于一些心脏病患 者（风心、冠心、
高心、心肌病等）
。

2
、临床表现：有
不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动
，心率可快
可慢，可规则可不规则。按摩颈动 脉窦能突然成比例减慢房扑的心室率，停止按
摩后又恢复至原先心室率水平。

3、心电图特征为：①
P
波消失
，规律
锯齿状扑动波
（
F
波
）
，扑动波之间
等电
线消失
，在
Ⅱ、Ⅲ、
aVF
导联最为明显。典型房扑的心房率通常为
250
～
300
次 ／
分。

②心室率规则或不规则，
心房率
300
次
/
分时，心室率
150
次
/
分（
最常见
2
：
1
传导
）
。

③
QRS
波群形态正常，少数增宽畸形（出现传导阻滞时）
。
4
、治疗：针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是
直流电复律
。减慢心
室率可用
维拉帕米、异搏定
。房扑合并冠心病，充血性心衰者，应选
胺碘酮< br>。
禁用
Ⅰ
A
、Ⅰ
C
（易引起室性心律失常）
。根治房扑用
射频消融
。

十二、室扑

1
、病因：
①常见于缺血性心肌病；
②延长
QT
间期的药物、
严重缺 氧缺血、
WPW
综合征并房颤等。

2
、临床表现：意识丧失、抽搐；呼吸停止、呼吸音消失；
血压测不到。
< br>3
、
ECG
特点：①
正弦波图形
，波幅大而规则；②频率150
～
300
次
/
分，
（通常
＞
2 00
次
/
分）不能分清
QRS
波、
ST
段、
T
段。③有时与室速难以鉴别。

4
、治疗：与心跳骤停相同。

十三、预激综合征
：

1
、又称
WPW
综合征，指 心电图呈预激表现，临床上有
心动过速
表现。
解剖基础
主
要是
房室旁路（
kent
束）
。可发生于
任何年龄
、
男性多见
，
通常无其他心脏病
，先
心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂、心肌病可并发
WPW
综合征。

★
预激综合症
不
属于
主 动性异位心律
。
主动性异位心律
包括
阵发性心动过速、房
早、室颤、 房扑
。

2
、临床表现本身无症状，有预激者，心动过速可为房室折返过速（
80
％）
、房颤
（
15
～
30
％）
、房扑（
5
％）
；最常伴发
室上性心动过速
。可导致心衰、低血压 、死
亡。
诊断
最有价值是
临床心内电生理检查
。

3
、
心电图表现
（
不能确诊
）
：
①窦性心博
P-R
间期＜
；
②
QRS
升支起始部粗钝
（
de lta
波
）
，终末部分正常；③
ST-T
继发性改变，与
Q RS
主波方向相反。

4
、治疗方面：①无症状无需治疗，

②
WPW
综合征发作正向房室折返心动过速
可以刺激迷走神经，
无效者首选腺苷
或
维
拉帕米注射
，无效时该用普萘洛尔。
禁用洋地黄< br>。

③伴房扑、
房颤者立即行
电复律
治疗，
药物治疗 可选用
普鲁卡因胺或普罗帕酮
（心
律平）
。

④合并
室上速
者：根治
首选射频消融
。⑤宜用Ⅰ
a
、Ⅰ
c
类药；Ⅰ
c
和Ⅲ类可预防
发作。

抗快速心律失常药物的分类
：

I
类：阻断快速钠通道，又可分为：



Ia
类 ：
减慢
动作电位
0
相上升速度（
Vmax
）
，延长
动作电位时限。
奎尼丁、
普
鲁卡因胺
、
丙吡胺等。



Ib
类
：
不减慢
（
Vma x
）
，
缩短
动作电位时限。
美西律、苯妥英钠、利多卡因
等 。



Ic
类：
减慢
（
Vmax
）
，
轻微延长
动作电位时限。
氟卡尼、
恩卡尼、
普罗帕酮
等。

Ⅱ类：
β
受体阻断剂
，普萘洛尔、美托洛尔、比索洛 尔、阿替洛尔等。

Ⅲ类：阻断
钾通道
，
延长
动作电位时限 。
胺碘酮
、
索他洛尔
等。
（胺碘酮不良反应
肺间质纤维化< br>）

Ⅳ类：阻断
慢钙
通道，
维拉帕米、地尔
等。

★知识点：

⑴对血流动力学影响最大的是阵发性室性心动过速；⑵心室率可快可慢， 可规格
也可不规格的是
房扑
；

⑶逐渐开始和终止，又易复发的是窦 性心动过速；⑷心律完全不整，心音强弱不
等，脉短绌的是
房颤
；

⑸突发突止，常无器质性心脏病的是阵发性
室上性心动过速
。

★常使用的药物（常考点）
：

改善急性左心衰————————————————————————利尿剂

心衰伴有高血糖—————————————————————————
ACEI
慢性收缩性心衰—————————————————————————
ACEI
心 衰伴房颤
/
心脏扩大
---
————————————————————洋地 黄

心衰
+
高血压（高血压引起的急性左心衰）
--
——— ————————

硝普钠

洋地黄中毒引起的室性心动过速————————————————利多卡因

洋地黄 中毒引起的阵发性室性心动过速
----
———————————苯妥英钠

洋地黄中毒引起的房颤———————————————

苯妥英钠
/
利多卡因

任何原因引起的心律失常
+
血流障碍———————————————
-
电复律

室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物——————射频消融或普罗帕酮

室上速 不伴有心衰
-
—————————首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）

室 上速伴有心功能不全
--
————————————————————洋地黄

室性心率失常
--
——————————————利多卡因、胺碘酮或普罗帕酮

加速性心室自主节律（缓慢性室速）
---
—————————————

阿托品

近端房室传导阻滞———————————————————————阿托品

慢性持续性房颤———————————————————胺碘酮
或
普罗帕酮

预激综合症并快速房颤
--
———————————————胺碘酮
或
普罗帕酮

治疗尖端扭转型室速时
不宜
选用
普罗帕酮

类型


病

态
窦
房
结
综
合
征

病因

临床表现

ECG
治疗

1.
无症状无需治疗

2.
严重的应用起搏器

头 晕、晕厥，
1.
持续而显着的窦性心
心率慢
<50
次
动过缓

＜
50
次

/
分

2.
窦性停搏与窦房传导
阻滞

3.
窦房传导阻滞与房室
传导阻滞同时存在

4.
心动过缓 －过速综合
征：窦速和房性心律失
常交替出现。
（心室率
缓，心房率快）
窦
可见于健康
速

人吸烟、饮
茶或咖啡、
饮酒、体力
活动及情绪
激动时。

1.
生理性的
无症状

2.
病理和药
理性可有心
悸，乏力

3.
严重者可
心绞痛，
心功
不全

1.
窦性心律，
P
波规律

1.
无症状无需治疗．
去除病
2.
心律＞
100
次／分

因诱因

2.
严重者可用β阻滞剂，
应
用禁忌者可选非二氢吡啶
类钙通道阻滞 剂（维拉帕
米、地尔硫卓）

窦

缓

1.
生理性无
症状

1.
窦性心律，
P
波规律

1.
无症状无需治疗，
去病因
2.
心律＜
60
次／分

诱因

2.
病理性可
有心悸，
乏力

3.
严重可有
心绞痛，
心功
不全，低血
压，休克


房
风心二尖瓣
早

病变，冠心
病，高血压，
甲亢，低血
钾．

室
冠心病，心
早

瓣膜病，高
血压，心肌
病，甲亢，
洋地黄中毒
和低血钾
< br>阵
1.
通常无器
发
质性心脏病
性
表现，发生
室
机制主要为
上
折返机制



3.
常伴窦性心律不齐

2.
有症状可用阿托品，
异丙
肾，严重的用起搏器

1.< br>提前发生的
P
波，形
态与窦性
P
波略不同

间期＞秒

波型态正常

1.
偶发房早，
继续观察，
暂
不处理

2.
症状明显或伴室上速时
可用β阻滞剂．普罗帕酮

1.
提前出现的
QRS
波，
1.
无器质性无需用药。

其前无< br>P
波
2.
提前出现
2.
首选利多卡因。

的
QRS
波宽大畸型，时
限超过秒

3.
心梗后频发室早或室速
首选β受体阻滞剂。

3.
突发 突止、
1.
心率
150
－
250
次／分
1.
刺激迷走神经
（室上速特
心悸。

2.
第一心音
（考题中经常出
180
±
异性治疗）

次
/
分，
基本可以诊断室
2.
首选腺苷，其次维拉帕
米，西地兰，普罗帕酮

3.
●室上速合并预激综合
强度恒定，
心
上速）

律绝对规则

波型态时限正常，但发
速

2.
常由房早
诱发

生室内差异性传导或原
来存在束支传导 阻滞
征用普罗帕酮、利多卡因、
胺碘酮。

时，
QRS
可宽 大畸形。
3.
4.
有血流动力学障碍的用
逆行
P
波

与
QRS
波关
系恒定

4.
起始突然，由一个房
早触发

阵
常见于器质
发
性心脏病，
性
以冠心病特
室
别是急性心
1.
非持续 性
个或以上的室早连续出
电复律
（任何血流动力学障
碍的心脏病都需用电复律 ）

5.
射频消融
（由旁路引发的
折返性室上速首选）

1.
血流动力学稳定的用利
多卡因（胺碘酮等）
。

2.
血流动力学不稳定的电
的（＜
30
秒）
现

无明显症状
2.
持续性的
波宽大畸型

3.
心室率
100
－
250
次／
复律。

分波和
QRS
波无固定关
速

梗后最常见

（＞
30
秒或
<30
秒，但出
系，房室分离
5.
可见心
现明显的血
流动力学障
碍）
最易促发
血流动力学
障碍 和心肌
缺血

房
常见于各种
颤

瓣膜疾病，
最常见于
1.
心室律＞
150
次／分

2.
最易并发
波消失，代之以
f
波，
频率
350< br>－
600
次／分

2.
心室律绝对不规则
1.
发作
>48h
需抗凝再复律，
口服华法林：复律前
3
周，
复律后
4
周．
不适宜用华法
室夺获与室性融合（特
异性）

“风心二
狭”
。

孤立性房
颤：发生在
无心脏病变
体循环栓塞
（洋地黄治疗，因其可
林的可以改用
APC
，凝血酶原国际标准化率（
INR
）到
（肺栓塞）
，
延长房室结不应期， 减
栓子来自左
心房或心耳
部。

慢心室率）波形态正常

达－。

2.
发作
<48h
直接复律，
IC
类药
（普罗帕酮）
可致室性
心律失常，严重

器质性心
脏 病患者禁用；
有器质性的
用胺碘酮；
有血流动力学障
碍的用电复律。

3.
减慢心率用洋地黄．目
标：心室率小于
80
次，运
动时 小于
100
次

的中青年。

3.
第
1
心音
强弱不定，
心
室律绝对不
规则，
脉搏短
绌．< br>
室
缺血性心脏
颤

病，抗心律
失常的药
物 ，严重缺
氧缺血，预
激综合征合
并房颤伴极
快心室率，
电击伤


房
常见于冠心
意识丧失，
呼
波型，振幅和频率极不< br>吸停顿，
心音
规则，
无法辨认
QRS
波，
消失，脉搏
无，
血压为
0
。

ST
段与
T
波

●电除颤


一度：每个心房冲到都
1.
阿托品只可用于阻滞部
室
病（右室壁< br>传
或下壁心
导
梗）
，心肌
阻
炎，心肌病，
滞

急性风湿
热，药物中
毒电解质紊
乱、结缔组
织病和原发< br>性传导束退
化症。

能传导到心室但
P-R
间
期＞秒

位位于房室结。

2.
异丙肾上腺素可用于任
二度
I
型
：
RP间期进行
何部位的房室传导阻滞。

性延长，直到一个
P
波
不能下传到心室，相邻
3.
●首选 植入起搏器：适
用症状明显，
心室率明显缓
RR
间期进行性缩短，此
慢者。

型常见、常考。

二度
II
型：
心房冲动 传
导突然阻滞
（
P
波后
QRS
波可有可无）
但PR
间期
恒定不变。

三度：●大炮音（特异
表现）
；
心房与心室活动
各自独立，
心房率
>
心室
率。如位于房室结 及其
近邻，
心室率
40~60
次
/
分；如位于室内传导系< br>统的远端（浦肯野）
，心
室率
<40
次
/
分。

心脏骤停与心脏性猝死

★

一．定义

1.
心脏骤停
是指心脏射血功能突然终止。

●导致
心脏骤 停
最常见的原因是：
室性快速性心律失常【
室颤
和室速】

记忆：是（室）挺（骤停）舒（室速）畅（室颤）
，最常见的是
室颤
。
2.
心脏性猝死是指急性症状发作后
1
小时内以意识骤然丧失为特征的，由心脏原
因引起的自然死亡．

●引起心脏性猝死最主要的原因是●
冠心病及其并发症
（特别是有心肌梗死病
史）
，
引起心肌●缺血
。

二．病因

1.
心梗后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素。

2.
频发性与复杂性的室早可预示心梗后发生猝死的危险。

3.
● 肺心病患者出现室颤、心脏骤停以致突然死亡的最常见原因是急性严重
心肌
缺氧
。
4.
心脏骤停后
●
4
～
6
分钟
内开 始发生
不可逆脑损害
，
随后数分钟过渡到生物学死
亡。

三．心脏骤停的三大临床表现（识别）
：

1.
●大动脉波动消失< br>（
颈
，股
动脉）
------
金标准

注：桡动脉不算大动脉

2.
●
心音消失
-------- ----------------------------
银标准

3.
●意识丧失
------------------------------------
铜 标准

处理：

1.
首先拳击复率
：
20-25c m
，拳击
1-2
次
，如果拳击后不能复率，必须停。由于存
在使室速 恶化为室颤的风险，所以
不能用于室速且有脉搏
的患者。

●
2.
初级心肺复苏（
CAB
）
：

C
胸外按压（缩短时间）
：目的是为了建立人工循环。

A
开通气道。气管插管是建立人工通气最好方法。

B
人工呼吸。

胸外按压
/
人工呼吸：●
30：
2
（单双人）

注意要点：

（
1
）按压时患者必需处于
水平位，头部低于心脏，防止重力作用导致脑的血流减
少。
< br>（
2
）按压位置是
●胸骨中下
1
／
3
处；
按压的频率是至少
100
次
/
分；

（3
）
按压力度使●胸骨压低至少
5cm
，放松时手不能离开胸壁；

★知识点：

⑴确立心脏骤停后给予最基本的生命支持方法是：人工呼吸、胸部按压；

⑵心脏复苏后出现心搏停顿或严重心动过缓，最好的治疗：人工心脏起搏。

⑶晕厥最常见的疾病：
主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌病
。

⑷

3.
高级心肺复苏
：
电除颤

（
1
）●第一次、第二次、第三次都是
360J

（
2
）●电除颤分同步和非同步；

区别：心电图内有没有
R
波：存在
R
波的选同步、不存在
R
波的选非同步。
（
3
）非同步（非同步就是用于不正常的、严重的）
：室颤和室扑。室颤一旦诊断
立即用
非同步
的电除颤，三次都用
360J
。

（
4
）同步（同步就是与心跳一致）
：
除了室颤和室扑，其他的都选同步
。

4.
复苏后处理：

（
1
）原则：●保持循环功能稳定是一切复苏凑效的先决条件。

（
2
）●脑复苏：是心肺复苏最后成功的关键。

（
3）●脑水肿
：
是复苏后又昏迷的原因，也是脑复苏治疗的重点。

5.
治疗措施：

(1)
降温；

(2)
脱水：常用
20
％甘露醇
+
地米（
5~10mg
，每
6~12
小时静注）有助于避免或减


轻渗透性利尿导致的“反跳现象”
；

(3)
防止抽搐：用氢麦角碱、安定、异丙嗪；

(4)
高压氧治疗；

(5)
促进早期脑血流灌注
。

原发性高血压

★

概述
：高血压以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，心排血量和血 容量增
加为主要表现的临床综合征。根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压两大
类。95%
以上的高血压病人无明确病因，为原发性高血压又称为高血压病；
1%
～< br>5%
的病人血压升高仅为某些疾病的一种表现，称之为继发性高血压。

1、原发性高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是
最常见的心血管疾病
。基
本 病因是
遗传
（占
40
％）和
环境
（占
60
％）相互作用的结果，环境因素中钠盐摄
入量与血压
正相关
，
钾
摄入 量与血压
负相关
，饮食
低钙
与高血压有关。肥胖或超
重是重要危险因 素。此外精神高度紧张者、长期服用非甾体类消炎药、避孕药，
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（
O SAS
）
50
％有高血压。

2
、病理改变：
细小
动脉痉挛
及玻璃样变
→
周围血管阻力增加

①交感神经系统亢进、

①血压升高

②肾性水钠潴留、

②心（左心室肥厚、扩大）

③激活肾素
-AT-
醛固酮
③ 脑
（微动脉瘤、
小动脉硬化和血栓形
系统

→

高血压

→

成、脑病）

④血管内皮功能异常

④肾（小动脉硬化、纤维化、肾衰）

⑤血管重建

⑤视网膜
（小动脉痉挛硬化、
视网膜出
⑥胰岛素抵抗

血、渗出）

★注：⑴高血压最常见并发症是
脑血管意外
，最常见死 因为
脑血管意外
，

⑵
急进性高血压
损害最严重的器官是< br>肾脏
、最常见死因
肾功能衰竭（尿毒症）
。

⑶
眼底 改变
可反映高血压的
严重程度、与高血压病情平行
，视网膜小动脉从痉挛
到硬 化，可引起视网膜出血。

3
、
血压水平分级
（
mmHg
）

类别

收缩压

舒张压

类别

收缩压

舒张压

理想血压

＜
120
＜
80
2
级高血压（中
160
～
179
100
～
109
度
）

正常
血压

正常高值

＜
130
130
～
139
＜
85
85
～
89
1
级高血压
（轻
140
～
159
90
～
99
＜
90
度）


亚组：临界高
140
～
149
90
～
94
血压

★概念：①对收缩压影响最大的因素是
每搏
输出量（不是心输 出量）
；②对舒张压
影响最大的因素是
外周血管阻力
。
注：当收缩压 和舒张压分属于不同级别时，以
较高的级别作为标准
。

比如：
16 5/110
（
2
级
/3
级）以较高的级别为标准，故诊断为
3
级。

心脏每博量

每博量↑→收缩压↑→脉压↑（舒张压升高不明显）

心率

心率↑→舒张压↑→脉压↓（收缩压升高不明显）

外周血管阻力

外周阻力↑→舒张压↑→脉压（收缩压升高不明显）

主动脉
和大
动 脉
的
顺
老年人动脉硬化→大动脉弹性贮器作用↓→血压波动大，
应性

脉压↑

循环血
量和
血管
容
量
失血时→循 环血量↓→动脉压↓

的比例

2
、原发性高血压危险的的分层：

危险因素

吸烟、高脂 血症、心血管疾病家族史、发病年龄男＜
脑血管事件概
55
岁，女性＜
65< br>岁、肥胖（指数大于
28kg/m2
）

率

（
10
年内）

①低度危险
高血压
1
级，
无
危险因素，
治疗以改善生活方式为主，
＜
15
％

组

6
个月后无效，再给药物治疗。

②中度危险
高血压
1
级，伴
1
～
2
个
危险因素或高血压
2
级不伴
15
～
20
％

组

或伴有
2
个以下危险因素，
治疗以改善生活方式加药
物为宜。
③高度危险
高血压
1
～
2
级，伴
3
个以上危险因素，或高血压
3
20
～
30
％

组

级，无危险因素，必须药物治疗。

④极高危险
高血压
3
级伴
1
～
3
个危险因素，或高血压
1
～
2
级，
＞
30
％

组

伴
靶器官损害
，需强化治疗。
（有合并糖尿病都是
极
高危
）

★高血压
1
级：低到极高危；高血压
2
级：中到极高危；高血压3
级：高危、极
高危；

三、临床表现

（一）心（心 衰、左室肥厚）
；脑（高血压脑病、脑血管病、危象）
；肾（慢性肾
衰竭）
； 血管（主动脉夹层）
。

3
级高血压（重
≥
180
度
）

单
纯
收
缩
期
高
≥
140
血压

亚组：
临界收
140
～
149
缩期高血压

≥
110
＜
90
★
主动 脉夹层
：
急起剧烈胸痛
、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、
两侧脉搏不等，< br>双上肢血压不等
。最有诊断价值是
核磁共振成像
。首选治疗
控制血压< br>。

（二）类型

1
、
恶性高血压

又称
急进性高血压
。约
1
％～
5
％高血压发展而来，机制 不明。

①
病理特点

：以
肾小动脉
纤维样坏死< br>为突出特征。
肾脏损害
最为严重。

②
临床特点
：< br>起病
急
骤、
多见于
中青年
，
舒张压持续≥
1 30mmHg
，
头痛、
视力模糊、
眼底出血、渗出和视乳头水肿，以
肾损害
为突出表现
，
表现为
持续性蛋白尿
、血
尿、管形尿， 可伴肾功能不全，进展迅速，预后很差，常
死于
肾功能衰竭、脑卒
中或心力衰竭。
2
、老年高血压（年龄超过
60
岁）临床特点：

① 半数
以收缩压升高为主
，即单纯收缩期高血压。脉压增大可能因为大动脉弹性
减退，顺 应性降低。

②部分由中年原发性高血压延续而来，属于收缩压和舒张压均增高的混合型。

③靶器官并发症常见。

④服降压药后，常因机体反射性调节血压功能减退，
易导致体位性低血压
。选用
高血压宜用硝苯地平。

3
、并发症

●（
1
）高血压危象
：多因为未按时 服药，发生机制可能为
交感神经功能亢进
和血
循环中
儿茶酚胺过多，
血压急剧上升，
舒张压持续≥
130mmHg
影响重要脏器血液供
应而产生危 机症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、
气急及视力模糊等严重症状，以及伴 有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。分
为
高血压急症
和
高血压亚急证。

1
）
高血压急症
：指血压显着升高并伴有靶器官损害，如高 血压脑病，颅内出血，
蛛网膜下腔出血，急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。

2
）
高血压亚急症
：指血压显着升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，
急进
型或恶性高血压
。不需住院但需口服药物治疗。

急进型高血压和恶性高血压的三大临床表现（考点）
：

◆舒张压持续≥
130mmHg
；

◆肾脏损害：如持续蛋白尿、血尿与管型尿
；

◆眼底改变：如视力模糊、视乳头水肿
。

①
急进型高血压（早期）
：视网膜病变（
III
级眼底）

②
恶性高血压（晚期）
：视乳头水肿（
IV
级眼底）
注：急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一发病过程的不同阶段，
区别在于眼底改变。

补充：临床上将高血压性眼底分为
4
级：其中
1
、
2
级指良性高血压；
3
、
4
级指
恶性高血压
。< br>
Ⅰ级
：视网膜
动脉轻微收缩和纡曲
。患者高血压较轻。
< br>Ⅱ级
：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有
动静脉交叉征
。患者血压较前升高，一