和美家慢性心力衰竭合并心房颤动诊断及治疗

2021年2月6日发(作者：小牛脾提取物)




[CHFS2010]
慢性心力衰竭合并心房颤动诊断与治疗中国专家共识

（一）定义和分类


心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性 心律失常，以心房活动不协调，继而心
房功能恶化、丧失为特点。心电图表现为正常
P
波消失，代之以大小、形态及时限不等的
快速震荡波或颤动波。如果房室传导正常，常出现不规则的快速 心室反应，
加重心衰。
房颤
可以单独出现或与其他心律失常合并出现，如心房扑动。< br>

房颤分为以下
4
类：


阵发性房颤：房颤发作
2
次以上，
持续时间
<7
天，一般
< 24h
，多为自限性，可自行终止。


持续性房颤：持续时间
>7
天的房产，一般不能自行转律。可以是房颤的首发的表现，也
可以是阵发性房颤反复发作 的结果。药物或
/
和电转复能终止房颤。


永久性房颤：即 使复律治疗也不能终止房颤的发作或复律后
24h
内复发，或未曾复律。


初发房颤：首次发现房颤，既往没有房颤病史，没有症状或症状轻微。


慢性心衰常合并持续性房颤或永久性房颤。

（二）流行病学



临床上
10%
—
35%
慢性心衰患者伴有房颤，是充血性 心力衰竭最常见的心律失常之一，
随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，
房颤发病率也不断增加 。
国外研究显示心功能
I
级房
颤发病率约为
4%
，心功能< br>II
—
III
级房颤发病率为
10
—
26%
，
III
—
IV
级
20
—
29%
，而心功
能
IV
级患者房颤发病率增加到
50%
。



我国流行病学研究显示，房颤患病率约为
0.77%
，标准化率为
0.61%
。按此计算，我国
目前房颤患者超过
800
万。其中
1/ 3
为阵发性房颤，
2/3
为持续或永久性房颤。部分地区房
颤住院病例调查发 现，
在房颤相关因素中，
老年为
58.1%
，
高血压病
40 .3
％、
冠心病
34.8 %
、
心力衰竭
33.1%
、风湿性瓣膜病
23.9
％。心衰合并房颤占有相当大比例，按此比例，我国目
前心 衰合并房颤患者超过
264
万。



国内外流行病 学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势，随着人口老龄化，房颤、
冠心病等心血管疾病发病逐年增 加，
而各种心血管疾病最终进展为心力衰竭，
心衰合并房颤
患者将进一步增加。

（三）发生机制



临床观察发现心肌肥厚、心脏扩大 的患者容易发生心律失常，而且心脏射血分数的高低
影响着抗心律失常药物的疗效，表明心脏存在机械< br>-
电反馈作用。慢性心衰时心脏泵血功能
下降，左室舒张末期容积增加，心房内血流淤积 ，压力升高，心房逐渐扩大，心房不应期缩
短，传导减慢，增加触发活动。心房纤维化，心房传导性和兴 奋性不均一，增大除极和复极
离散，容易产生折返。促使房颤发生和维持。



心衰过程中过度激活的神经内分泌变化也在房颤发生中起重要作用，
如肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统激活，增加血管紧张素
II
，促进细胞外 基质纤维化，导致缓慢传导，心房复极
不均一；
动物实验显示心衰还可导致离子通道重构，其中最有意义的是
Na+-Ca2+
交换增加，
导致延迟后除极和触发活动。此外 ，
L-Ca2+
电流、瞬时外向钾电流
Ito
、延迟整流钾通道电
流
Iks
减少，都可引起心房传导速度和不应期改变，从而诱发房颤发生。



房颤第一天就存在电重构情况，电重构使得房颤易于持续存在，并使房颤转复后窦性心
律较难维持，即房颤致房颤作用，这种加重的过程与心房结构和功能的改变有关。



合并房颤的慢性心衰患者每搏量、心输出量、峰值耗氧量均较窦律时进一步下降。房颤
导致的快速、不规则心室率使心肌缺血，
心肌顿抑，基质重构、心肌溶解进一步降低心肌功
能 ，可引起心动过速性心肌病。因此，慢性心衰和房颤之间互为促进，形成恶性循环。

（四）临床症状和危害

1
．临床症状



房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短，出现和加重呼吸困难、不能平卧、端
坐呼吸、 乏力、头晕和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。冠心病患者还可能出
现胸痛。
部分 房颤患者也可无任何症状，
仅在发生房颤严重并发症如卒中、
栓塞或严重心力
衰竭时才 被发现。房颤患者的症状与发作时心室率、心功能、
基础心脏病、房颤持续时间以
及患者感知症 状的敏感性等多种因素有关。

2
．危害


慢性 心衰合并房颤，特别是快速性房颤，使得心房丧失有效收缩功能，可使心排血量减
少达
25%< br>左右，使得原已存在的心房血流淤滞更加明显，心房内压力进一步升高，心房逐
渐扩大，
心肌收缩力减弱。
心房辅助泵功能丧失使心室充盈减少，
使心室排血量进一步减少，
心 功能进一步恶化，
影响工作和生活质量。
房颤也是因心衰再次住院和死亡的重要独立危险
因素，发生房颤的心衰患者死亡率明显高于窦性心律患者。



房 颤如果伴快速心室率时可引起心腔扩大、心功能恶化等，引发心动过速性心肌病，这
种心动过速诱导的结 构重塑可在数周至数月内发生。
在心动过速得以控制后，
原来扩大的心
脏和心功能可部 分或完全恢复正常。


房颤更为严重的危害是栓塞。慢性或持续性房颤的每年脑卒中 的发生率为
3.3%
。我国的两
项大规模回顾性研究中，住院房颤患者的脑卒中患病率 分别高达
24.81%
和
17.5%
，
80
岁以
上 人群的患病率高达
32.86%
，
与
Framingham
研究的结 果相似。
慢性心衰合并房颤，
进一步
促进左心房血栓形成和脑栓塞的发生；
同 时房颤使左心室收缩功能进一步减退，
脑血流量减
低，
也会促进非栓塞性卒中的发生。
在房颤中风预防研究中，
房颤病人发生中风的危险在明
确心衰病人中为
10. 3
％，在近期发生心衰病人中为
17.7
％，明显高于无房颤心衰患者。

五）诊断与评估

1
．诊断



充分了解包括基础心脏病、心衰和房颤病史，详细进行体格检查。需要至少一张单导心
电图或
H olter
记录证实房颤。特别是对于无症状或阵发性房颤，心电图和动态心电图检查
更为重要 。
一旦明确房颤诊断，
应寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，
是否存在高血压、< br>冠心病、瓣膜病等心脏病和甲状腺疾病。进行
X
线胸片、心脏彩超检查，明确心脏大小、
结构和功能。

2
．评估


对慢性心衰 合并房颤的评估包括房颤类型、持续时间、心室率、有无长间歇、对血流动
力学影响，
是否有明 确原因，既往诊治情况，
基础心脏病和心衰的分期分级。所有患者需要
接受心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，
评估左室收缩和舒张功能，
明确有
无心腔内血 栓，指导抗心律失常和抗凝治疗方案。

（六）治疗

1
．一般原则



寻找和祛除各种引起心律失常的 原因，重视病因治疗，如治疗基本疾病、控制心衰、改
善心功能。如无禁忌症，应用
β
受体阻滞剂和
ACEI/ARB
、醛固酮受体拮抗剂纠正神经
-
内
分 泌过度激活。注意寻求和纠正心衰的可能诱发因素，如感染、电解质紊乱（低血钾、低血
镁、高血钾）< br>、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症、药物的致心律失常作用等。合理应
用利尿剂、血管活性 药物改善心衰症状。

2
．控制节律


节律控制也一直是人类追求的目标。理论上讲，节律控制优于室率控制。



虽然大多数研究显示节律控制在改善生存率方面并不优于室率控制，但节律控制可恢复
房室同步，
提高心衰患者射血分数、
运动耐量、生活质量，并可能逆转房颤所致的心动过速< br>性心肌病和改善心功能。
小样本研究显示节律控制可改善左室功能，
并有降低住院率和死 亡
率，提示节律控制潜在的可能获益。



如果患者症状明 显，基础心脏病较轻，左房扩大不显著，房颤持续时间相对较短，预计
转律和窦律维持成功率较高，应至 少给予一次转律机会。



目前转律方法有以下三种：药物转律；< br>电复律；导管消融。慢性心衰多合并持续性房颤，
转律后在一定时间口服药物可提高窦律维持成功 率。

（
1
）药物转律和维持窦律


< br>对于持续时间短于
7
天房颤患者，应用药物转律效果最佳。对心功能相对稳定的房颤患< br>者，可首先选择药物复律。


I
类抗心律失常药物虽对房颤 转律有效，但
CAST
研究显示可增加死亡率，故已不用于
转律治疗。钙离子拮抗剂因 其负性肌力作用也不适用于慢性心衰合并房颤的转律治疗。



多个临床研究（
RACE
，
CHF-STAT
研究）
显示慢 性心衰合并房颤患者，应用胺碘酮转律
和维持窦律安全有效。新一代
III
类抗心律失 常药物决奈达隆转复房颤成功率较高，但
ANDROMEDA
研究显示
NYHA II
—
IV
级的慢性心衰患者应用决奈达隆会增加因心衰恶化
住院率和死 亡率。
因此不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗。
索他洛尔可增加心衰患者
死亡率 ，
不宜用于心衰患者治疗。
多菲利特虽可有效转复心衰患者房颤，
但可增加发生尖端< br>扭转性室性心动过速（
TdP
）风险。故不再推荐多菲利特转律和维持窦律治疗。



因此，对于慢性心衰合并房颤患者转律和维持窦律的药物治疗，目前仅 推荐胺碘酮；对
于合并反复发作、
症状明显的阵发性房颤的慢性心衰患者，
可应用胺碘 酮维持窦律。
但需注
意监测胺碘酮对器官的毒性作用。



一些非传统抗心律失常药物可通过抗炎、改善心房电重构和机械重构，提高心衰患者房
颤转律和 窦律维持成功率。荟萃分析显示依那普利、群多普利、厄贝沙坦、洛沙坦可明显提
高合并慢性心衰的房颤 患者药物和电复律成功率，这可能与
ACEI/ARB
降低心脏后负荷，
降低左房压力 ，室壁压力，改善心肌重塑和电重构有关。但在其它研究中，赖诺普利、缬沙
坦和坎地沙坦等仅表现为中 性结果，提示并非所有
ACEI/ARB
均存在此类效应。他汀类药
物也可通过抗炎降 低心衰患者房颤发生率，
但对转律及窦律维持作用还不清楚。
目前研究显
示
A CEI/ARB/
他汀不能提高心衰患者房颤导管消融术成功率，需要大规模前瞻研究进一步
证 实。


如果无禁忌症，对于慢性心衰合并房颤患者，推荐应用
ACEI/A RB
，改善心衰预后。对于
需药物或电转律患者，
ACEI/ARB
有可能提 高转律和窦律维持成功率。
首先推荐临床试验证
实有效的药物，如依那普利、群多普利、厄贝沙 坦、洛沙坦等。

（
2
）电复律


慢性心衰患者常合并持续性房颤，由于存在基础心脏疾患和电重构，药物转律疗效常常
欠佳，
药物转律失败后选择电复律。
房颤消融术中如消融不能转复窦律，
也可行同步电复律
转律。



对于症状重、血流动力学不稳定，或伴房室旁路前传的房颤患者，应尽早电复律。



单纯药物转律或电复律，房颤复发率较高，需要应用胺碘酮提高慢性心衰患者窦律维持
率。

（
3
）导管消融


导管消融已 成为慢性心衰患者房颤治疗的重要途径之一。多个临床研究显示合并收缩功
能受损的房颤患者导管消融可 显著改善
6
分钟步行距离、
左室射血分数和生活质量，
并可能
逆转心 室重构。
PABA-CHF
是一项前瞻、多中心、随机、对照研究，结果显示合并心衰的
房颤患者导管消融较“房室结消融
+
双室起搏”能更好地改善心功能；亚组分析显示，与阵< br>发性房颤相比，非阵发性房颤患者从肺静脉隔离中获益（包括射血分数、
6
分钟步行时间 、
生活质量评分和左房内径）
更多。
上述研究提示合并心衰的房颤患者进行导管消融安 全有效，
特别是左室射血分数下降的心衰患者，
导管消融可显著提高射血分数，
改善生 活质量，
并可
能逆转心房重构，治疗心动过速心肌病，可能优于房室结消融
+
起搏治疗。由于目前的研究
样本数量有限，
随访时间尚短，
故远期疗效有待进一步研究 ，
导管消融治疗心衰合并房颤推
荐在经验丰富的中心进行。



对于反复发作的阵发性或持续性房颤或房颤心室率过快、药物治疗无效或者副作用难以
忍受，
NYHA
II-III
级的心衰患者，无明显器质性心脏病变，可在有经验 的电生理中心进行
导管消融治疗房颤。
术中消融如不能转律，
可行电复律。
术 前术后应用胺碘酮可能提高转律
和窦律维持成功率。



消 融前必须综合考虑患者的年龄、基础疾病、伴随疾病、左房大小和房颤持续时间，评
价左房有无血栓，结 合患者意愿，慎重选择患者。对于严重心衰，左房明显增大的患者，手
术风险增加，成功率下降，术后窦 律不易维持，故不适宜导管消融治疗房颤。

3
．控制心室率



多数临床研究显示控制心室率不逊于心律控制，而且药物不良反应发生率低。心衰合并
房颤的患者控制心室率可延长心室舒张期，
提高射血分数，
降低心肌耗氧量，
提高运 动耐量，
改善生活质量，
减少快速心室率造成的心动过速性心肌病的可能，
减轻快速心 室率引起的心
悸、呼吸困难等症状。控率目标较容易达到，药物副作用低。花费
/
效益 分析显示控制心室
率的治疗策略住院时间更短，
费用更低，
特别是在我国目前的情况下 这是一个不可忽视的问
题。



因此，控制心室率可作为慢性心衰合并房颤患者的一线治疗。

（
1
）心室率控制目标



心室率控制目 标是：静息状态下心室率控制在
80
～
90
次
/
分以下；中 度运动时心室率控
制在
110
～
130
次
/
分以下 。需要指出，对于不同患者应结合年龄、基础心脏病、心功能、未
控制前心室率水平等因素综合考虑，逐 步控制心室率。不可刻意强求控制心室率“达标”
。


慢性心衰合 并房颤患者心室率控制没有一个标准的评估方法，可以采用体表心电图评估
心率水平，
24小时动态心电图监测患者的心率范围、平均心率。由于患者心功能不全，极
量和亚极量运动都可能恶 化心功能，
所以不推荐采用运动试验评估心率对亚极量和极量运动
的反应。

（
2
）药物治疗