466医院心力衰竭的诊断和评估(完整版)

2021年2月6日发(作者：睡眠疾病)

心力衰竭的诊断和评估（完整版）



心力 衰竭（心衰）的准确诊断和全面评估是有效治疗的前提。评估目
标包括：是否存在心衰、心衰的病因及诱 因、严重程度和预后。首先，应
根据症状体征、心电图和胸片判断心衰的可能性；然后，检测利钠肽和超
声心动图明确心衰诊断及分类，再进一步检查确定心衰的病因和诱因；最
后，评估病情的严重程 度及预后。


一、症状和体征



全面而细致的病史采集及体格检查是心衰诊断的基础，可提供病因线
索、发现诱因、指导检查手段的选择 以及对检查结果做出合理的判断。纽
约心功能分级（
NYHA
）是根据心衰症状制定的 一个简单的心衰严重程度
分类方法，可初步指导治疗及判断预后，随着心功能分级的增加，相应的
死亡风险也增加。



心衰的症状和体征可分为四大方面：< br>1
、
体循环淤血，
包括全身下垂部
位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张 、肝颈静脉回流征阳性，其中肝颈静
脉回流征对右心衰诊断较特异；
2
、肺循环淤血， 包括劳力性呼吸困难、
夜间阵发性呼吸困难、
端坐呼吸、
咳粉红色泡沬痰，
双 肺底干湿性啰音等，
对心衰诊断具重要意义；
3
、心输出量不足，包括：乏力、腹胀、 纳差、


肢端发冷等；
4
、心脏的表现，包括：心慌、心率快、第 三心音奔马律，
心尖搏动弥散，后二者对心衰诊断具特异性。



病史采集主要包括既往心脏疾病史、心衰的危险因素（高血压、糖尿
病）、累及心脏的全身疾病 （如淀粉样变性、遗传性神经肌肉疾病、结节
病）、有无使用心脏毒性药物、药物依赖、近期有无病毒感 染等，这对心
衰病因诊断具有重要的价值。



根据典 型的症状、体征、结合病史，即可做出临床疑诊。但对于老年
人、肥胖和慢性肺疾病的患者，诊断的可靠 性较差。由于心衰的症状和体
征具有较大的个体差异，还需借助辅助检查明确诊断。


二、心电图



心衰患者一般均有心电图异常，完全正 常的可能性极低，故心电图是
心衰的首选评估措施。心电图异常对心衰不具备确诊意义，但可提供病因< br>线索及合并症诊断。比如左室高电压提示高血压、瓣膜性心脏病或者肥厚
型心肌病。右室高电压， 提示原发性或继发性肺动脉高压。低电压提示心
肌浸润性疾病或心包积液。
病理性
Q< br>波提示陈旧性心肌梗死的可能。
新发
或可逆性
ST
段改变提示急性心肌 缺血。窦性心动过速见于严重心衰交感
神经异常激活。
QRS
时限是确定心脏同步化治 疗的适应症和心电图标准。


QT
间期延长亦很常见，提示可能存在电解质 紊乱、心肌病变或者抗心律
失常药物的影响，有发生尖端扭转性室性心动过速的风险，用于指导心衰治疗药物的选择。


三、
X
－线胸片


X
线胸片检查可提供肺淤血
/
水肿和心脏增大的信息，
识别或排除肺部
疾病或其他引起呼吸困难的疾病。特征性“鹿角征”、“克氏
B
线”、 “蝴蝶样
肺水肿影”对心衰诊断具特异性。
但其敏感性和特异性较低，
X
线胸 片正常
并不能除外心衰。胸片检查也为心衰的病因学查找提供线索。左房不成比
例的扩大提示二 尖瓣狭窄可能，右室增大不伴有其他心腔扩大时，需怀疑
肺动脉高压引起的右心衰竭。


四、生物标志物



利钠肽，包括
B
型利钠肽（
BNP
）和
N
末端
B
型利钠肽原（< br>NT
－
proBNP
）。用于心衰预防、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后 评估。
对于有发生心衰风险的人群，根据利钠肽水平进行管理，可预防左室功能
异常或心衰的发 生。在心衰诊断方面，利钠肽的敏感性高于特异性，主要
用于心衰的排除诊断。
BNP<100 ng/L
和（或）
NT
－
proBNP<300 ng/L
通常可排 除急性心衰。
BNP<35ng/L
和（或）
NT
－
proBNP< 125 ng/L