血风藤BNP 与心力衰竭

2021年2月6日发(作者：如何治疗强迫思维)
BNP
与心力衰竭

BNP
与心力衰竭

首都医科大学附属北京安贞医院

马涵英


今天讲的是
BNP
与心力衰竭的关系。

那我们可以看到心功能它 的标志物可以来参考，那么在临床当中经常是以病人有或没
有症状来评估病人有没有心力衰竭存在。可以 看到，早期的时候或者是轻度心衰病人往往
没有心室结构的改变，因此症状也不明显。这也导致我们在临 床上诊断心力衰竭存在一些
问题，
25%
—
50%
的失代偿的心 力衰竭病人往往被误诊。因为早期的一些检查，包括心脏
超声检查往往并不能发现一些早期的心室改变， 所以这部分患者并不能够得到及时诊断。

心力衰竭在每
5
个人当中就会有
1
个，心力衰竭
1
年的死亡率达到
17%
，而且在治疗心力衰竭方面它的花费也是巨大的。

刚才已经提到，心力衰竭的误诊率可以达到
20%
—
50%
，那 我们可以看看如果病人一
旦被误诊，那么这些病人的预后是什么样子？可以看到一些轻中度病人他
5
年的生存率是
在
50%
，而一些严重心功能不全病人
1
年的死亡率也达到
50%
。那么欧美的统计和咱们国家
是基本相似。
那么这些心力衰竭的病人之所以出现误诊和漏诊的原因主要是因为，大多数的病人没
有或者症状轻微 。并且心衰是一个缓慢发展的过程，心脏功能。而且心衰通常是一个缓慢
发展的过程，心脏的代偿功能有 时可以暂时避免一些症状出现。而且仅仅从症状是无法鉴
别心源性和非心源性病因。

其实我们临床大夫可以知道，任何一项功能它都有一些生化标记物，比如我们所熟知
的转氨酶是肝功能 的一个标记物，而肌酐是肾功能的标记，还有包括一些甲胎蛋白或者是
前列腺素。或者一些甲胎蛋白可以 是一些肿瘤的一个标记物，那么我们心脏方面，肌钙蛋
白是心肌坏死的标志物，那么心功能它的标志物是 什么？

可以看到，无论是把
BNP
检测还是
NT-Pro- BNP
检测应用于临床，这是对于医学界或
者是对于临床来说都是一个伟大的进步。

那么
BNP
是一种什么样的物质呢？我们不妨来了解一下。
1982
年的时候发现了一种叫
心房利钠肽的一种物质，这样的物质它的简称叫
ANP
，
ANP
存在于成人的心房当中，及胚胎
和新生儿的心室当中。在什么情况下它容易出现增加的 情况？也就是说是在慢性心力衰竭，
心房压力增加的时候，心房对这种压力的扩张作出反应，从而分泌出 一种心房利钠肽。


1
/
9


BNP
与心力衰竭

那么我们刚才提到的
BNP
，它是在
1988
年发现，这样一种物质它首先是在脑中被发现，
最后发现主要是存在于心脏中 。心房、包括心室都是它的一个主要来源。那么最近的一些
研究也发现，在心脏的成纤维细胞当中也可以 产生
BNP
这样一个物质。

那么利钠肽系统除了刚才提到的
AN P
、
BNP
，还包括以下两个成员，也就是
C
型的利钠
肽， 叫
CNP
。那么
CNP
这主要在神经系统当中，而在心脏当中是几乎没有CNP
。

另外还有一个成员是
DNP
，那么
D型利钠肽。它是在
1992
年到
1999
年由两个学者发
现的。

那么下面对利钠肽家族咱们做一个简单一个概述，也就是说它包括了
ANP
、
BNP
、
CNP
和
DNP
四种。那我们可以看到，在和 心脏的关系方面主要是
ANP
以及
BNP
，它们和心脏有
明显的关系 。主要呢是由，分别由心房分泌和心室分泌。它对于一些心脏相关的功能是包
括调节水、盐的一些排泄和 血压的平衡，包括尿钠的排泄、血管舒张，以及对肾素
-
醛固酮
的抑制性质。

那么下面咱们主要来探讨一下
BNP
和心力衰竭的关系，可以看到
BNP是人体自身分泌
的一种内源性活性因子，它具有两个天下的作用：一种就是说天然的抗神经内分泌的 拮抗
因子，另外也是一个抗心脏重塑因子。那么在身体的心脏在各种因素作用下出现受损的情
况 下，它就会分泌增加，从而起到一个代偿性的心脏保护作用。

我们可以看到
BNP
具体的作用包括：它可以抑制肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮的分泌，从
而提高肾小球滤过率，起到利钠和利尿的作用。同时可以舒张血管平滑肌、扩张动静脉、
降低血 压、减轻心脏的前负荷。还可以抑制心肌纤维化、抗冠脉痉挛。也可以阻断交感神
经系统、抑制肾上腺皮 质激素的释放。此外还可以抑制纤溶酶原激活物抑制物，从达到抗
血栓形成的作用。那么这些作用都是对 心血管有益的保护作用。

那我们不妨来看看刚才提到的
BNP
与
NT-Pro-BNP
两者有 哪些区别以及有哪些活性？
我们可以看到，心肌细胞合成的
BNP
是由
132
个氨基酸组成的，那么它经过两次裂变，第
一次是分裂为一个含有
108
个氨 基酸的
BNP
，第二次分裂呢是分裂成为一个由
76
个氨基酸
组成的 没有活性的
NT- proBNP
以及由
32
个氨基酸组成的有活性的
BNP
。

那我们可以看到，在各种原因导致的心脏室壁张力增加的情况下，可以导致这种
BNP
、
NT-proBNP
的合成与分泌。

那么刚才也知道了，
BNP
是有功能的、有活性的，而这种
NT-Pro-B NP
是没有功能的，
也没有生物活性。那么在
2005
年
ESC/A HC
的心衰防治指南当中推荐把这两者作为心衰的一

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BNP
与心力衰竭

个诊断指标，这两者 都可以作为一个心衰的诊断指标，但是两者结果是不能互换的，那么
这一点在后边会有详细的介绍。
我们可以看到两者是有区别的，不光在有没有活性方面，而且两者半衰期也是不一样，
BNP
的半衰期是
20
分钟左右，而
NT-Pro- BNP
的半衰期
120
分钟。

我们可以看到两者一个生物学特性 的一个具体的比较，那么可以看到除了半衰期之外，
它们在稳定性方面也存在差异，
NT- Pro-BNP
在常温下有
72
小时可以稳定，那么相较
BNP
而言 ，它的血样送到实验室的时间上就更加充分。另外在清除方面也有一些差异。

刚才提到
BNP
和
NT-Pro-BNP
两者的区别，那么也要提出 一点，就是说如果我们临床
看到
BNP
的一个结果的时候，一定要考虑一下病人的性别 、年龄、种族以及肥胖或者活动
状态，尤其是否应用了一些合并的药物，包括

β

受体阻滞剂、利尿剂、
ACEI
。也就是说，
因为这些 因素会影响到
BNP
的一个介质。

那么除了一些生理因素之外，影响BNP
还存在以下一些病理因素。比如说心血管疾病，
包括心力衰竭、心肌缺血或者高血压 、左室肥厚，以及合并房颤、瓣膜病，或者心肌病，
这些心血管疾病都会影响
BNP
的 一些结果。那么一些非心血管疾病包括了呼吸系统疾病、
哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压，以及肺 栓塞、肾功能不全、感染或者肝硬化，也
会影响
BNP
的。

那么 我们现在来看看，下面我们来看一下。下面我们来看一下
BNP
以及
NT-Pro-B NP
和我们现在临床所常用的一些心衰的分级的一些相关的关系。那我们大家可以清晰地看到，
从纽约的心功能分级
I-IV
级过程当中可以看到，病人所合并的
NT-Pro-BN P
的一个平均值
是呈一个明显增加的一个趋势。也就是说，病人的心功能如果是纽约心功能I
级，它的
NT-Pro-BNP
的平均值仅仅在
200
以下， 而如果病人的心功能是恶化的，是到
IV
级，可以
看到它的
NT-Pro- BNP
的个平均值是在
1000
以上。

同样我们看一下生存率方 面的关系，因为刚才提到心衰是一种病死率很高的疾病。那
么我们可以看到，如果以
73pq/ ml
为一个界值，可以看到
BNP
如果是
<73pq/ml
的病人， 那
么他的一个生存率基本是在
80
—
90%
之间，而如果的BNP
水平是
>73pq/ml
，我们可以看
到病人的累积的一个存活率 仅仅是在
40%
左右。

同样我们可以看一下急性心力衰竭的病人以
BNP
的水平来做一个四分位的一个，切割
的时候可以看到病人的一个病死率情况。那么我们 可以看到，
Q1
代表病人的
BNP
水平是最
低的，小于
41
，而
Q4
代表病人的
BNP
水平是最高的，是大于等于
23 8
。那我们可以看到，
随着
BNP
水平的增高，这些急性心力衰竭的病人他的 长期的一个存活率是明显下降的。


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9


BNP
与心力衰竭

同样看到，在
2006
年这个研究当中也提示，以
NT-Pro-BNP>9 86pq/ml
为界点，那么
可以看到病人的一个死亡率和一个风险比是相当高。

这是
2002
年发表在《新英格兰》杂志上的一个
BNP
研究，那么 我们可以看到它选取
的是
1586
例因急性呼吸困难到急诊室的病人，那么这些病人当 中排除的一些年龄较小的病
人、急性心梗及肾功能衰竭的病人，心力衰竭的诊断是由两名心脏病专家独立 诊断，采用
床旁及时测量
BNP
的方法。结果发现：如果以
100pq/ml
作为一个界点的时候，发现诊断心
衰的敏感性达到了
90%
，那么如果
BNP 50pq/ml
作为一个界点的时候，它的阴性预测值是
96%
。也就是说 什么意思呢？就是说如果这个病人
BNP
是
<50pq/ml
的时候，那么这 个病人
是认为他排除了心脏衰竭的一个诊断。

同样我们可以看到有三组病人在急诊 室测定了
BNP
的一个水平，可以看到，如果病人
是没有心力衰竭的，那么它的一个< br>BNP
水平是在
110
左右，而如果病人有呼吸困难但是是
非心脏原因 导致的，那么它的一个
BNP
是在
346
左右，而如果病人的呼吸困难确确实 实是
由心力衰竭所导致的，可以看到它的
BNP
水平是在
675
左右 。

刚才已经提到了根据不同的纽约心脏功能的一个分级，可以看到
BNP
的水平是呈一个
上升的状态。

那么这是一个荟萃分析，它汇总了多家医院的这些临 床研究。结果发现，如果以
NT-
Pro-BNP
的一个中位数的一个水平可以看到， 在心衰的别人当中是明显增高的，达到了
4639pq/ml
，而如果病人是没有心衰的，它的 中位数水平仅仅是
108pq/ml
。

所以这也提示我们，在不同的情况 下，如果病人是以呼吸困难这样的一个症状来就诊，
BNP
是一个很好的一个，
BNP
是一个很好的一个诊断指标，可以帮助我们鉴别病人的心衰，
可以帮助我们鉴别病人的一个呼吸 困难是心力衰竭引起还是非心力衰竭引起。那么前面我
们也提到了，如果临床看到一个
BNP< br>的值，我们一定要根据病人的年龄来划分，那么这张
表大家相信可以清晰地看到，也就是说随着病 人的年龄增加，它的
BNP
的一个切点是增加
的。我们可以看到，如果病人的年龄<50
岁，那么它的切点是在
450
左右，而如果病人年
龄
>7 5
岁，而它的切点已经升高到
1800pq/ml
。所以在临床当中如果我们看到一个 病人的
BNP
水平是
1800pq/ml
，不要一下简单的认为病人肯定存在 心衰，一定要考虑一下病人的年
龄因素。

那么前面也提到了
BNP
和心衰关系密切，而且可以预示病人的一些心衰的一些原因是
由心力衰竭引起的。刚才我们前面已经提 到了
BNP
和心力衰竭的关系密切，那我们可以看

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