胸腺肽的作用慢性心衰的规范化诊疗

2021年2月6日发(作者：高血糖饮食)
慢性心力衰竭病因、病理生理及

规范化诊疗


心 衰：
CVD
领域尚未被征服的
“
挑战
”
：在过去半个世纪， 心血管疾病（
CVD
）预防、诊断和管理
进步明显，发达国家
CVD
死亡率降低
2/3
，急性冠脉综合征（
ACS
）、瓣膜和先天性心脏病、高血
压、心律失常的病死率显著降低，只有心衰领域是个例外。

心衰治疗策略几经变迁， 当前处于神经内分泌阶段：
20
世纪
70
年代以前处于解剖学阶段：认为心衰
史心肌收缩力减弱的结果，治疗的核心力量为洋地黄强心药及利尿剂，
70
年代
-----90
年代处于血
流动力学阶段：认为心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化 ，治疗核心增加为血管扩张剂及
非洋地黄正性肌力药物；
90
年代至今处于神经内分泌 阶段：认识到心衰时交感神经和副交感神经特
别是
RAS
系统的作用，认识到心衰的本 质是心室重塑，神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为不
利因素，而治疗核心则以
ACEI< br>、
β
受体阻滞剂等神经内分泌为主。

中国心衰诊断和治疗指南
2014
：慢性心力衰竭自
20
世纪
90
年代以来已有重大变化， 从主要改善短期
血液动力学状态变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从强心、利尿、 扩血管药
物转变为神经内分泌抑制剂。


心衰的类型


根据临床表现分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。


左心衰竭：由 于左心室代偿功能不全所致，以肺淤血为主，临床上较为常见。右心衰竭以体循
环淤血为主，主要见于肺 心病及某些先天性心脏病。当左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加
重，右心衰竭继之出现，即为全 心衰。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰，不涉及左心
室的收缩功能，直接因左心房压力升高 而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能
不全。


根据心衰发生的时间、速度、严重程度分为慢性心衰和急性心衰。急性心衰因急性的严重心肌
损害、心律 失常或突然加重的心脏负荷、使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或
慢性心衰急剧恶化 。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一个
缓慢的发展过程，有代偿 性心脏扩大及其他代偿机制参与。


根据射血分数可分为射血分数降低性心衰 （
HFrEF
）和射血分数保留性心衰（
HFpEF
）。

对于心衰的描述主要基于左室射血分数（
left ventricular ejection fraction
，
LVEF
）。
LVEF
?< br>40%
称为
射血分数降低性心衰（
HF with reduced EF,H FrEF
），即传统概念中的收缩期心衰。
LVEF
≥
50%
的心衰称为射血分数保留性心衰
(HF with preserved EF ,HFpEF)，通常存在左室肥厚或左房增大等充盈
压升高，舒张功能受损的表现，以前称为舒张期性心衰。LVEF
在
40%-49%
之间的称为中间范围射
1

血分数心衰（
HF with mid-range EF,HFmrEF
）
,
通常以轻度收缩功能障碍为主，同时伴有舒张功能不
全的特点。

心衰的病因


一
.
基本病因

1.
心肌损害：
⑴原发性心肌损害：冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害 如心肌梗死、慢性心肌缺
血；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病；遗传性心肌病如家族性扩 张型心肌病、肥厚
型心肌病、右室心肌病、心肌致密化不全、线粒体肌病等。⑵继发性心肌损害：内分泌 代谢性肌病
如糖尿病、甲状腺疾病、系统性浸润性疾病如心肌淀粉样变性、结缔组织病、心肌毒性药物等 并发
的心肌损害。

2.
心肌负荷过量：
⑴压力负荷（后负荷）过重 ：心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血
量，久之终止心肌结构、功能发生改变而失代偿。⑵容量 负荷：早期心脏腔代偿性扩大，心肌收缩
功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定期限后即出 现失代偿。

3.
心室前负荷不足：
二尖瓣狭窄、心肌压塞、限制性心肌病、 缩窄性心包炎等，引起心室充盈受
限，体、肺循环淤血。

病理生理：
心力衰 竭始于心肌损伤、导致病理性重塑，从而出现左心室扩大和或肥大。起初。以
肾素
-
血 管紧张素
-
醛固酮系统（
RAAS
）、抗利尿激素激活和交感神经兴奋为主的 代偿机制尚能通过
水钠潴留、外周血管收缩及增强心肌收缩等维持正常的心脏输出；但这些神经体液机制 最终导致直
接细胞毒性，引起心肌纤维化，致心律失常以及泵衰竭。
2014
年我国心 衰治疗指南指出：心衰本质
是心室重塑，神经内分泌的过度代偿和持续存在，造成了心衰预后发展的不利 因素，治疗核心用
ACEI
、
β
受体阻滞剂进行神经内分泌的拮抗；从短期改 善血流动力学状态改变为长期的修复性策
略，改变衰竭心脏的生物学性质，从传统的强心利尿转变为神经 内分泌抑制剂作为心衰治疗的基
础。


2

Fank- Starling
机制：
增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心 排血
量及心脏作功量，但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压、静脉压随之升高，达到一定程度时< br>可出现肺循环和（或）体循环静脉淤血。

神经体液机制：
当心脏排血量不足， 心脏压力升高时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包
括：
1.
交感神经兴奋性增 强：
心力衰竭病人血中去甲肾上腺素（
NE
）水平升高，作用于心肌
β
1
肾上
腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，从而提高心排血量。但同时周围血管收缩， 心脏后负荷
增加及心率加快，均使心肌耗氧量增加。
NE
还对心肌细胞有直接毒性作用 ，促心肌细胞凋亡，参与
心室重塑的病理过程。此外，交感神经兴奋还可以使心肌应激性增强而有促心律 失常作用。

激活：
心排量降低致肾血流量减低，
RAAS
激活，心肌 收缩力增强，周围血管收缩维持血
压，调节血液再分配，保证心、脑等重要脏器的血供，并促进醛固酮分 泌，水、钠潴留，增加体液
量及心脏负荷，起到代偿作用。但同时
RAAS
激活促进心 脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功能恶
化。
3.
其他体液因子的改变
:心力衰竭时除了上述两个主要神经内分泌系统的代偿机制外，另有众多
体液调节因子参与心血管系统 调节，并在心肌和血管重塑中起重要作用。⑴
精氨酸加压素（
AVP
）
主要由 垂体释放，具有抗利尿和促周围血管收缩作用。其释放受心房牵张感受器调控，心力衰竭时
心房牵张感受 器敏感性下降，不能抑制
AVP
释放而使血浆
AVP
升高。
AVP< br>通过
V
1
受体引起全身血管
收缩，通过
V
2
受体减少游离水清除，致水钠潴留增加，同时增加心脏前、后负荷。心衰早期，
AVP
的效应有 一定的代偿作用，而长期
AVP
增加将使心衰进一步恶化。⑵
利钠肽类
：人类 有三种利钠
肽：心钠肽（
ANP
）、脑钠肽（
BNP
）和
C
型利钠肽。
ANP
主要由心房分泌，心室肌也有少量表
达，心房压力增高时释 放，生理作用为扩张血管和利尿排钠，对抗肾素、肾素
-
血管紧张素和
AVP
系
统的水、钠潴留效应。
BNP
主要由心室肌细胞分泌，生理作用与
ANP< br>相似但较弱，
BNP
水平随心室
壁张力而变化并对心室充盈具有负反馈调节作用 。
CNP
主要位于血管系统内，生理作用尚不明确，
可能参与或协同
RAAS
的调节作用。心力衰竭时心室壁张力增加，
BNP
及
ANP
分娩明显 增加，其增
高的程度与心衰的严重程度呈正相关，可作为评定心衰进程和判断预后的指标。内皮素、一氧 化
氮、缓激肽以及一些细胞因子、炎症介质等均参与慢性心力衰竭的病理生理过程。

3


三、心室重塑：
在心脏功能受损、心腔扩大、心肌肥厚的代 偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶
原纤维网等均发生相应变化，即心室重塑，是心力衰竭发生发展的基 本病理机制。除了代偿能力有
限、代偿机制的负面影响外，心肌细胞的能力供应不足及利用障碍导致心肌 细胞坏死、纤维化也是
失代偿发生的一个重要因素。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降；纤维化的增加 又使心室顺应性
下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，形成恶性循环，最终导致 不可逆转
的终末阶段。

心衰分期和分级


（一）心力衰竭分期

A
期：前心衰阶段：病人存在心衰高危因素，但目前尚 无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状
和（或）体征。包括高血压、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合 征等最终可累及心脏的疾病以及应
用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌疾病家族史。

B
期：前临床心衰阶段：病人不心衰的症状和（或）体征，但已出现心脏结构改变，如左室肥< br>厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。

C
期：临床心衰阶段：病人已 有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。

D
期：难治性终末期心衰 阶段：病人虽经严格优化内裤治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶
病质，须反复长期住院。

心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可
4

能逆转

病情进展。

（二）心力衰竭分级

1.
心力衰竭的严重程度通常采用美国的纽约心脏病学会（
NYHA
）的心功 能分级方法。

Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病病人从体力劳动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭病人的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间
内变化可 能性较大，病人个体间差异也较大。

2.6
分钟步行实验：
简单易行、安全 方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程
度和疗效。要求病人在直线走廊里尽快行走，测 定
6
分钟步行距离，根据
US Carvedilol
研究设定的
标 准，
<150m
、
150-450m
和
>450m
分别为重 度、中度和轻度心衰。

治疗

心衰治疗目标为防止和延缓心衰的发生发展； 缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，
降低病死率和住院率。
心衰治疗三大基石：ACEI
（或
ARB
）
+
β
受体阻滞剂
+MR A
。

5


2014
年到现在是神经内分泌系 统的另一个方向：
ARNI
，这类药物在临床上的证据越来越足，
即：血管紧张素和钠 肽系统抑制酶的阻滞剂。分别于
16
年和
17
年受到欧洲和美国心脏病学会的 推
荐。


6