张潇中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

2021年2月6日发(作者：葡立盐酸氨基葡萄糖胶囊)
中国心力衰竭诊断和治疗指南
2014




心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临
床综合 征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）
，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）
。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。





据我国部分地区
42
家医院，对
10 714
例心衰住院病例回顾性 调查发现，其病因以冠心病居首，其
次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率 均高于同期其他心血管病，其主要
死亡原因依次为左心功能衰竭
(59%)
、心律失常
(13%)
和猝死
(13%)
。





依据左心室射血分数
( LVEF)
，
心衰可分为
LVEF
降低的心衰
(heart failure with reduced left ventricular
ejectionfraction
，
HF- REF)
和
LVEF
保留的心衰
(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction,
HF-PEF)
。一般来说，
HF- REF
指传统概念上的收缩性心衰，而
HF-PEF
指舒张性心衰。
LVEF
保留或正
常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以 共存。
LVEF
是
心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生 的时间、速度、严重程度可分为慢
性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰 症状、
体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、
体征稳定
1
个月以上称为 稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称
为急性心衰。急性心衰的另 一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。





心衰 的主要发病机制之一为心肌病理性重构，
导致心衰进展的两个关键过程，
一是心肌死亡
（坏死、
凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死
( AMI)
、重症心肌炎等，二是 神经内分泌系统过度激活所致的
系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统
(
R AAS)
和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断
这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的 基础。





根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险 因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终
末期心衰，可分成前心衰
(A)
、前临床心衰
(B)
、临床心衰
(C)
和难治性终末期心衰
(D) 4
个阶段（表
1
）
。
这
4
个阶段不同于纽约心脏协 会
( NYHA)
的心功能分级。
心衰是一种慢性、
自发进展牲疾病，
很难根治，
但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段
A< br>进展至阶段
B
，即防止
发生结构性心脏病，以及预防从阶段
B
进展至阶段
C
，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。

表
1
心衰发生发展的各阶段

阶段























定义






































患病人群

A
（前心衰阶段）




患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异






高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有
























常，也无心衰的症状和（或）体征





















应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家











































































族史者等

B
（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心



左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史
























脏病
















































的患者等

C
（临床心衰阶段）


患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症





有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等
























状和（或）体征

D
（难治性终末期心


患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休





因心衰需反复住院，且不能安全汁
j
院者；需长期静脉用



衰阶段）












息时仍有症状，且需特殊干预


























药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者






慢性心衰的治疗白
20
世纪
90
年代以来已有重大的转变 ：
从旨在改善短期血液动力学状态转变为长
期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从 采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑
制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标 不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针
对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降 低心衰的病死率和住院率。





本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。





本指南在
2007
年“慢性心力衰竭诊断治疗指南” 和
2010
年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳
1
的基础上，参考近年来发 布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依

1
据 和原则，帮助临床医师做出医疗决策。该指南提供的仅是治疗原则，临床医师在临床实践中面对每一
个具 体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。





本指南采用国际通用方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平分级，以利于在临床实践
中正确 选择。





慢性心衰患者的临床评估





一、临床状况评估





（一）判断心脏病的性质及程度





1
．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索 。心衰患者多
因下列
3
种原因之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其他心原性或非 心原性疾病，均会有相应症状
和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，了 解有无水肿、夜间阵发性呼
吸困难以及端坐呼吸。





2
．心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。





(1)
二维超声心动图及多普勒超声（
I
类 ，
C
级）
：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量
分析心脏结构及 功能各指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效
果提供客观指标。
LVEF
可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情
况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量（
I
类，
C
级）< br>。不推荐常规反复监测。推荐

采用改良
Simpson
法，其测量的 左心室容量及
LVEF
，与造影或尸检结果比较相关性较好。





(2)
心电图
（
I
类，
C
级 ）
：
可提供既往心肌梗死
(MI)
、
左心室肥厚、
广泛心肌 损害及心律失常等信息。
可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。有心律 失常或怀疑存在无症状
性心肌缺血时应作
24 h
动态心电图。





(3)
实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括 钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆
红素、血清铁／总铁结合力）
、空腹血糖和糖化血红蛋 白、血脂及甲状腺功能等
(I
类，
C
级
)
，应列为常
规。
对某些特定心衰患者应进行血色病或
HIV
的筛查，
在相关人群中进行 风湿性疾病、
淀粉样变性、
嗜
铬细胞瘤的诊断性检查。





(4)
生物学标志物：
①血浆利钠肽
[B
型利 钠肽
(BNP)
或
N
末端
B
型利钠肽原
( NT- proBNP)]
测定
（
I
类，
A
级）
：可用于因 呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，
BNP <35 ng/L
，
NT- proBNP< 125 ng/L
时
不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心 衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度
和预后（
I
类，
A
级）
。②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白
( cTn)
可用于诊断原发病如
AMI
，也可以对心
衰患者作进一步的危险分层（
I
类，
A
级）< br>。③其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激索
紊乱及心肌和基质重构的标记物已广 泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性
ST2
（Ⅱ
a
类，B
级）及半乳糖凝集素一
3
（Ⅱ
b
类，
B
级） 等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。




(5)X
线胸片（Ⅱ
a
类，
C
级）
：可提供心脏增大、 肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。





3．心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者，包括：
(1)
心脏核磁共振(CMR)
：
CMR
检测心腔容量、
心肌质量和室壁运动准确性和可重复 性较好。
经超声心动图检查不能做出诊断时，
CMR
是最好的替代影像检查。疑诊心肌 病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时，
CMR
有助于明确
诊断，对复杂性先 天性心脏病患者则是首选检查。
(2)
冠状动脉造影：适用于有心绞痛、
MI
或心脏停搏
史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。
(3)
核素心室造影及核素 心肌灌注和（或）代谢显像：前
者可准确测定左心室容量、
LVEF
及室壁运动。后者 可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型
心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
(4)< br>负荷超声心动图：
运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的
心肌缺血及其程度，并确 定心肌是否存活。对于疑为
HF-PEF
、静息舒张功能参数无法怍结论的患者，
也可 采用舒张性心功能负荷试验，
有一定辅助诊断价值。
(5)
经食管超声心动图：
适用于经胸超声窗不够
而
CMR
不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但 有症状心衰患者宜慎用该检查。
(6)
心肌活
检（Ⅱ
a
类，
C
级）
：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。


2




（二）判断心衰的程度

1
．
NYHA
心功能分级
（表
2
）
：心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，
但与生存率明确相关，
而轻度症状的患者仍可 能有较高的住院和死亡的绝对风险。

表
2 NYHA
心功能分级

分级






























症


状



I









活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸



Ⅱ









活动轻度受限。休息时无症狄，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸



Ⅲ









活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸



Ⅳ









休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉
给药，可在室内或床边活动者为Ⅳ
a
级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳ
h
级






2.

6 min
步行试验：
用于评定患者的运动耐力。
6 min
步行距离
<150 m
为重度心衰，
150~ 450 m
为
中度心衰，
>450 m
为轻度心衰。





（三）判断液体潴留及其严重程度





对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括 颈静
脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大）
，以及水肿如下肢和 骶部水肿、
胸腔积液和腹水。





（四）其他生理功能评价

1
．有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生 命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困
难和低血压休克作鉴别诊断的患者。





2
．心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、 室间和（或）室内运动不同步，
心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不 同步。





二、心衰治疗评估





（一）治疗效果的评估





1
．
NYHA
心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。





2.6 min
步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。





3
．超声心动图：
LVEF
和各 心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。





4
．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。中
等 质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低
< 75
岁患者的病死率，
降低中期
（
9
～
15
个月）
心衰住院风险，
故可作为评价治疗效果的一 种辅助方法（Ⅱ
a
类，
B
级）
。虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死 率和住院
率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及
HF- PEF
存在假性正常
的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。< br>




5
．生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量
( QOL)
。
QOL
评分对隹院或非住
院心衰患者的生存率有预测价值。
QOL
量 表分为普适性量表和疾病特异性量表。
最常用的普适性量表为
36
条简明健康问卷(SF-36)
。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表
( MLHFQ)
和堪萨
斯城心肌病患者生活质量量表
(
KCCQ)
。 哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有研究显示
SF-36
联合
MLHFQ
可预测心衰患者的短期及长期病死率。





（二）疾病进展的评估





综合评价疾病进 展包括：
(1)
症状恶化（
NYHA
分级加重）
；
(2)< br>因心衰加重需要增加药物剂量或
增加新的药物；
(3)
因心衰或其他原因需住院 治疗；
(4)
死亡。病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要
指标，大型临床试验设计 均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。住院事件在临床和
经济效益方面最有意义，故 晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指
标。





（三）预后的评定


3




以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：
LVEF
下降、
NYHA
分级恶化、低钠血症及其程
度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降 低、心电图
QRS
增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能
不全
[
血肌酐升高、估算的肾小球滤道率
( eGFR)
降低
]
、不能耐受常规治疗 ，以及难治性容量超负荷。此
外，心衰住院期间
BNP
和（或）
NT- proBNP
水平显著升高或居高不降，或降幅
< 30%
，均预示再住院和
死亡风险增加。
其他标志物如可溶性
ST2
和半乳糖凝集素一
3
对利 钠肽的预后评估作用有一定的补充价
值。





慢性
HF-REF
的治疗





一、一般治疗





（一）去除诱发因素





各种感染（尤其上 呼吸道和肺部感染）
、肺梗死、心律失常
[
尤其伴快速心室率的心房颤动（房
颤）
]
、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心 肌或心
功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。





（二）监测体重





每日测定体 重以早期发现液体潴留非常重要。如在
3d
内体重突然增加
2kg
以上，应考 虑患者
已有钠、水潴留（隐性水肿）
，需要利尿或加大利尿剂的剂量。





（三）调整生活方式





1
．
限钠：
对控制
NYHA
Ⅲ
~
Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。
心衰急性发作伴有容量负
荷过重的患者，要限制钠摄 入
<2
g/d
。一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后鞍差相关。关于每
日摄钠量及钠的摄人是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。





2
．限水：严重低钠血症（血钠
< 130 mmol/L
）患者液体摄入量应
<2 L/d
。严重心衰患者液量限
制在
1.5~2.0 L/d
有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。





3
．营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴 明显消瘦（心脏恶病
质）者，应给予营养支持。





4
．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情< br>况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”
（废用性萎缩）。
NYHA
Ⅱ
—Ⅲ级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练（
I类，
B
级）
，能改善症状、提高生活质量。





（四）心理和精神治疗




< br>抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情
感干 预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。





（五）氧气治疗





氧气治疗可 用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力
学恶化，但对心衰伴睡 眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。





二、药物治疗





（一）利尿剂





利尿剂通过抑制肾小管特 定部位钠或氯的重吸收，
消除心衰时的水钠潴留。
在利尿剂开始治疗
后数天内就可降低 颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量。心衰干
预试验均同时应用利 尿剂作为基础治疗。
试图用血管紧张素转换酶抑制剂
( ACEI)
替代利尿剂的试验 均导
致肺和外周淤血。这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除 液
体潴留的药物，
是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，
但单用利尿剂治疗并不能维 持长期的临床稳定。





合理使用利尿剂是其他治疗 心衰药物取得成功的关键因素之一。
如利尿剂用量不足造成液体潴
留，会降低对
ACE I
的反应，增加使用
β
受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则< br>会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。上述均充分说明，恰当使用利
4
尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。





1
．适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（
I
类，
C
级）
。





2．应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻
0.5~1.0
kg
为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时 调整剂量（表
3
）
。
每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂 剂量的指标。

表
3





慢性
HF-REF
常用利尿剂及其剂量

药物







起始剂量












每天最大剂量








每天常用剂量

襻利尿剂



呋塞米






20~ 40 mg, 1
次
/d








120 ~160 mg










20 ~80 mg


布美他尼




0.5~1.0 mg, 1
次
/d








6~8 mg














l~4 mg


托拉寨米




10 mg,l
次／
d











100 mg















10~ 40 mg
喹嗪类利尿剂

氢氯噻嗪






12.5~25.0 mg, l~2
次
/d




100 mg;














25 ~50 mg


美托拉宗




2.5 mg,l
次／
d











20 mg















2.5~10.0 mg


吲达帕胺
a



2.5 mg,l
次／
d











5mg

















2.5~5 0mg
保钾利尿剂



阿米洛利




2.5 mg
b
／
5.0 mg
c
, 1
次
/d



20 mg








5~10 mg
b
／
10~ 20 mg
c



氨苯喋啶




25 mg
b
／
50 mg
c
，
1
次
/d



200 mg







100 mg
b
／
200 mg
c
'
血管加压素
V
2
受体拮抗剂

托伐普坦






7.5~15.0 mg, 1
次／
d













60 mg








7.5~30.0 mg







注：
a
：吲达帕胺是非噻嗪类磺胺类药物，
b
：与血管紧张素转换酶抑制剂
( ACEI)
或血管紧
张素受体拮抗剂(ARB)
合用时的剂量，
c
：不与
ACEI
或
ARB
合用时的剂量






制剂的选择： 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，
特别适用于有明显液体潴 留或伴有肾功能受损的患者。
呋塞米的剂量与效应呈线性关系，
剂量不受限制，
但临床 上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。
氢氯噻嗪
100 mg/d
已达最大效应（剂量一效应曲线已达平台期）
，再增量也无效。新型 利尿剂托伐普坦
是血管加匪素
V
，受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性 水肿或低钠血症者疗效更显著。





3
．不 良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区
别缺钠性低钠血症 和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌
系统，特别是
RAAS
系统和交感神经系统，故应与
ACEI
或血管紧张素受体拮抗剂
( ARB)
以及
β
受体阻
滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂 不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。





（二）

ACEI




ACEI< br>是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是
公认的治疗 心衰的基石和首选药物。





1
．适应证： 所有
LVEF
下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（
I
类，
A
级）
。阶段
A
为心衰高发危险人群，应考虑用
ACE I
预防心衰（Ⅱ
a
类，
A
级）
。





2
．禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能 衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：
双侧肾动脉狭窄，血肌酐
>
265.2
y,mol/L(3
mg/dl)
，血钾
>5.5
mmol/L
，伴症状性低血压（收缩压
<
90
mmHg
，
1 mmHg=0.133 kPa
）
，左心室流卅道粳阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。





3
．制剂和剂量：参见表
4
。







表
4
慢性
HF- REF
常用的
ACEI
及其剂量


5


药物




起始剂量




目标剂量

卡托普利




6 25 mg
，
3
次
/(1



50 mg
，
3
次
/d
依那普利




2.5 mg
，
2
次
/d



10 mg
，
2
次
/d
福辛普利




5 mg
，
1
次
/d



20~ 30 mg
，
1
次／
d
赖诺普利




5mg
，
1
次
/d



20~ 30 mg
，
1
次
/d
培哚普利




2 mg
，
1
次
/d



4
～
8 mg
，
1
次
/d
雷米普利




2.5 mg
，
1
次
/d



10 mg
，
1
次
/d
贝那普利




2.5 mg
，
1
次
/d



10~ 20 mg
，
1
次
/d




4
．应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔
1~2
周剂量倍增
1
次。
滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量 应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功
能，如果肌酐增高
> 30%
，应减量，如仍继续升高，应停用。




5
．不良反应：常见有两类：
(1)
与血管紧张素Ⅱ
(Ang
Ⅱ
)
抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、
高血钾；
(2)
与缓激肽积 聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。





（三）
β
受体阻滞剂





由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌
β
1
受体下调和 功能受
损，
β
受体阻滞剂治疗可恢复
β
1
受体的正常功能， 使之上调。研究表明，长期应用（
>3
个月时）可改
善心功能，提高
LVEF
；治疗
4~12
个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延< br>缓或逆转。这是由于
β
受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”
。这种有益的生物学效
应与此类药的急性药理作用截然不同。
3
个经典的、针对慢性收 缩性心衰的大型临床试验
(CIBIS-
Ⅱ、
MERIT-HF
和
C OPERNICUS)
分别应用选择性
β
1
受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托 洛尔和非选择性
β
1
受体阻滞剂卡维地洛，
病死率相对危险分别降低
34%
、
34%
和
35%
，
同时降低心衰再住院率
28%
～
36%
。
β
受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低 猝死率
41%~ 44%
。





1
．适应证：结构性心脏病，伴
LVEF
下降的无症状心衰患者，无论有无
MI
，均可应用。有症
状或曾经有症状的
NYHA
Ⅱ
~
Ⅲ级、< br>LVEF
下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌
证或不能耐受。NYHA
Ⅳ
a
级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房 室传导
阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。





2
．应用方法：推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。
LVEF
下降
的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用
β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多
数临床研究均采用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔）< br>，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治
疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。





β
受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐 受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采
用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1
／
8
（表
5
）
，每隔
2
—
4
周剂量递增
1
次，
滴定的剂量及过程需个体化。
这样的用药方法是 由
β
受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定
的。这种生物学效应往往需持续 用药
2~3
个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌
收缩力，可能 诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估
心脏
β
受体有效阻滞的指标之一，
通常心率降至
55~60
次
/min的剂量为
β
受体阻滞剂应用的目标剂量或
最大可耐受剂量。











表
5
慢性
HF- REF
常用的
β
受体阻滞剂及其剂量





药物














初始剂量

















目标剂量

琥珀酸美托洛尔


11. 875~ 23. 750mg
，
1
次
/d


142.5~190.0 mg
，

1
次
/d
比索洛尔








1. 25 mg
，
1
次
/d











10 mg
，
1
次
/d
卡维地洛







3. 125~6.250 mg
，
2
次
/d






25~ 50 mg
，





2
次
/d
酒石酸美托洛尔


6. 25 mg
，
2~3
次
/d









50 mg
，
2~3
次
/d




3
．不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反

6
应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。





(1)
低血压：一般出现于首剂或加量的
24~ 48 h
内，
通常 无症状，
可自动消失。首先考虑停用可
影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考 虑暂时将
ACEI
减量。如低血压伴有低灌注的
症状，则应将
β
受体 阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。





(2)
液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与
β
受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与
β
受体阻滞剂应用
无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。





(3)
心动过缓和房室传导阻滞：如心 率低于
55
次
/min
，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度
房室 传导阻滞，应减量甚至停药。





（四）醛固酮受体拮抗剂





醛固酮对心肌 重构，
特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于
Ang
Ⅱ的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用
ACEI
或
ARB
时，
起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”
。因此，加用醛固酮 受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，
对心衰患者有益。





RALES
和
EPHESUS
研究初步证实，
螺内酯和依 普利酮可使
NYHA
Ⅲ
~
Ⅳ级心衰患者和梗死后
心衰患者显著获益。
晚近公布的
EMPHASIS-HF
试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的 良好
效果，而且还清楚表明
NYHA
Ⅱ级患者也同样获益。此类药还可能与
β
受体阻滞剂一样，可降低心衰患
者心脏性猝死率。





1
．适应证：
LVEF
≤
35%
、
NY HA
Ⅱ
~
Ⅳ级的患者；已使用
ACEI
（或
ARB
）和
β
受体阻滞剂治
疗，仍持续有症状的患者（
I
类，
A< br>级）
；
AMI
后、
LVEF
≤
40%
，有心 衰症状或既往有糖尿病史者（
I
类，
B
级）
。





2
．应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐 用大剂量：依普利酮，初始剂量
12.5 mg
、
1
次
/d
，目标剂量
25
—
50 mg
、
1
次／（
1
；螺内酯，初始剂量
10~ 20 mg
、
1
次
/d
，目标剂量
20
mg
、
1
次
/d
。





3
．注意事项：血钾
>5
．
O mmol/L
、肾功能受损者
[
肌酐
>221
μ
mol/L(2.5 mg/dl)
，或
eGFR< 30
m
l
·
min
-1
·
1.
73m
-2
]
不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾
>5.5
mmo l/L
，应减量或停用。
避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶一
2
抑制剂， 尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为
可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。





（五）
ARB




ARB
可阻断
Ang
Ⅱ与
Ang
Ⅱ的
l
型受体
(ATIR)
结合，从而阻断或改善因
ATIR
过 度兴奋导致的
不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都 在心衰发生
发展中起作用。
ARB
还可能通过加强
Ang
Ⅱ与
Ang
Ⅱ的
2
型受体结合发挥有益效应。





既往应用
ARB
治疗慢性心衰的临床试验，
如
ELITE
Ⅱ、
OPTIMAL
、
CHARM-
替代试验、
Val- HeFT
及
CHARM-Added
试验等，证实此类药物有效。晚近的
HE AAL
研究显示氯沙坦大剂量
(150 mg)
降低住
院危险性的作用优于小剂量
(50 mg)
。临床试验表明，< br>ACEI
加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总
病死率，而
ACEI
加
ARB
则不能。





1
．适应证：基本与
ACEI
相同，推荐用于不能耐受
ACEI
的患者（I
类，
A
级）
。也可用于经利
尿剂、
ACEI
和
β
受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心
衰患者（Ⅱ
b
类，
A
级）
。





2
．应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最 大剂量（表
6
）
。





表
6
慢性
HF- REF
常用的
ARB
及其剂量

药物




起始剂量




目标剂量

坎地沙坦




4mg
，
1
次
/d



32mg
，
1
次
/d
缬沙坦




20~ 40 mg
，
1
次／
d



80
～
160 mg
，
2
次
/d

7
氯沙坦




25 mg
，
1
次
/d



100 N150 mg
，
1
次／
d
厄贝沙坦




75 mg
，
1
次
/d



300 mg
，
1
次
/d
替米沙坦




40 mg
，
1
次
/d



80 mg
，
1
次
/d
奥美沙坦




10 mg
，
1
次
/d



20~ 40 mg
，
1
次／
d




注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率





3
．注意事项：与
ACEI
相似，如可能引 起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变
剂量的
1~2
周内，应监测血压（ 包括不同体位血压）
、肾功能和血钾。此类药物与
ACEI
相比，不良反
应（ 如干咳）少，极少数患者也会发生血管性水肿。





（六）地高辛





洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜
Na
+/K+
-ATP
酶，使细胞内
Na+
水平升高，促进
Na+
_C a2
交换，提高细胞内
Ca2
水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通 过降低神经内分
泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。





一些早期临床试验（
PROVED
和
RADIANCE
试 验）结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高
辛治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶 化。但地高辛对心衰患者总病死率的影响为
中性。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。< br>




1
．适应证：适用于慢性
HF- REF
已应用利尿剂、
ACEI
（或
ARB
）
、
β
受体阻滞剂和醛固酮受
体拮抗剂，
LVEF
≤
45%
，仍持 续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（Ⅱ
a
类，
B
级）。
已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能
NYHA I
级患者不宜应用地高辛。





2
．应用方法：用维持量
0. 125~0.25 mg/d
，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心
室率，剂量可增加至
0. 375~0.50m/d
。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。





（七）伊伐布雷定





该药是心脏窦房结起搏电流
（
I
?
）
的一种选择 性特异性抑制剂，
以剂量依赖性方式抑制
If
电流，
降低窦房结发放冲动的频 率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产
生抗心绞痛和改善心肌缺血 的作用。

晚近的
SHIFT
研究纳入
6 588
例
NYHA
Ⅱ
~
Ⅳ级、窦性心律≥
70
次
/min
、
LVEF
≤
35%
的心衰患者，
基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI
或
ARB
、
β
受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布 雷定组（逐步
加量至最大剂量
7.5
mg
、
2
次
/d
）较安慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降
18%
。此 外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。





1
．适应证：适用于窦性心律的
HF-REF
患者。使用
ACEI< br>或
ARB
、
β
受体阻滞剂、醛固酮受
体拮抗剂，已达到推荐剂 量或最大耐受剂量，心率仍然≥
70
次
/min
，并持续有症状（
N YHA
Ⅱ
~
Ⅳ级）
，
可加用伊伐布雷定（Ⅱ
a
类，
B
级）
。不能耐受
β
受体阻滞剂、心率≥
70
次< br>/min
的有症状患者，也可使
用伊伐布雷定（Ⅱ
b
类，
C< br>级）
。





2
．应用方法：起始剂量
2.5
mg
、
2
次/d
，根据心率调整用量，最大剂量
7.5
mg
、
2
次／
d
，患
者静息心率宜控制在
60
次
/min
左 右，不宜低于
55
次
/min
。





3
．不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。





（八）神经内分泌抑制剂的联合应用





1
．
ACEI
和
β
受体阻 滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”
，可产生相加或协同的有益效
应，使死亡危险性进一 步下降。
CIBIS
Ⅲ研究提示，先用
β
受体阻滞剂组较之先用
AC EI
组，临床结局
并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率
[54]
。因此 ，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才

能发挥最大的益处。
β
受体 阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的
ACEI
。在一种药低剂量基础上，
加用另一种药 ，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或
最大耐受剂量。 为避免低血压，
β
受体阻滞剂与
ACEI
可在
1 d
中不同时间段服用。





2
．< br>ACEI
与醛固酮受体拮抗剂联用：
临床研究证实，
两者联合进一步降低慢性心 衰患者的病死
率（
I
类，
A
级）
，又较为安全，但要严密监 测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。

8
在上述
AC EI
和
β
受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三 角”
，
应成为慢性
HF-REF
的基本治疗方案。





3
．
ACEI
与
ARB
联 用：现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍有争论。两
者联合使用时，
不良反 应如低血压、
高钾血症、
血肌酐水平升高，
甚至肾功能损害发生率增高
（ONTARGET
试验）
，应慎用。
AMI
后并发心衰的患者亦不宜合用
41
。随着晚近的临床试验结果颁布，醛固酮受体拮
抗剂的应用获得积极推荐，在ACEI
和
β
受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用，故一般情况下
AR B
不再考虑加用，尤其禁忌将
ACEI
、
ARB
和醛固酮受体拮抗剂 三者合用。





4
．
ARB
与
β
受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用：
不能耐受
ACEI
的患 者，
ARB
可代替应用。
此时，
ARB
和
β
受体阻 滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于“黄金搭档”和
“金三角”
。< br>




（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物





1
．
血管扩张剂：
在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂 或
α
受体阻滞剂。
常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏 证据。硝酸酯类和肼屈嗪合用可能
对非洲裔美国人有益
( A-HeFT
试验
)
，这
2
种药物在中国心衰患者中应用是否同样获益，尚无研究证据。





2
．中药治疗：我国各地应用中药治疗心衰已有一 些研究和报道，一项以生物标记物为替代终
点的多中心、随机、安慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心 衰治疗基础上联合应用该中药，可显著降
低慢性心衰患者
NT-proBNP
水平。未 来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加
信服的临床证据。





3
．
n-3
多不饱和脂肪酸（
n-3 PUFA
）
：
GISSI-HF PUFA
以及
GISSI- Prevenzione
研究表明
1/d
的
n
一
3 PUF A
可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但
OMEGA
研究表明
n-3 PUFA
对
AMI
后患
者的作用不明确。





4
．能量代谢药物：心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微 量元素的缺乏。心肌
细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。部分改善心肌能量代谢 的药物如曲美他
嗪、辅酶
Ql0
和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究， 但总体证据不强，缺少大样本前瞻
性研究。曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心 衰伴冠心病可考虑应用。





5
．肾素抑制剂阿利吉仑：该药是直接肾素抑制剂，最新临床试验
(
AST RONAUT)
显示慢性失
代偿性心衰患者使用阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安 慰剂对照组相比无显著改善，
且增
加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖 尿病患者中使用。





6
．他汀类药物：< br>2
项最近的试验（
CORONA
和
GISSI-HF
试验）评 估他汀类治疗慢性心衰的
疗效，
均为中性结果。
目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，
或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍 是可以的。





7
．钙通道阻滞剂
(CCB)
：慢性
HF-REF
患者应避 免使用大多数
CCB
，尤其是短效的二氢吡啶
类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类 （如维拉帕米和地尔硫革）
，因为其不能改善患者的症状或提
高运动耐量，短期治疗可导致肺水 肿和心源性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患
者如伴有严重的高血压或心绞痛，< br>其他药物不能控制而须应用
CCB
，
可选择氨氯地平或非洛地平，
二者
长期使用安全性较好（
PRAISE I
、Ⅱ和
V-HeFT
Ⅲ试验 ）
，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。





8
．抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年
1%~3%< br>，一般无需常
规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用 阿司匹林。如心衰
患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或 ）抗凝药物，应
用方法参见相关指南。





9
．不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的
风 险，非甾体类抗炎药和环氧化酶
-2
抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免 使用。





所有
NYHA
Ⅱ—Ⅳ级慢性
HF- REF
患者明确适用的药物见表
7
，慢性
HF- REF
药物治疗流程见
图
1
。


9
表
7 NYHA
Ⅱ
~
Ⅳ级慢性
HF- REF
患者明确适用的药物

药物



































推


荐















































推荐类别


证据水平



ACEI












所有慢性
HF- REF
患者均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受













I



A


β
受体阻滞剂






所有慢性
HF-REF
，病情相对稳定，以及结构性心脏病且
LVEF
≤
40%
者，均必须











I



A






















使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受

醛固酮受体拈抗剂




所有已用
ACEI（或
ARB
）和
β
受体阻滞剂治疗，仍持续有症状
( NYHA
Ⅱ
~
Ⅳ













I



A






















级
)
且
LVEF
≤35%
的患者，推荐使用























AMI
后
LVEF
≤
40%
，有心衰症状或既往有糖尿病史，推荐使用

























I



B

ARB













LVEF<40%
，不能耐受
ACEI
的患者，推荐使用










































I



A



















LVEF
≤
40%
， 尽管用了
ACEI
和
β
受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛













Ⅱ
b



A























固酮受体拮抗剂，可改用
ARB
利尿剂














有液体潴留证据的心衰患者均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用














I



C
地高辛














适用于已应用
ACEI(
或
ARB
、
β
受体阻滞剂、醛固酮受体拈抗剂和利尿剂治














Ⅱ
a



B






















疗 ，仍持续有症状、
LVE
F
≤
45%
。尤其适用于心衰合并心室率快 的房颤者




















适用于窦性心律、
LVEF
≤
45%
、不能耐受
β
受体阻滞剂的患者




























Ⅱ
b



B
伊伐布雷定









窦性心律，< br>LVEF
≤
35%
，已使用
ACEI
（或
ARB）和醛固酮受体拮抗剂（或
ARB
）











Ⅱ
a



B





















治疗的心衰患者，如果
β
受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，





















心率仍然≥
70
次
/min
，且持续有症状（
NYHAⅡ
~
Ⅳ级）
，应考虑使用





如不能耐受
β
受体阻滞剂、心率≥
70
次
/min
，也可考虑使用
































Ⅱ
b



C

图
1
慢性
HF- REF
（
NYHA
Ⅱ
~IV
级）药物治疗流程：




三、非药物治疗





（一）心脏再同步化治疗
( CRT)




心衰患者心电图上有
QRS
波时限延长
>120 ms
提示可能存在 心室收缩不同步。
对于存在左右心
室显著不同步的心衰患者，
CRT
治疗可恢 复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增
加心输出量，改善心功能。





中到重度心衰（
NYHA
Ⅲ
~< br>Ⅳ级）患者应用
CRT
，或兼具
CRT
和置入式心脏转复除颤器
(ICD)
两者功能的心脏再同步化治疗除颤器
( CRT-D)
的临床研究，均证 实可降低全因死亡率和因心衰恶化住院
的风险，
改善症状、
提高生活质量和心室功能< br>（
CARE-HF
和
COMPANION
试验）
。
晚 近对轻到中度
（主

10
要为
NYHA
Ⅱ级）
心衰患者所做的研究
（
MADIT-C RT
、
REVERSE
和
RAFT
试验）
及对这
3
项研究所做
的荟萃分析表明，
CRT
或
CRT-D
可使此类 轻度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情进展。所有这些
研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一 器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善
慢性心衰的预后。





对于房颤伴心衰的患者，目前尚无确实证据评估
CRT
的疗效。其他情况，如单纯右束支传导
阻滞、
右心室起搏伴心室不同步等，
是否可从
CRT
获益，
目前不明确。
最近的
BLOCK- HF
研究证实
LVEF
降低、
NYHA
I~
Ⅲ级的心衰患 者，如果有永久起搏器治疗指征，但无
CRT
指征，仍应首选双心室起搏
治疗。
EchoCRT
研究提示
LVEF
下降、
NYHA
Ⅲ
~< br>Ⅳ级合并左心室收缩不同步的心衰患者，如果
QRS
不
增宽
(
≤
130 ms)
，
CRT
治疗不但不能减少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。





1
．适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药 物治疗至少
3~6
个月仍特续有症状、
LVEF
降低，根据临床状况评估预期 生存超过
1
年，且状态良好，并符合以下条件的患者。





NYHA
Ⅲ或Ⅳ
a
级患者：
(1)LVEF< br>≤
35%
，
且伴
LBBB
及
QRS
≥
150 ms
，
推荐置人
CRT
或
CRT-D
（
I
类，
A
级）
。
(2)LVEF
≤
35%
，
并伴以下情况之一：
①伴
LBBB
且
120 ms
≤
QRS< 150 ms
，
可置入
CRT
或
CRT-D
（Ⅱ
a
类，
B
级）
；②非
LBBB但
QRS
≥
150 ms
，可置入
CRT/CRT-D
（Ⅱ
a
类，
A
级）
；
(3)
有常
规起搏治 疗但无
CRT
适应证的患者，如
LVEF
≤
35%
，预计心 室起搏比例
>40%
，无论
QRS
时限，预期
生存超过
1< br>年，且状态良好，可置入
CRT
（Ⅱ
a
类，
C
级）< br>。





NYHA
Ⅱ级患者：
(1) LVEF
≤
30%
，伴
LBBB
及
QRS
≥
150 ms
，推荐置人
CRT，最好是
CRT-D
（
I
类，
A
级）
。
(2)LVEF
≤
30%
，伴
LBBB
且
130 ms
≤
QRS<150 ms
，可置入
CRT
或
CRT-D
（Ⅱ
a
类，
B
级）
。
(3) LVEF
≤
30%
，非
LBBB
但
QRS
≥
150 ms，可置人
CRT
或
CRT-D
（Ⅱ
b
类，
B< br>级）
。非
LBBB
且
QRS< 150 ms
，不推荐（Ⅲ类，
B
级）
。





NYHA I
级患者：
LVEF
≤
30%
，伴< br>LBBB
及
QRS
≥
150 ms
，缺血性心肌病，推荐置人
CRT
或
CRT-D(
Ⅲ
)
类，
C
级）< br>。





永久性房颤、
NYHA
Ⅲ或Ⅳ
a
级，
QRS
≥
120 ms
、
LVEF
≤
35%
，能以良好的功能状态预期生存
大于
1
年的患者， 以下
3
种情况可以考虑置入
CRT
或
CRT-D
：固右心室 率缓慢需要起搏治疗（Ⅱ
b
类，
C
级）
；房室结消融后起搏器依赖< br>(
Ⅱ
b
类，
B
级
)
；静息心室率≤
60
次
/min
、运动时心率≤
90
次
/min
（ Ⅱ
b
类，
B
级）
。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消 融。





2
．处理要点：应严格掌握适应证 ，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患
者。要选择理想的左心室电极导线置人部位， 通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括
A
V
间期
和
VV间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现
100%
双心室起搏。术后继续规 范化药
物治疗。





（二）
ICD




中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏 性猝死
（
MADIT-
Ⅱ试验）
，
ICD
能
降低猝 死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失
常患者的 病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。





SCD-HeFT
试验表明
ICD
可使中度心衰
(NYHA
Ⅱ
~
Ⅲ级
)
患者病死率较未置人的对照组降低
23%
，而胺 碘酮不能改善生存率。
MADIT-
Ⅱ试验人选
AMI
后
1
个月、
LVEF
≤
30%
的患者，与常规药物
治疗相比，
I CD
减少
31%
的死亡危险。
而另外
2
项研究入选
AMI
后早期
(
≤
40 d)
患者，
ICD
治疗未 获益，
因而推荐
ICD
仅用于
AMI
后
40 d
以 上患者。
对于非缺血性心衰，
ICD
的临床证据不如缺血性心衰充足。





1
．适应证：
(1)
二级预防： 慢性心衰伴低
LVEF
，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心
动过速
（ 室速）
伴血液动力学不稳定
（
I
类，
A
级）
。(2)-
级预防：
LVEF
≤
35%
，
长期优化药物治 疗后
（至
少
3
个月以上）
NYHA
Ⅱ或Ⅲ级，预期生存期< br>>1
年，且状态良好。①缺血性心衰：
MI
后至少
40 d
，
ICD
可减少心脏性猝死和总死亡率（
I
类，
A
级）
；②非缺血性心衰：
ICD
可减少心脏性猝死和总死亡率（
I
类，
B
级）
。





2
．处理要 点和注意事项：适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和

11 预后，要因人而异。猝死的高危人群，尤其为
MI
后或缺血性心肌病患者，符合
C RT
适应证，应尽量置
人
CRT-D
。所有接受
ICD
治疗 的低
LVEF
患者，应密切注意置人的细节、程序设计和起搏功能。非药物
治疗流程见 图
2
。


a:NYHA
Ⅳ级不是适应证；对缺血性心衰， 仅用于
AMI
大于
40 d
的患者，推荐级别为
I
类

A
级，对于非缺血性心衰推荐 级别为
I
类
B
级；
b
：
QRS
≥
150 ms
时推荐级别为
I
类
A
级，

120 ms
≤
QRS< 150 ms
时推荐级别为Ⅱ
a
类
B级；
c
：
NYHA
Ⅱ级时推荐级别为Ⅱ
h
类
B
级，

NYHA
Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级时推荐级别为Ⅱ
a
类< br>A
级；
“：
QRS
≥
150 ms
时推荐级别为
I
类

A
级，
130 ms
≤
QRS<150 ms
时推荐级别为Ⅱ
a
类
B
级。
ICD:
埋藏式心脏复律除颤器，

LBBB
：左束支传导阻 滞，
CRT:
心脏再同步化治疗，
CR'r-D
：心脏再同步化治疗除颤器< br>




图
2
有症状的慢性
HF- REF
（
NYHA
Ⅱ
~
Ⅳ级）非药物治疗流程





慢性
HF-PEF
的诊断和治疗





HF-PEF
通常被称为舒张性心衰，其病理生理机制尚不明 确，目前认为本病是由于左心室舒张
期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥 大伴间质纤维化）
，导致左心室在
舒张期充盈受损，
心搏量减少，
左心室舒张 末期压增高而发生的心衰。
本病可与收缩功能障碍同时出现，
也可单独存在。
HF-P EF
约占心衰总数
50%(40%
—
71%)
，其预后与
H F-REF
相仿或稍好。无症状左心室
舒张功能异常与心衰发生率及病死率相关，
来自 美国的一项流行病学调查发现社区人群中无症状轻度左
心室舒张功能异常占
21%
，中 重度左心室舒张功能不全占
7%
。





一、
HF-PEF
的诊断标准





对本病的诊断应充分考虑下列两方面的情况。




< br>1
．主要临床表现：①有典型心衰的症状和体征；②
LVEF
正常或轻度下降< br>(
≥
45%)
，且左心室
不大；③有相关结构性心脏病存在的证据（如 左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超
声心动图检查无心瓣膜病，
并可排除心 包疾病、
肥厚型心肌病、
限制型
（浸润性）
心肌病等。
本病的
LVEF
标准尚未统一。
LVEF
在
41%~49%
被称为临界< br>HF-PEF
，其人群特征、治疗及预后均与
HF- REF
类似，
这提示将
LVEF >50%
作为临床诊断标准可能更好。此外 ，有的患者既往出现过
LVEF
下降至≤
40%
，其
临床预后与LVEF
持续性保留的患者可能也不同。




< br>2
．其他需要考虑的因素：①应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。②
BNP
和（或 ）
NT-proBNP
测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高，或至少在“灰 区值”之间，有助于诊断。



二、辅助检查


12


超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够、
重 复性较差，
应结合所有相关的二维超声
参数和多普勒参数，综合评估心脏结构和功能。二尖瓣环 舒张早期心肌速度
(e
’
)
可用于评估心肌的松弛
功能，
E /e
’值则与左心室充盈压有关。左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括
e
’ 减少（
e
’
平均
<9 cm/s
）
，
E/e
’值增加
(>15)
，
E/A
异常（
>2
或
<1
）
，或这些参数的组合。至少
2
个指标异常和（或）
存在房颤，增加 左心室舒张功能不全诊断的可能性。





三、治疗要点





HF- PEF
的临床研究
(PEP-CHF
、
CHARM-Preserved、
I-Preserve
、
J-DHF
等研究）均未能证实对
H F-REF
有效的药物如
ACEI
、
ARB
、
β
受 体阻滞剂等可改善
HF
—
PEF
患者的预后和降低病死率。
V
ALIDD
试验提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。针对
HF- PEF
的症状、并存疾病及危险因素，采用综
合性治疗。





1
．积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压
< 130/80 mmHg
（
I
类，
A
级）
。
5大类降压药均可应用，优选
β
受体阻滞剂、
ACEI
或
ARB< br>。





2
．应用利尿剂：消除液体潴 留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利
尿，以免前负荷过度降低而致低血压（< br>I
类，
C
级）
。





3
．控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（
I
类，C
级）
，可使用
β
受体
阻滞剂或非二氢吡吡啶类
CCB
（地尔硫革或维拉帕米）
。如有可能，转复并维持窦性心律，对患者有益
（Ⅱ
b
类，
C
级）
。积极治疗糖尿病和控制血糖。肥胖者要减轻体重。伴左心室肥 厚者，为逆转左心室肥
厚和改善左心室舒张功能，可用
ACEI
、
ARB、
β
受体阻滞剂等（Ⅱ
b
类，
C
级）
。地高辛 不能增加心肌
的松弛性，不推荐使用。





4
．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在
心 肌缺血，应作冠状动脉血运重建术（Ⅱ
a
类，
C
级）
。





5
．如同时有
HF- REF
，以治疗后者为主。





急性心衰





急性心衰是指心衰症状和体征 迅速发生或恶化。
临床上以急性左心衰最为常见，
急性右心衰较
少见。急性左心衰是指 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造
成急性心排血量骤降、肺 循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤
血、肺水肿，以及伴组织器 官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。近
10
余年，急性心衰治疗的
循证证据匮 乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或
专家意见，缺 少充分证据支持。





一、急性心衰的流行病学





急性心衰已成为年龄
> 65
岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约
15%~ 20%
为
新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死
率为
3%
，
6
个月的再住院率约
50%
，
5
年病死率高达
60%
。





二、急性心衰的病因和诱因





1
．
急性心衰的常见病因：
(1)
慢性心衰急性加重；
(2)
急性心肌 坏死和
（或）
损伤，
如广泛
AMI
、
重症心肌炎；
(3)
急性血液动力学障碍。





2
．急性心衰的诱发因素：
(1)
可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过 缓
如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、
右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌< br>病。
(2)
可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞 性肺疾病
( COPD)
或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）
； 药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性
因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或 放疗）
，以及药物相互作用等；心律失
常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药 物滥用。


13




三、临床表现





急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时
（如
AMI
引起的急性心衰）
，
或数天至 数周内恶化。
患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克， 均可出现。
急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。





1
．基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各种心脏疾病史，存在 引起急性心衰的各种
病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由 风湿性心瓣膜病、
扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。





2
．早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以 及心率增
加
15~ 20
次
/min
，可能是左心功能降低的最早期 征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼
吸困难、不能平卧等；检查可发现左心室增大、舒 张早期或中期奔马律、
P2
亢进、两肺尤其肺底部有湿
性啰音，还可有干啰音和哮鸣音 ，提示已有左心功能障碍。





3
．急性肺 水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘
息不止、
烦躁 不安，
并有恐惧感，
呼吸频率可达
30~ 50
次
/min
；
频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；
听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰 音和哮鸣音。





4
．心源性休克：主要表 现为：
(1)
持续性低血压，收缩压降至
90
mmHg
以下，且持续
30
min
以上，需要循环支持。
(2)
血液动力学障碍：肺毛细血管楔压
(PCWP)
≥
18mmHg
，心脏指数≤
2.2
L
·

min
-l
·

m
-2
（有循环支持时）或
1.8 L
·

min
-l
·

m
-2
（无循环支持时）
。
(3)
组织低灌注状态，可有皮
肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少
(< 30 ml/h)
，甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。





四、急性心衰的临床评估及监测




评估时应尽快明确：
(1)
容量状态；
(2)
循环灌注是否不足；
(3)
是否存在急性心衰的诱因和（或）
合并症。





（一）无创性监测（
I
类，
B
级）





每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧 饱和度等。监测体温、
动脉血气、心电图等。





（二）血液动力学监测





1
．适 应证：适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿
（或）心源性休克 患者。





2
．主要方法：
(1)
右心导管：适用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心
内充盈压力情况（
I
类，
C
级）
。
②急性心衰患者在标准治疗的情况下 仍持续有症状伴有以下情况之一者：
容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进 行性恶化，需静脉血管活性药物维
持，考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱ
a
类，
C
级）
。
(2)
外周动脉插管（Ⅱ
a
类，
B级）
：可持续监测动
脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。
(3)
肺动脉 插管（Ⅱ
a
类，
B
级）
：不常规应用。





3
．注意事项：
(1)
在二尖瓣狭窄、主动 脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等
情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室 舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法
测定心输出量不可靠。
(2)
避免 插入导管的各种并发症如感染等。





（三）生物学标志物检测





1
．
利钠肽：
(1)
有助于急性心衰诊断和鉴别诊断
（
I
类，< br>A
级）
：
BNP< 100 ng/L
、
NT- proBNP< 300
ng/L
为排除急性心衰的切点。应注意测定值与年龄、性别和体重 等有关，老龄、女性、肾功能不全时升
高，肥胖者降低。诊断急性心衰时
NT-proBNP< br>水平应根据年龄和肾功能不全分层：
50
岁以下的成人血
浆
NT- proBNP
浓度
>450 ng/L
，
50
岁以上血浆浓度
>900 ng/L
，
75
岁以上应
>1 800 ng/L
，肾功能不全（肾
小球滤过率
< 60 ml/min
）时应
>1 200 ng/L
。
(2)
有助于评估严 重程度和预后（
I
类，
A
级）
：
NT-proBNP>5
000 ng/L
提示心衰患者短期死亡风险较高；
>1 000 ng/L
提示长期死亡风险较高。
(3)
灰区值：
定义为介于
“排除”和按年龄调整的 “纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为
急性冠状动脉综合征、慢性 肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。


14