张玉芬常用心脏病人术前风险评估表

2021年2月6日发(作者：双眼皮修复多少钱)
一、临床多因素分析法来评估


（一）

年龄因素：


新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍

70
岁以上比年轻人高
10
倍。

>80
岁均属高危麻醉。

（二）
1996
年
AC C/AHA
提出非心脏手术的危险因素为：

高度危险因素：

1
）不稳定冠脉综合征：


近期心梗（围术期再梗率
20
～
30
％）
；

不稳定心绞痛

（
围术期心梗率
28
％）
；
若发生再次心梗死亡率可高达
30
％。

2
）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，
EF<35%
。

3
）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度

以上的房室传导阻滞；

有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。

对高危因素病人，除 急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后
再行择期手术。

中度危险因素：

1
）稳定性心绞痛

2
）陈旧性心梗史，或只有病理性
Q
波

3
）心衰已代偿

4
）需胰岛素控制的糖尿病

低度危险因素：

1
）
75
岁以下的老人。

2
）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；
ST-T
异常。

非窦性节律
(
房颤）
，但心功能良好
(EF>50%).
3
）肺功能中度低下。

4
）脑血管意外史。

5
）尚未控制好的高血压。

对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行 积极的内科治疗可大大减少
围术期并发症，

二、代谢当量（
Metabolic Equivalent
，
MET
）评估（体能状态）

通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。

1
～
4MET:
仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（
3
～
4 Km/h
）或稍活动，

甚至休息时即发生心绞痛――
属于高危病人。


4
～
7MET:
能上三层楼，平地走
6Km/h
――
可耐受中等手术

。

?

7MET
：
能短距离跑步，短时间玩网球 或打篮球――
可胜任大手术。

三、呼吸功能与麻醉危险性评估

1
）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：
(
是预计值
50
％的三大，一小 ）
：


一大
…
.
最大通气量
(MVV) >
预计值的
50
％


二大
…
..
一秒率时间肺活量（
FEV1) >
预计值的
50
％


三大
…
..
肺活量
(VC) >
预计值的
50
％



一小
…
.
残气量
/
肺总量（残气率）
< 50%


血气…
..
PaO2 >70mmHg
，
PaCO2 <50mmHg .
2)
不宜行择期手术的参数：
（需先内科治疗，改善呼吸功能）


最大通气量
/
预测值
< 50
％

?


肺活量
(VC) <2L
。

?


残气量
/
肺总量（残气率）
>60%
。

?

FEV1.o% <50%
?

PaO 2 <70mmHg
，
PaCo2 >60mmHg
。



此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。

四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估


心功能

Ⅰ级

临床表现

体力活动完全不受限。无症状，
日常活动不引起疲乏、心悸和呼
吸困难
日常体力活动轻度受限。可出现
疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，
休息时无症状

体力活动显著受限。轻度活动即
出现临床症状，必须静坐或卧床
休息

心功能与耐受力

心功能正常

Ⅱ级

心功能较差。处理恰当，麻
醉耐受力仍好

心功能不全。麻醉前准备充
分，麻醉中避免任何心脏负
担增加

Ⅲ级


Ⅳ级


静坐或卧床时即可出现心功能不
全的症状或心绞痛综合征，任何
轻微活动都可使症状加重


心功能衰竭。麻醉耐受力极
差，择期手术必须推迟

五、
Goldman
心脏风险指数评分

项

目

病史

体检

心电图

内

容

心肌梗死
<6
个月

年龄
>70
岁

第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现

主动脉瓣狭窄

非窦性节律，术前有房性早搏

持续室性早搏
>5
次
/min
记

分

10
5
11
3
7
7
一般内科情况差

PaO2<60mmHg,
PaCO2>50mmHg,
K+<3.0mmol/L,
3
BUN>18mmol/L,
Cr>260mmol/L,
SGOT
升高，慢性肝
病及非心脏原因卧床

胸腹腔或主动脉

手术

急诊手术

3
4
53


总

计

手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。

Goldman
计分共分
5
级，

1
级：
0
～
5
分，死亡率为
0.2%
2
级：
6
～
12
分，死亡率为
2%
，
3
级：
13
～
25
分，死亡率为
2%
，

4
级：
26
分，死亡率为
>56%,3
级和
4
级的手术危险性较大，

5
级：大于
26
分，
5
级病人只宜施行急救手术。

心功能分级与
Goldman
心脏风险指数

心功能分级

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ






Goldman
评分

0~5
6~12
13~25
≥
26
六、围术期心血管风险的临床预测指标

高危

不稳定型冠状动脉 综合征：急性（
7
天）或近期（
1
（围术期心脏事件发生率
月）心肌 梗死，不稳定型或严重心绞痛

10%~15%
，
其
中
心< br>源
性
死
失代偿性心力衰竭严重心律失常：

亡
>5%
）

重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常

严重的瓣膜病

中危

轻中度心绞痛（加拿大分级
1~2
）

（围术期心脏事件发生率
心肌梗死病史或
Q
波异常

3%~10%
，其中心源性死亡
代偿性心力衰竭或有心衰病史

<5%
）

糖尿病（胰岛素依赖型）

慢性肾功能不全

低危

高龄

（围术期心脏事件发生率
ECG
示左室肥大、左束枝传导阻滞、
ST- T
异常

<3%
，其中心源性死亡
<1%
）

非窦性心律（房颤）

心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯）

脑血管意外史

未控制的高血压

七、手术风险分级（
Surgical Risks
）

风险分级


手术种类

心脏不良事件发生
率

高风险手术


急症大手术

>5%
主动脉及大血管手术

外周血管手术

超过
3
小时的长时间手术

有大量液体或（和）血液丢失的手术

头颈部手术

颈动脉内膜剥脱术

腹腔或胸腔手术

矫形外科手术，大关节置换术

前列腺手术

内窥镜手术

表浅手术

白内障手术

乳腺手术

前列腺活检

电休克治疗

< 5%
中度风险手术


低风险手术


< 1%
八、决定可以手术的
8
个步骤

九、
2002
年
ACC/AHA
围术期心血管危险性估计

高危（心源性死亡
>5%
）

（
1
）
、不稳定型冠状动脉综合征（
Unstable coronary syndromes
）
：急性（
7
天）或
近期（
1
月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。

（
2
）
、明显心律失常
(
Significant arrhythmias)

：重度房室传导阻滞及心脏病伴症
状明显的室性心律失常 。心室率不能控制的室上性心律失常。

（
3
）
、严重瓣膜疾病（
Severe valvular disease
）

（
4
）
、失代偿心力衰竭（
Decompensated CHF
）

中危（心源性死亡
<5%
）

（
1
）
、轻度心绞痛（
Mild angina pectoris
）
（加拿大
CCS
分级
1
～
2
级）
。

（
2
）
、心肌梗死病史（
Prior MI
）
或
Q
波异常。

（
3
）
、代偿性心力衰竭（
Compensated CHF
）
或有心衰病史。

（
4
）
、糖尿病
Diabetes mellitus

（胰岛素依赖型）
。

（
5
）
、肾功能不全
(Renal functional insufficiency)
。

低危（心源性死亡
<1%
）

（
1
）
、高龄（
Advanced age
）
(> 70
岁
)
。

（
2
）
、
E CG
示左室肥大、左束支传导阻滞、
ST-T
异常。

（
3
）
、非窦性心律（
Non-sinus rhythm
）
（房颤）
。

（
4
）
、心脏功能差（
low functional capacity
）
。

（
5
）
、脑血管意外史（
H/o CVA
）

。

（
6
）
、不能控制的高血压（
Uncontrolled HTN
）

。

十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级