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山西人民医院左室射血分数正常的心力衰竭

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-06 12:15

球兰图片-

2021年2月6日发(作者:细菌性阴炎的症状)
.
左室射血分数正常的心力衰竭
:
日益突出的问题

近年 来,研究发现
,

45%
以上的慢性心力衰竭患者左室射血
分数相对 正常,称之为收缩功能尚存或舒张性心力衰竭(
diastolic
heart failure

DHF)

由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证医< br>学证实的治疗手段,此类心衰成为日益突出的问题,为各国心脏病
学者所重视,是目前心血管领域 的研究热点之一。
2007
年,欧洲
心脏学会

ESC
)将 这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭

Heart failure with normal LVEF

HFNEF

,并发表了有关该疾
病的专 家共识。

一,
HFNEF

DHF


临床流行病学研究显示
:
HFNEF
常见于老年患者
,
以女性多
见。与收缩性心力衰竭(
SHF
)相似
, HFNEF的发病率和死亡率相
当高
(1
年死亡率
>20%),
且患病率在 不断攀升。其常见的基础疾病
为高血压、糖尿病和
/
或冠心病。这些疾病常常伴有心 肌肥厚、缺
血,间质纤维化
,
并进而导致心室舒张时间延长
,
心肌僵硬度增加。
因此,通常认为舒张功能异常是其中的主要原因
,
并常常将左室射
.
.
血分数正常的心衰称之为
DHF


事实上,由于心肌的收缩功能和 舒张功能本身互为影响和依
存,很难发现单纯的舒张性心功能不全。即使是肥厚性心肌病,曾
被 认为是单纯的舒张性心功能障碍的典型,但经影像学检查发现,
尽管射血分数在正常范围内,也存在着亚 临床型的收缩功能异常。
现有的研究也证实,
DHF
时收缩功能并非完全正常,而是收 缩和
舒张功能均有异常。因此,
DHF
的提法值得商榷,目前的趋势是
将心力 衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭(
Heart
failure
with
reduced
LVEF

HFREF)















HFNEF
)两大类。对于不伴
LVEF
降低的心衰< br>,
建议在临床诊断
及研究中称之为
HFNEF
或左室射血功能尚存的心 衰
,
而不称为
DHF


当然,左室射血分数何谓正常,尚 无统一标准,一般以≥
40%-50%
为正常。尽管各种分类的定义存在一些差异,在现阶段,
大多数情况下,
DHF

HFNEF
可以通用。

二,神经激素和内皮功能异常在
HFNEF
发病机制中的作用

.
.
HFNEF
或称
DHF
基本的病理生理改变为心室松弛异常和< br>/

心肌僵硬度增加、心肌肥厚等。舒张期心肌细胞内
Ca
2+ 超负荷、
肌丝收缩蛋白功能异常及细胞外基质成分改变(间质胶原重构)可
能是其中的主要 原因。
而神经激素和内皮功能异常无疑在其中起着
重要的作用。

已经证实< br>,
肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮系统
(RAS)
长期激活可增加
细胞外基质中胶原纤维的含量和心肌僵硬度
,
使心肌舒张功能下< br>降。
其机理可能是血管紧张素Ⅱ长期刺激使肌浆网
ATP
依赖性钙泵
活 性降低
,
受磷蛋白磷酸化
,
钙调蛋白表达下调
,
从而使舒张 期细胞

Ca
2+
超负荷及重摄入肌浆网延迟
,
同时血管 紧张素Ⅱ长期刺激可
使细胞外基质中Ⅰ型胶原含量增加而Ⅲ型胶原减少
,
心肌顺应性降
低。

Ca
2+
超负荷与
DHF
有着密切的关系。问题是
Ca
2+
超负荷 在
什么情况下导致
DHF
,什么状态下导致
SHF
,值得探讨。
三,
HFNEF
诊断:专家共识

对于
HFNEF< br>或称
DHF
的诊断,比较复杂,主要依靠临床综
.
.
合判 断。
过去主要采用多普勒超声二尖瓣血流频谱图来检测左室舒
张功能,通过测定舒张早期峰值血 流速度(
E
峰)
、舒张晚期峰值
血流速度

A
峰)
、舒张早期与晚期峰值血流速度之比

E/A

来进
行 判定。当舒张功能受损时,舒张早期充盈受损,舒张晚期心房代
偿性收缩加强,
E/A
比值呈相反的改变,即
E/A<1
。但是,当病情
进展、左室顺应性进一步下降时, 左室充盈压升高,导致左房代偿
性收缩增强和舒张早期充盈增加。此时,舒张期二尖瓣血流反而呈
相对正常的图形,即
E/A>1
,又称二尖瓣血流的

假性正常化


可见,仅采用
E/A
比值来判断左室舒张功能障碍有着很大的局限
性。

新近公布的
20 07
年欧洲心脏学会心衰和超声组发布的诊断标
准,核心是满足三个条件,值得借鉴。
1
,存在心力衰竭的症状和
体征;
2
,左室射血分数正常或轻度异常:
LVEF>50%
和左室舒张
末期容积指数
(LVEDVI) >97ml/m2< br>;
3
,左室舒张功能不全的征象:
主要通过创伤性血流动力学检测如心导管技术 ,
或非创伤性检查如
组织多普勒超声心动图和超声血流多普勒技术,
以及心力衰竭的生
.
.
物标志物
B
型钠尿肽(
BNP
)或
N
末端钠尿肽前体(
NT-proBNP

的升高等三条途径,来获得左室 舒张功能不全的证据。事实上,由
于心导管检查的有创性,临床使用受到限制。因此,临床多采用超声技术,结合临床症状和生物标志物检查来综合判断
HFNEF
(参
考图
1



国内诊断标准
:
中国心力衰竭协会
(CH FA)

2001
年第六届全
国心力衰竭学术会议进行了第二次修订
(
参考文献
4)


四,
HFNEF
治疗
:
指南推荐

HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。
2005
年美国心脏
病学会
/
美国心脏学会
(ACC/AHA)
颁布的《成人慢性心力衰竭诊疗
指南》对于
LVEF
正常的心衰患者作出以下治疗推荐
:
■Ⅰ类推荐

建议 依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压
(A

)
;对
于合 并房颤的患者
,
建议予以控制心室率
(C

)

建 议给予利尿剂以
控制肺淤血及外周水肿
(C

)


■Ⅱ
a
类推荐

.
.
对于合并冠心病的
HFNEF
患者
,
若有症状或证实存在心肌缺血对
心功能有负面影响
,
进行冠脉血运重建术是合理的
(C

)







■Ⅱ
b
类推荐

对于合 并房颤的
HFNEF
患者
,
恢复和维持窦性节律可能有助于改
善症状
(C

)

应用β受体阻滞剂、
血管紧张素转换酶抑制剂< br>(ACEI)

血管紧张素受体拮抗剂
(ARB)
或钙拮抗剂来控制血 压
,
可能有效地
将心衰症状最少化
(C

)
应用洋地黄能否将心衰症状最少化
,
目前
仍不确定
(C

)


.
.

1

2007

ESC
推荐的
HFNEF
诊断流程

.

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