冰球子各系统评估方法

2021年2月6日发(作者：各种皮肤病图片大全)

呼吸系统评估

目的
：了解患者呼吸状态，识别存在和潜在的呼吸问题。

相关知识


呼吸是指机体与环境之间氧和二氧化碳的气体交换过程，
其生理意义是维持机体内环 境中氧气
和二氧化碳含量的相对稳定，
确保新陈代谢的正常进行。
通气和氧合是否足够 是呼吸功能监测的主要内容。
呼吸型态、呼吸音听诊、指脉搏氧饱和度监测、动脉血气是监测呼吸功能的 常用手段。

用物

：

听诊器

项目

操作步骤

解释和注意点

准备


1
．

洗手。

2
．

向患者（清醒）或患者家属（昏迷患者）解释。嘱患者放松，正常呼吸。

3
．

拉上床帘。

4
．

患者取坐位或半卧位，穿着病号服。方便检查，但注意不要着凉。

评估胸廓外形：解 开患者上衣，评估患者胸廓外形，观察是否存在桶状胸，胸廓单侧或局限性变形。

胸廓前后径 与横径之比约为
1
：
1.5
。前后径与横径大致相等，胸廓变平，肋间隙增宽 饱满称为桶状胸，
见于肺气肿患者。

胸廓单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸 腔巨大肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷见于肺萎缩、肺不
张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等。

评估呼吸运动


1
．

观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱。

2.
观察患者呼吸肌的使用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难。


胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压
力 增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。

当上 呼吸道部分梗阻时，
因吸入气流受阻，
胸腔内负压增加，
可出现胸骨上窝、
锁 骨上窝和肋间隙凹陷
（三
凹症）
，此时吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。当下呼吸 道狭窄或部分梗阻时，呼吸费力，呼气时间
延长，称为呼气性呼吸困难。

评估呼吸频率

如果患者呼吸规则，计数
1
分钟呼吸频率，包括吸气 和呼气。如果患者呼吸不规则，则
需要计数
1
分钟以上。

如果有呼吸频率增快、减慢或短时的呼吸暂停，须报告医生做进一步的检查。

评估呼吸深度和节律

在计数呼吸频率的同时评估患者呼吸深度和节律。
< br>严重代谢性酸中毒患者可
出现呼吸深大，频率增快的呼吸，称为
Kussmanul呼吸。

潮式呼吸或间停呼吸（
Biot
呼吸）是呼吸中枢严重抑制的表 现，常见于颅压增高、糖尿病酮症酸中毒、安
眠药中毒等。如果患者出现这两种异常呼吸节律，需要立刻 报告医生。

评估呼吸音

听诊顺序由肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。


听诊部位和顺序

常见异常呼吸音：

1
．呼吸 音减弱或消失：常见于胸廓活动受限如肋骨骨折，肺不张，肺气肿，胸腔积液，气胸，腹水，腹
腔巨大肿 瘤等。

2
．

湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内分泌物，如渗出液 ，痰液，血液，脓液，黏液等，形成的水泡破裂
所产生的声音。局限的湿罗音提示局部有炎症；两肺底湿 罗音常见于心功能不全之肺淤血；湿罗音满布两
肺野，多见于急性肺水肿，严重的支气管肺炎。

3
．干罗音：亦称哮鸣音
,
是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞， 气流通过时发生旋涡或管腔内
粘稠分泌物受震动所致。

评估呼吸道分泌物


1
．

询问患者是否有咳嗽，如有咳嗽，是否同时有分泌物。

2
．

询问并查看患者咳出的分泌物颜色、性状及量。


评估呼吸系统相关其它指标

如果患者存在呼吸困难或其它潜在的呼吸问题，须监测指脉搏氧饱和度、

1

心率和血压，并根据医嘱采集动脉血气标本。


护理记录

1
．呼吸频率、呼吸节律、呼吸音、呼吸道分泌物。

2
．其它异常的呼吸系统指标。


循环系统评估

目的
：了解患者循环系统状态，识别存在和潜在的问题。

相关知识


循环系统是由心脏和血管组成的一个封闭的运输系统，
由心脏不停的跳动提供动力推 动血液在
其中循环流动，为机体的细胞提供赖以生存的物质，包括营养物质和氧气，也带走细胞代谢的产 物二氧化
碳。心率、心律、动脉血压、中心静脉压的监测是评估循环系统的常用手段。

用物：
1
．听诊器

2
．血压计

准备

1
．洗手。

2
．向患者（清醒）或患者家属（昏迷患者）解释。

嘱患者放松，正常呼吸。

3
．拉上床帘。

4
．患者取坐位或半卧位，穿着病号服。

方便检查，但注意不要着凉。

评估心前区外形：解开患者上衣，评估患者心前区外形。


正常人心前区与 右侧相应部位基本是对称的。心前区隆起多见于先天性心脏病、儿童期患心脏病者或
大量心包积液。
评估心率

听诊心率时间应＞
30
秒。


正常成人心率
60
～
100
次
/
分钟。窦性心动过 速：每分钟超过
100
次。


窦性心动过缓：每分钟低于
60
次。

评估心律

如有心律不齐，需听诊
1
分钟。


正常成人节律是规则的。临床听诊常见心律失常：期前收缩、心房颤动

。期前收缩的 听诊特点
:
提前
出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该 次脉搏减弱或消失。心房颤动的听
诊特点：心室快慢不一，心率和脉率不一。

评估颈静脉充盈度

正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下< br>2/3
处，而立位或
坐位时不见充盈。


若取
30
°
~45
°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压升高， 常见于右
心衰，心包疾患及上腔静脉综合征。

评估周围动脉搏动

检查桡动脉、足背动脉搏动。

0/A-
脉搏缺失

1-
脉搏难以触及

2-
脉搏可及但很微弱，轻压不可及

3-
正常

4-
水肿脉

D-
多普勒

如患有心血管疾病者应两侧对照。

评估水肿情况


1
．观察患者有否水肿情况及水肿的部位，是双下肢，颜面部或全身性水肿。

2
．观察是凹陷性还是非凹陷性水肿。如为凹陷性水肿，评估水肿的程度。评估时指压水肿处，观
察皮肤的凹陷程度和恢复情况。

1+
轻微水肿，凹陷≤
2mm
，并且迅速恢复

2+
中度水肿，凹陷
2-4mm
，在
10-15
秒钟内恢复


2

3+
中重度水肿，凹陷
4-6mm
，需要
1
分钟才能恢复

4+
重度水肿，凹陷
6-8mm
，
2-5
分钟恢复。

全身性水肿常见于慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、怀孕。外周性 水肿常见于深静脉血栓、淋巴水肿、心
衰，以及肿瘤引起的静脉回流障碍导致的水肿。

评估动脉血压

1
．测量血压，观察血压是否处于正常范围。

2
．患有某些特殊心血管疾病者分别测量左右上肢血压。

通常测量以右上肢肱动脉血压。下肢血压较上
肢血压可高
20-40 mmHg
。


评估循环系统其它相关指标

如果患者存在血容量不 足或心功能不全时，还可监测中心静脉压、尿量、
颈静脉充盈情况及皮肤的温度、湿度等，并根据医嘱抽 取血常规。


护理记录

1
．

心率、心律、血压。

2
．

其它异常的循环系统指标。


胃肠系统评估

目的




1
．了解患者营养状态，识别存在和潜在的营养问题。

2
．了解患者肠蠕动恢复情况和腹部体征。

相关知识


腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起膈，下至骨盆，腹部上以两侧肋弓下
缘 和胸骨剑突与胸部为界，
下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，
前面和侧面由腹壁组成，
后 面为脊柱和腰肌。
胃肠系统评估按视诊、听诊、触诊先后顺序，触诊尤为重要。

用物
：听诊器

准备

1
．

洗手。

2
．向患者解释，嘱其放松，正常呼吸。

3
．拉上床帘。

4
．患者排尿后取低枕仰卧位，穿着病号服。


评估腹部外形


1
．充分暴露全腹，但时间不宜过长，以免腹部受 凉引起不适。病室光线充足而柔和，从头方或脚方射来。

2
．位于患者右侧，按一定 顺序做全面观察，通常是自上而下，评估腹部是否对称，有无膨隆或凹陷，以
及局部隆起等，有腹水或腹 部包块时，还应测量腹围的大小。有时为了查出细小隆起或蠕动波，眼睛需降
低至腹平面，自侧面呈切线 方向观察。

1
．正常腹部外形：营养良好的青壮年和远动员平卧时，前腹壁大致处于 肋缘至耻骨联合同一平面或略为
低凹，为腹部平坦。

2
．腹部膨隆：平卧时 前腹壁明显隆凸于肋缘与耻骨联合的平面。全腹膨隆时，常需测量腹围，观察膨隆
程度和变化。

3
．腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，见于慢性消耗性疾病晚期、恶性肿 瘤等。


评估肠鸣音

1
．评估患者肛门排气、排便情况。

2
．听诊肠鸣音：将已温暖的 听诊器置在腹壁上，有步骤地在四个区域听诊。通过脐划一水平线与一垂直
线，两线相交将腹部分为四区 ，即左右上腹部和左右下腹部。


1
．正常肠鸣音：肠鸣音大约每分钟4
～
5
次，其声响和音调变异较大。

2
．肠鸣音活跃 或亢进：肠鸣音每分钟达
10
次以上，音调高亢响亮，如肠鸣音高亢呈丁当金属声，见
于机械性肠梗阻。

3
．肠鸣音减弱：肠鸣音数分钟才听到
1
次，见 于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱。


3