去眼袋的最好方法-阿奇霉素
摩罐·减肥服务协议书
甲方:
_______________ ______________________
乙方:
____________ _________________________
协议签订地:
湖 南省长沙市芙蓉中路二段
89
号华天新城长城大厦
7
楼
甲乙双方为了更好的开展减肥瘦身活动,在乙方如实填写《健康调查表》
(一、二)的
前提下,经甲乙双方协调一致,签订本协议,以资双方共同遵守。
第一条
服务内容
乙方自愿接受甲方的瘦身服务,
瘦身服务以____天为一个疗程 ,
根据乙方现有体重
(______斤)
甲方承诺为乙方减____斤,
若连 续接受一个疗程服务,
甲方可使乙
方达到约定体重。
第二条
服务期限
本协议的服务期限自___年___月___日至___年___月___ 日,
如遇特
殊情况,经甲乙双方协商一致可适当延长或缩短服务期限。
第三条
服务费用
在本协议签订时,
乙方一次性支付甲方 服务费人民币_______元,
甲方同时为乙
方开办一张“减肥服务卡”
,乙方可凭 借此卡接受___疗程的减肥服务。
第四条
甲方权利与义务
1
、根据本协议的约定为乙方提供相应的减肥服务。
2
、服务过程 中,甲方有权根据乙方的特点为乙方制定减肥方案,有权向乙方提出合理
化建议。
3
、甲方有权对乙方的身体各项指标进行测量,并进行记录,乙方应当予以配合,并在
相应结果上 签字确认。
第五条
乙方权利与义务
1
、乙方有权根据本协议的约定,凭卡接受甲方的服务。
2
、乙方 应真实、准确的填写《健康调查表》
,不得隐瞒、遗漏或填写虚假信息。
3
、乙方应根据自身的身体状况向甲方及时反馈相关信息,为甲方的减肥方案提供相应
依据。
4
、乙方应按减肥方案的要求接受甲方的服务,禁止中途停止或断续完成服务疗程。
5
、甲方向乙方发放的服务卡,只限乙方一人使用,乙方不得中途换人,不得将卡转让
给第三者。
6
、乙方在接受甲方减肥服务期间,禁止使用任何减肥药品或采取其他减 肥方法,未经
甲方同意禁止食用保健品及营养食品。
7
、为确保减肥效果,乙方在接受服务期间应严格按照甲方制定的减肥方案执行。
第六条
违约责任
1
、如乙方完全按照甲方的减 肥方案和操作流程接受服务,甲方承诺为乙方减肥___
__斤,
若疗程已满未达到承诺斤数,
每少一斤退
100
元,
少于承诺斤数一半以下的全额退
款。乙方瘦身 服务结束后,若出现小幅度体重偏差(
1
—
3
斤内)
,属正常自身调 整状况,乙
方应定期到甲方处接受免费复查服务。
2
、
如 因乙方违反本协议第五条
2
—
7
项的约定,
没有达到应有的减肥效果 ,
属乙方违约,
甲方不承担任何责任,并且不退还服务费用。
第七条
合同解除
1
、乙方在接受减肥服务过程中,如突 发疾病,不适合继续减肥的,可凭县级以上医院
的诊断证明向甲方提出解除合同,甲方应退还乙方没有消 费的剩余费用。具体计算方法为:
_______________________________ ________
_____________________________。
2
、
如乙方没有真实填写
《健康调查表》
,
甲方在服务过程中发现 乙方有不适合减肥因素
的,为保证乙方健康,甲方有权解除合同,并且不退还乙方的服务费用。
3
、乙方在减肥过程中如身体出现以下状况,属正常现象,乙方不得因此要求解除合同
并退还服务费用。
正常的反应为:
______________________ _________
_____________________________________ __
_______________________________________
_ _________________________________。
第八条
争议解决
如因本协议或与本协议相关事宜产生争议,
甲方双方应友好协商解 决,
协商不成由本协
议签订地人民法院管辖。
第九条
其他
本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签章之日起生效。
甲方:_______________
___
___年___月___日
附:
1
、健康调查表(一)
2
、健康调查表(二)
3
、瘦身顾客咨询表
4
、瘦身期间体重变化表
5
、瘦身前后身体尺寸对照表
___年___月___日
乙方:____________
健康调查表(一)
姓名
血压
工作单位
性别
脂肪含量
您是否有心脏方面的疾病?
您是否有晕厥的历史?
您是否有家庭遗传病史?
您是否有肠胃病?
您是否有高血压?现在血压多少?
您是否有糖尿病?
您是否有低血糖?
您是否有溃疡性结肠炎?
您是否出现过其他的严重疾病?(如内脏出血)
身高
住址
体重
联系电话
是
否
身
体
方
面
您是否有生育过?生育几胎?
您在一年内是否服用或注射过抗生素和激素类药品?
您是否分泌正常?(包括排汗)
您现在是否在服用避孕药?
您是否月经正常?月经周期为多少天?
您几岁开始肥胖?肥胖最高多少斤?
肥胖类型
肌肉型(
)
浮肉型(
)
脂肪囤积型(
)
水肿型(
)
局部型(
)
肥胖原因
饮食过量(
)
错误进食方式
(
)
内分泌失调(
)
压
力(
)
肥胖生活环境
(
)
运动不足
(
)
药
物
性(
)
基础代谢率下降(
)
原因不明
(
)
体质属性:
超重
(
)
偏重
(
)
正常
(
)
偏
瘦(
)
您身体方面还有那些需要说明的?
健康调查表(二)
您是否爱吃蔬菜?
您是否爱吃水果?
是
是
是
是
是
是
是
是
是
答:
答:
答:
答:
答:
答:
答:
答:
答:
答:
饮
食
方
面
您是否爱吃甜食?
您是否经常暴饮暴食?
您是否爱喝水?每天大约喝多少?
您是否饮酒?白酒、红酒或啤酒?每天大概饮多少?
您是否早餐正常?时间、食物内容?
您是否中餐正常?时间、食物内容?
您是否晚餐正常?时间、食物内容?
您感到工作轻松还是紧张?
您对生活感到有压力吗?
您的睡眠质量如何?
生
活
方
面
您每天睡几个小时?
您是否有睡懒觉的习惯?
您平时坐的时间长还是站的时间长?
您爱运动吗?您曾做过那些运动?
您每天运动的时间有多长?
您是否能坚持运动?运动时出汗多吗?
曾试过那些方法减重?什么时候?效果如何?
您最重时的体重
您最轻时的体重
我已经仔细填完申请表的各项内容,所填的个人资料是真 实和准确的,我是在身体健康的状况参加减重计划的
客签名:
去眼袋的最好方法-阿奇霉素
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