沈阳九州医院减肥服务协议书

2021年2月6日发(作者：xxoo网)
摩罐·减肥服务协议书


甲方：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


协议签订地：
湖 南省长沙市芙蓉中路二段
89
号华天新城长城大厦
7
楼


甲乙双方为了更好的开展减肥瘦身活动，在乙方如实填写《健康调查表》
（一、二）的
前提下，经甲乙双方协调一致，签订本协议，以资双方共同遵守。

第一条

服务内容

乙方自愿接受甲方的瘦身服务，
瘦身服务以＿＿＿＿天为一个疗程 ，
根据乙方现有体重
（＿＿＿＿＿＿斤）
甲方承诺为乙方减＿＿＿＿斤，
若连 续接受一个疗程服务，
甲方可使乙
方达到约定体重。

第二条

服务期限

本协议的服务期限自＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日至＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿ 日，
如遇特
殊情况，经甲乙双方协商一致可适当延长或缩短服务期限。

第三条

服务费用

在本协议签订时，
乙方一次性支付甲方 服务费人民币＿＿＿＿＿＿＿元，
甲方同时为乙
方开办一张“减肥服务卡”
，乙方可凭 借此卡接受＿＿＿疗程的减肥服务。

第四条

甲方权利与义务

1
、根据本协议的约定为乙方提供相应的减肥服务。

2
、服务过程 中，甲方有权根据乙方的特点为乙方制定减肥方案，有权向乙方提出合理
化建议。

3
、甲方有权对乙方的身体各项指标进行测量，并进行记录，乙方应当予以配合，并在
相应结果上 签字确认。

第五条

乙方权利与义务

1
、乙方有权根据本协议的约定，凭卡接受甲方的服务。

2
、乙方 应真实、准确的填写《健康调查表》
，不得隐瞒、遗漏或填写虚假信息。

3
、乙方应根据自身的身体状况向甲方及时反馈相关信息，为甲方的减肥方案提供相应
依据。

4
、乙方应按减肥方案的要求接受甲方的服务，禁止中途停止或断续完成服务疗程。

5
、甲方向乙方发放的服务卡，只限乙方一人使用，乙方不得中途换人，不得将卡转让
给第三者。

6
、乙方在接受甲方减肥服务期间，禁止使用任何减肥药品或采取其他减 肥方法，未经
甲方同意禁止食用保健品及营养食品。

7
、为确保减肥效果，乙方在接受服务期间应严格按照甲方制定的减肥方案执行。

第六条

违约责任

1
、如乙方完全按照甲方的减 肥方案和操作流程接受服务，甲方承诺为乙方减肥＿＿＿
＿＿斤，
若疗程已满未达到承诺斤数，
每少一斤退
100
元，
少于承诺斤数一半以下的全额退
款。乙方瘦身 服务结束后，若出现小幅度体重偏差（
1
—
3
斤内）
，属正常自身调 整状况，乙
方应定期到甲方处接受免费复查服务。

2
、
如 因乙方违反本协议第五条
2
—
7
项的约定，
没有达到应有的减肥效果 ，
属乙方违约，
甲方不承担任何责任，并且不退还服务费用。

第七条

合同解除

1
、乙方在接受减肥服务过程中，如突 发疾病，不适合继续减肥的，可凭县级以上医院
的诊断证明向甲方提出解除合同，甲方应退还乙方没有消 费的剩余费用。具体计算方法为：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

2
、
如乙方没有真实填写
《健康调查表》
，
甲方在服务过程中发现 乙方有不适合减肥因素
的，为保证乙方健康，甲方有权解除合同，并且不退还乙方的服务费用。

3
、乙方在减肥过程中如身体出现以下状况，属正常现象，乙方不得因此要求解除合同
并退还服务费用。

正常的反应为：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

第八条

争议解决

如因本协议或与本协议相关事宜产生争议，
甲方双方应友好协商解 决，
协商不成由本协
议签订地人民法院管辖。

第九条

其他

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。





甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿






＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日



附：
1
、健康调查表（一）

2
、健康调查表（二）

3
、瘦身顾客咨询表

4
、瘦身期间体重变化表

5
、瘦身前后身体尺寸对照表

＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日







乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
健康调查表（一）

姓名

血压

工作单位



性别

脂肪含量


您是否有心脏方面的疾病？

您是否有晕厥的历史？

您是否有家庭遗传病史？

您是否有肠胃病？

您是否有高血压？现在血压多少？

您是否有糖尿病？

您是否有低血糖？

您是否有溃疡性结肠炎？

您是否出现过其他的严重疾病？（如内脏出血）


身高


住址


体重

联系电话


是















否

















身
体
方
面

您是否有生育过？生育几胎？

您在一年内是否服用或注射过抗生素和激素类药品？

您是否分泌正常？（包括排汗）

您现在是否在服用避孕药？

您是否月经正常？月经周期为多少天？

您几岁开始肥胖？肥胖最高多少斤？

肥胖类型

肌肉型（


）

浮肉型（


）

脂肪囤积型（


）

水肿型（


）


局部型（


）

肥胖原因

饮食过量（


）




错误进食方式

（


）





内分泌失调（


）

压

力（


）




肥胖生活环境

（


）






运动不足

（


）

药

物

性（


）




基础代谢率下降（


）





原因不明

（


）

体质属性：


超重
（


）





偏重
（


）




正常
（


）






偏
瘦（


）

您身体方面还有那些需要说明的？


健康调查表（二）

您是否爱吃蔬菜？

您是否爱吃水果？

是

是

是

是

是

是

是

是

是

答：

答：

答：

答：

答：

答：

答：

答：

答：

答：



饮
食
方
面

您是否爱吃甜食？

您是否经常暴饮暴食？

您是否爱喝水？每天大约喝多少？

您是否饮酒？白酒、红酒或啤酒？每天大概饮多少？

您是否早餐正常？时间、食物内容？

您是否中餐正常？时间、食物内容？

您是否晚餐正常？时间、食物内容？

您感到工作轻松还是紧张？

您对生活感到有压力吗？

您的睡眠质量如何？

生
活
方
面

您每天睡几个小时？

您是否有睡懒觉的习惯？

您平时坐的时间长还是站的时间长？

您爱运动吗？您曾做过那些运动？

您每天运动的时间有多长？

您是否能坚持运动？运动时出汗多吗？

曾试过那些方法减重？什么时候？效果如何？

您最重时的体重



您最轻时的体重

我已经仔细填完申请表的各项内容，所填的个人资料是真 实和准确的，我是在身体健康的状况参加减重计划的






















































客签名：