沈君车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历

2021年2月6日发(作者：张宏志)
X

X

X

医

院


入




院




记




录

姓名：
XX



科别：
XX










床号：
XX






住院号：
XX

姓


名：
XX
性


别：男

年


龄：
XX
岁

婚


姻：
XX

民


族：汉

职


业：农民

过敏史：未发现

出

生

地：
XXXXX

常住地址：
XXXXX

工作单位：无

入院时间：
2009
年
6
月
11
日
17
：
30时

病史采集时间：
2009
年
6
月
11日
17
：
30
时

病史陈述者：患者本人
< br>记录时间：
2009
年
6
月
11
日
19：
30
时

主


诉：
车祸致全身多处外伤伴疼痛
2
小时

现病史：
患者缘于
2
小时前发生车祸，
致全身多处疼痛，局部皮肤青 紫，皮肤
无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形
,
右髋关节活动 受
限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，
无四肢抽搐，由
120
送入我院急诊科，门诊行胸部
CT
、骨盆片示：
“
1
右侧
6
，
7
肋骨骨折并气胸；
2
右髋关节脱位”< br>。门诊拟：
“
1.
肋骨骨折并气胸；
2.
右髋关节
脱 位”收住我科。
患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

既往史：
否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病
等疾病史 。无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。预防接种
史不详。

个人史：
生于原籍，无外地长期居住史。生活规律，无疫水接触史，未到过其
他地方病 和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、
酒及药物嗜好，无冶游史。否认重大 精神创伤史。

婚育史
：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在

家族史：
否认家族遗传性病史。


体

格

检

查

T
：
37.2
℃
P
：
72
次
/
分
R
：
18
次
/
分
Bp
：
105/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体

第

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