脑萎缩症状原发性肝癌诊疗规范2017

2021年2月6日发(作者：肝胆湿热吃什么)
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原发性肝癌诊疗规范
2017
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（
hepatocellular
carcinoma
，
HCC
）
、肝内胆管癌
（
intrahepatic cholangiocarcinoma
，
ICC
）及
HCC-ICC
混合型三种不同病理类型，
三者发病机制、生物学行为、组织学形态及
therapy
、预后等方面差异较大。肝细胞癌
占到
85-90%
，本规范中的肝癌指
肝 细胞癌
。


1
筛查




辅检

①超声检查：略；

②
CT
：常规使用CT
平扫
+
增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于
MRI
。更 多用
于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（
TACE
）后碘油沉积观 察有优
势。

③
MRI
：常规采用平扫
+
增强扫描 ，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像
技术。

（
“快进快出”是肝癌
CT/MRI
扫描的诊断特点。
）

④
DSA
：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或
急性肝癌破裂出血治疗
等。

⑤正电子发射计算机断层成像（
PET/CT
）
：优 势在于：
1
、对肿瘤分期，可全面评
价淋巴结转移及远处器官的转移；
2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖
结构复杂部位的复发转移灶；
3
、疗效评价：更敏感、准确；
4
、指导放疗生物靶区的勾
画、穿刺活检部位；
5
、评价肿瘤的恶性程度及预后。

⑥
肝穿刺活检
：
1、
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标
准的病人，通常不需要以诊 断为目的的肝穿刺活检
。
2
、
缺乏典型肝癌影像学特征的占
位性病变 ，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要
。




肝癌的血清学分子标记物

AFP
是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标 准：
AFP
≥
400ug/L
，排除
慢性
/
活动性 肝炎
、
肝硬化
、
睾丸
或
卵巢胚胎源性肿瘤
及
怀孕
等。

约
30%
肝癌病人
AFP
水平正常， 检测
甲胎蛋白异质体
，有助于提高诊断率。

其他：α
-L-
岩皂苷酶、异常凝血酶原等。



肝癌的病理学诊断

免疫组化检查：

常用的肝细胞性标志物有：
Hep Par-1
、
GPC-3
、CD10
、
Arg-1
及
GS
等；

常用的胆 管细胞标志物有：
CK7
、
CK19
、
MUC-1
等。
余略。



1
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2
诊断




乙型肝炎或丙型肝炎，
或任何原因引起肝硬化者，
至少每隔6
个月行一次超声检查及
AFP
检测，发现：

①肝内直径≤< br>2cm
结节，动态增强
MRI
、动态增强
CT
、超声造影及普 美显动态增
强
MRI
四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期 强化下降的
“快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；

②肝内直径＞
2cm
的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，
即可诊断为肝癌。



乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：

①肝内直径≤
2cm
结节，
若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型 的肝癌
特征，可进行肝穿刺活检，或每
2-3
个月密切的影像学随访以确立诊断；
②肝内直径＞
2cm
结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺 活
检以明确诊断。



乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬 化者，如
AFP
升高，尤其持续升高，应
行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。< br>→
如未
发现肝内结节，在排除妊娠、活动性
肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道 癌的前提下，应密切随访
AFP
水平及每隔
2-3
个
月一次的影像学 复查。

3
分期



performance status
，
PS
分级

0
1
2
3
4
5



Child-Pugh status
临床项目

肝性脑病

腹水

总胆红素

白蛋白

凝血酶原时间延长

1
分

无

无

＜
34
35
＜
4
2
分

1-2
轻度

34-51
28-35
4-6
3
分

3-4
中重度

＞
51
＜
28
＞
6
正常活动；

症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；

能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过
50%
；

肿瘤症状严重，白天卧床＞
50%
，可起床站立，部分生活自理；

病重，卧床不起；

死亡。

体力状况

A
：
5-6
分；
B
：
7-9
分；
C
：≥< br>10
分

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全身状况



肝功能



肝外转移



血管侵犯



肿瘤
1

个


≤
5cm
＞
5cm




Ia
期




?

手术
切除

?

消融



手术切除

?

?

TACE


消融
/+TACE
?



?

肝移植


（
UCSF
）









3
?

手
术
切除

?

TACE
?

TACE
?

手术切除

?

全身治疗
（
索拉菲
尼
/FOLFOX
4
等
）

HCC
PS=0-2
PS=3-4
Child-Pugh A/B
无

无

2-3
个

≤
3cm
＞
3cm
≥
4
个

有

有

Child-Pugh C
Ib
期

IIa
期

IIb
期

IIIa
期

IIIb
期

IV
期

?

TACE
?

全
身
治疗

?

手
术
切除

?

放疗

?

TACE
?

全
身
治疗

?

手
术
切除

?

放疗

对症支
持治疗

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4 Therapy

手术


外科手术是肝癌的首选治疗方法，
但肝癌患者多合并 有肝硬化，
确诊时多已达中晚
期，获得手术机会的仅
20-30%
。



术前肝功能储备之评估

基于
PS
评估患者的全身情况，以
Child-Pugh
评分、吲哚 氰绿（
ICG
）清除实验或
瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。

一般认为：①
Child-Pugh A
级、
ICG15
＜20-30%
是实施手术的必要条件；②余肝
体积占标准肝体积的
40%
（肝硬化病人）
，或
30%
以上（无肝硬化患者）也是实施手术
切除的必要条 件。



肝癌切除的适应症

①肝脏功能储备好的
Ia
期、
Ib
期、
IIa
期肝癌是手术切除的首选适应症。
直径≤
3cm
肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更好。

②部分
IIb
期、
IIIa
期肝癌患者，谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。肿瘤< br>数目≤
3
枚的多发肝癌患者可能从手术获益；
肿瘤数目＞
3
枚 ，即使已手术切除，多数
情况下其疗效并不优于
TACE
等非手术治疗
。
③对于其他
IIb
期、
IIIa
期肝癌患者，
如下情 况也可考虑手术切除：
肿瘤数目＞
3
枚，
但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；
合并
门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局 限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可考
虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合
TAC E
、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆
管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者； 伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤
的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除 者。



根治性切除标准

①术中：略；
②术后：术后
2
个月行超声、
CT
、
MRI
（必须上述 两项）检查未发现肿瘤病灶；术
前
AFP
升高，术后
2
个月
AFP
定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的
时间超过
2
个月 。
）



术前辅助手段

切除范围较大导致余肝 体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原
因。方法：





①术前
TACE
使部分患者的肿瘤缩小后再切除；
< br>②经门静脉栓塞（
PVE
）或门静脉结扎（
PVL
）主瘤所在半肝，使 余肝代偿性增大
后再切除。
因其需要
4-6
周时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，
可考虑与
TACE
联合；

③ 联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（
ALPPS
）是近年来发展的新技术，
适 用于预期残余肝脏体积占标准体积不足
30-40%
的患者。经过
I
期肝脏分 隔或离断和
患侧梦境买分支结扎后，
健侧剩余肝脏体积
（
FLR
）< br>一般在
1-2
周后增生
30-70%
以上，
4