杨志武诊疗指南

2021年2月6日发(作者：扁平疣怎么去除)
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（
2015
）

中华医学会妇产科学分会产科学组


中华妇产科杂志
,2015,50(07):481-485.
妊娠期肝内胆汁淤积症（
intrahepatic cholestasis of pre gnancy
，
ICP
）是一种重要的妊娠期并
发症，
主要导致围产 儿死亡率增加。
其发病有明显的地域和种族差异，
迄今国际上尚无有关
ICP
的统一诊治意见。
2011
年，
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，
制定
了第
1
版

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南
，
该指南的发表对我国
ICP
诊治的规范起到了重
要的指导作用。
近年来，
在
ICP
诊治方面又有了新的认识，
为此，
对其进行了重 新修订。
ICP
曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第
1
版ICP
诊疗指南发表后，国内教科
书和文献已基本一致采用了第
1
版ICP
诊疗指南中的命名。

高危因素

具有
ICP< br>高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别
ICP
高危因素对提高该病的诊断具
有临床价值，包括：

（
1
）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性 肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰
腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者
[1]
；

（
2
）有
ICP
家族史者；

（
3
）前次妊娠有
ICP
病史，再次妊娠其
ICP
复发率 在
40%
～
70%[2]
。

（
4
）双胎 妊娠孕妇
ICP
发病率较单胎妊娠显著升高，而
ICP
发病与多胎妊娠的关系 仍需进
一步研究并积累资料
[3]
；

（
5
）人工 授精妊娠的孕妇，
ICP
发病危险度相对增加
[4]
。

临床表现

一、皮肤瘙痒

为主要的首发症状，
初起为手掌 、
脚掌或脐周瘙痒，
可逐渐加剧而延及四肢、
躯干、
颜面部；
瘙痒程 度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。
70%
以上发生在妊娠晚期，平均发病
孕周为
30
周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后
24
～
48 h
缓解，少数
在
48 h
以上。

二、黄疸

出现瘙痒后
2
～
4
周内部分患者可出现 黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分
娩后
1
～
2
周内 消退。

三、皮肤抓痕

ICP
不存在原发皮损，
但因瘙痒 抓挠皮肤可出现条状抓痕，
皮肤组织活检无异常发现
[5]
。
尽
管< br>ICP
不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将
ICP
的
皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种
[5]
，但未得到公认。

四、其他表现

少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特 异性症状
[6]
，极少
数孕妇出现体质量下降及维生素
K
相关凝血因 子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。

辅助检查

一、血清胆汁酸水平改变是
ICP
最主要的实验室证据

目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。
既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同
等重要 ，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会（
RCOG
）
2011
版的指南 ，考虑甘胆酸
在
ICP
诊断与程度分类中的稳定性差，故在
ICP
诊 断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指
标更合理。

现对胆汁酸系列的临床价值比较一 致的评价是：
（
1
）
ICP
孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上
升。
（
2
）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持
ICP< br>的诊断和严重程度的
判别
[7,8]
。

二、肝酶系列

丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清
α
谷胱甘肽转 移酶在
ICP
表现为轻度升高，有报道
健康孕妇肝酶、
γ
谷氨酰转移 酶（
GGT
）和胆红素水平的上限比非孕妇女低
20%
。血清
α谷
胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标，有文献报道，部分
ICP< br>患者
GGT
水平升高
[9]
，
且更常见于存在编码胆汁转运的
ABCB4
基因突变的
ICP
患者中
[10]
。
2 011
年
RCOG
指南中认为，不明原因的肝酶、
GGT
和（或）胆 汁酸水平异常足以支持
ICP
的诊
断，但缺乏循证证据，为临床实践观点（
G PP
观点）
。

三、胆红素

有关胆红素水平升高的研究结 果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，
直接胆红素水平升高为主。

四、病毒学检查

诊断单纯性
ICP
应在排除肝炎病毒、
E B
病毒、巨细胞病毒感染基础上。

五、肝胆
B
超检查
< br>虽然
ICP
肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆
B
超以排除孕妇有无 肝胆系统基础疾病。

诊断

一、妊娠期筛查

1
．
ICP
高发地区：

由于
ICP
在部 分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐：
（
1
）
产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化；
（
2
）有
ICP
高危因素者，孕
28~30
周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平， 测定结果正常者于
3
～
4
周
后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法 解释的肝功能异常也应密切随访，每
1~2
周复查
1
次；
（
3
）
无瘙痒症状者及非
ICP
高危孕妇，
孕
32
～
34
周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。

2
．非
ICP
高发区孕妇：

如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。

二、诊断要点

1
．出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：

瘙痒涉及手掌和脚掌具有
ICP
提示性。尤其需鉴别
ICP
皮肤瘙痒严重导致 的皮肤抓痕与其
他妊娠期皮肤疾病。

2
．空腹血总胆汁酸水平升高：

总胆汁酸水平
≥10 μmol/L
可诊断为
ICP
。

3
．胆汁酸水平正常者：

即使胆汁酸水平正常，
但有其他原因无法 解释的肝功能异常，
主要是血清丙氨酸转氨酶和天
冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊为ICP
，
GGT
水平也可升高，可伴血清胆红素水平
升高，以直接胆红素 为主。

4
．皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：

皮肤瘙痒多在产后
24~48 h
消退，肝功能在分娩后
4~6
周恢复正常。

三、
ICP
严重程度的判断

ICP
的分度有助于临床监护 和管理，常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、
肝酶、胆红素水平，比较一致的观点认为 ，总胆汁酸水平与围产结局密切相关
[11]
。

1
．轻度：

（
1
）血清总胆汁酸
≥10
～
40 μmol/L
；
（
2
）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。

2
．重度：

（
1
）血清总胆汁酸
≥40
μmol/L
；
（
2
）临床症状：瘙痒严重；
（
3
）伴有其他情况，如多胎妊