黄帆不孕症病历模板1

2021年2月6日发(作者：分泌物增多)
入

院

记

录

门诊号：

无


医疗保险号：

无


住院号：
2012191
科别：

妇科

病房：
10
房

床号：
27
床

第
1
次入院


妇科

科住院病历（第
1
次）

过敏史：无

姓名：刘
xx
职业：无

性别：女

婚配：已婚

年龄：
25
岁

民族：汉族

籍贯：安徽省

怀宁

市
/
县

入院日期：
2012-7-9 10
：
20
现在住址：洛阳市孟津县麻屯乡
xx
村

邮编：
471000
病史采取日期：
2012-7-9
10
：
30
病史叙述者：患者本人

可靠程度：

可靠

联系人姓名：何
xx
与病人关系：夫妻

联系人：同上

电话：
13xxxx15207
主诉：结婚
2
年，未避孕，未孕。

现病史
：
患者平素月经周期规律，
6 /20-26
。
2< br>年前结婚，
婚后夫妻生活正常，
未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。
1
年前，在洛阳协和医院
B
超诊断
多囊卵巢，
输卵管积水，
给 予抗炎，
中药治疗
2
月，
无效。
今门诊以
“原发不孕”为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体
重无明显变化。
既往史
：
否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社
会进行。

个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，
否认冶游史。
婚姻史：
21
岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。

月经生育史
:13
7/20-26
天末次月经（
2012-6-2 6
）量中等，色暗红，不伴有
痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。

家族史：父母均体健，
1
弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。


体

格

检

查

T
：
36.1
℃
P
：
76
次
/
分
R
：
18
次
/
分
Bp
：
92/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄
染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮
肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无
异常分泌物。口唇无紫 绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状
腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清 ，未闻及干湿性罗音。心前区无
隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率
7 6
次
/
分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛 及腹肌紧张，肝、脾
肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
生理反射存在，病理 反射未引出。


专

科

检

查

外阴：发育正常，已婚未产式；

阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；

宫颈：常大，光滑；

宫体：后位，常大，无压痛；

附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。

辅

助

检

查

2012-7-9
血常规：
WBC
：
6.3
×
10
9
/L Hb:118g/L,RBC:4.03
×
10
12
/L, N%:57.2%,
L%:35.0%.
2012-7-9 B
超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能

盆腔积液
2012-7-5
子宫输卵管造影检查：
1
、子宫造影显示良好
2
、双侧输卵管通，左侧
伞部上举，双侧后段炎症表现
3
、盆腔造影弥散尚可。


初步诊断：
1
、原发不孕

2
、多囊卵巢

3
、慢性输卵管炎




住院医师：


主治医师：


副主任医师：












2012-7-9 10
：
30

首次病程记录


患者，刘
xx
，女，
25
岁，以“结婚
2
年，未避 孕，未孕”为主诉入院。患
者平素月经周期规律，
6
/20-26
。
2
年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未
孕。丈夫精液检查示：不能液化。
1< br>年前，在洛阳协和医院
B
超诊断多囊卵巢，
输卵管积水，给予抗炎，中药治疗< br>2
月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收
住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮 食、睡眠可，二便正常，体重无明显
变化。入院查体：
T
：
36.1
℃
P
：
76
次
/
分
R
：
18次
/
分
Bp
：
93/60mmHg
发育正常，
营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及
蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿 大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍
白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。耳鼻内无异常分泌物。口
唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。 双侧
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动
正常，未触 及震颤，心脏浊音界无扩大。心率
76
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未
触及包块，移动性浊音 阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱
生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反 射存在，病理反射未引出。妇科
检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白 色分泌
物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及
包块，有 压痛。辅助检查：
B
超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改
变可能

盆腔积液。入院诊断：
1
、原发不孕
2
、多囊卵巢
3
、慢性输卵管炎。诊断依据：
1
、患者，女性，
25
岁，婚后
2< br>年，未避孕，未孕。
2
、妇科检查：双侧附件区
未触及包块，有压痛；
3
、
B
超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改
变可能、盆腔积液。
3
、子宫输卵管造影检查：
1
、子宫造影显示良好
2
、双侧 输
卵管通，
左侧伞部上举，
双侧后段炎症表现
3
、
盆腔造影 弥散尚可。
诊疗计划
:1
、
完善相关检查
2
、择期手术。< br>

住
院医师：

2012-7-10 09:00
刘
xx
主治医师查房记录


刘
xx
主治医师查房，患者未诉不适，查神志清，精神好，妇科检查：外阴：
发育正常，已婚未产式；阴道： 通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常
大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件 区未触及包块，有压痛。
刘静霄主治医师指示：
患者原发性不孕诊断成立，
彩超提示多 囊卵巢，
子宫输卵
管造影显示炎症表现，
故原发不孕原因不排除多囊卵巢和或慢性输卵 管炎，
积极
完善相关检查，积极术前准备，择期行宫腹腔镜联合探查。


主治医师：

住
院医师：

2012-7-10 14
：
00
术前小结

姓名：刘
xx


性别：女



年龄：
25
岁

病历摘要：以“结婚
2
年，未避孕，未孕”为主诉入院。妇科检查：外阴：
发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容 二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常
大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及 包块，有压痛。
辅助检查：
B
超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能 、盆腔积
液。
3
、子宫输卵管造影检查：
1
、子宫造影显示良好2
、双侧输卵管通，左侧伞
部上举，双侧后段炎症表现
3
、盆腔造影弥散 尚可。

术前诊断：
1
、原发不孕
2
、多囊卵巢
3
、慢性输卵管炎

手术指征：
1
、符合手术指征
2
、无手术禁忌症。