谢剑平右侧肩袖损伤

2021年2月6日发(作者：幽门螺杆菌治疗)

肩袖损伤



冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的 交叉点。因而极易受损。尤其是在肩部
外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间 隙，所以很容易受
到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆< br>肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。这些肌腱的损伤及
无菌性炎症或 冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤，肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，
外展时疼痛加剧，肩部主动外展受 限，肱骨大结节部有明显按压痛。肩袖的肌肉瘫痪
时肩关节必显示关节脱位状态。肩袖钙化可以引起肩部 疼痛及相应的活动受限。肩袖
损伤一般采用手法治疗，但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。


症状体征



肩外展痛、肩峰下压痛。


诊断检查



1.
询问有无外伤史、受伤及治疗经过。



2.
检查肩关节主动及被动活动范围，注意有无肩外展痛、肩峰下压痛。



3.
酌情行肩关节造影及
MRI
检查，有条件者可行肩关节镜检查。


治疗方案



1.
不全断裂者，将肩固定于外展架上
3
周。



2.
完全断裂者手术缝合，术后外展架固定
4
周左右。



3.50
岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，
保守治疗无效，
应行 肩峰成形术和肩袖
修补术。





肩袖损伤是由什么原因引起的？



(
一
)
发病原因



对肩袖损伤的病因有血运学说
退变学说
撞击学说及创伤学说四种主要论点



1.
退变学说

Yamanaka
通过尸检标 本
研究
所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形
坏
死
钙
盐沉积
纤维蛋白样增厚
玻璃样变性
部分肌纤维断裂
有原纤维形成和胶 原波浪状形态消失
小动脉增殖
肌腱内软骨样细胞出现
肩袖止点
(enthes is)
退化的表现为潮线的复制和不规则
正常的四层
结构
(
固有肌腱
潮线
矿化的纤维软骨和骨
)
不规则或消失
或出现肉芽样变
这 些变化在
40
岁以下的成
人中很少见
但随年龄增长呈加重的趋势



Uhtoff
等的研究表明了肌腱止点病变
(enthesop cethy)
的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱
断裂以及
有骨赘形成
肱骨 头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离
——
袖沟
(sulcus)
的退变程度与 袖沟宽度成正比
肌
腱止点变性降低了肌腱的张力
成为肩袖断裂的重要原因



肌腱的退化变性
肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在
老年
患者中是常见病因



2.
血运学说

Cod man
最早描述的
“
危险区
”
位于冈上肌腱远端
1cm内
这一无血管区域是肩袖撕裂最常
发生的部位
尸体标本的灌注研究都证实了危险区 的存在
即滑囊面血供比关节面侧好
与关节面撕裂高
于滑囊面侧相一致
Broo ks
发现
冈下肌腱远端
1.5cm
内也存在乏血管区
但冈上肌的撕裂 发生率远高于
冈下肌腱
因此除了血供因素外
应当还存在其他因素



3.
撞击学说

肩撞击征
(impingement syndrome of the shoulder)
的概念首先由
Neer
Ⅱ于< br>1972
年提出
他认
为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致
这种撞击大 多发生在肩峰前
1/3
部位和肩锁关节下面喙肩穹下方
Neer
Ⅱ依据撞击征 发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征
(outlet impingement syndrome)
和非出
口部撞击征
(non-outlet impingement syndrome)
他认为
95%
的肩袖断裂是由于撞击征 引起
冈上肌腱在肩
峰与大
结节
之间通过
肱二头肌长头腱位于冈上肌深 面
越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆
肩关节
运动时
这两个肌腱在喙肩穹下 往复移动
肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常
或者因动力原因引起的
盂肱关节不稳定< br>均可导致冈上肌腱
肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤
早期为滑囊病变
中
晚期出现肌腱的退化和断裂



但一些临床研究表明
肩袖 撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关
而是单纯由于损伤或肌
腱退化所致
此外
存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂
因此
肩峰下撞击征是
肩袖损伤的一个重要病因
但不是惟一的因素



4.
创伤



(1)
概况：创伤作为肩袖损伤的 重要病因已被广泛接受
劳动作业损伤
运动损伤及交通事故都是肩袖
创伤的常见原因Neviaser
等在
40
岁以上的患者中发现
凡发生盂肱关节前脱位者
若在复位之后患肩仍
不能外展
则其肩袖损伤的发生率为
100%
而腋 神经损伤仅占
7.8%
在老年人中
未引起
骨折
或脱位的
外伤 也可以引起肩袖撕裂
任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折
创伤可根据致伤暴力大小而分
为重度暴力创伤与反复的微小创伤
后者在肩袖损伤中比前者更重要
日常生活活动或运动 中的反复微小
损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂
(microtear)
这种微断裂若无 足够的时间修复
将进一步发展为部分或全
层肌腱撕裂
这种病理过程在从事投掷运动的职 业运动员中较为常见



(2)
暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：



①上臂受暴力直接牵拉
致冈上肌腱损伤



②上臂受外力作用突然极度内收
使冈上肌腱受到过度牵拉


③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤
使冈上肌腱受到相对牵拉
并在喙肩穹下受到 冲击
而致伤



④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力
使肩袖受到牵拉而发生损伤



此外
较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等



(3)
退变因素





综上所述肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化
以及其在解剖结构上存在乏血
管区 的固有弱点
而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生
正如
Neviaser
强调指出的
4
种
因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程
没有一种因 素能单独导致肩袖的损伤
其中的关键性因素应依
据具体情况分析得出



(
二
)
发病机制



肩袖损 伤按损伤程度可分为挫伤
不完全断裂及完全断裂
3
类
(
图
1 )








肩袖挫伤 使肌腱充血
水肿
乃至发生纤维变性
是一种可复性损伤
肌腱表面的肩峰下滑囊伴 有相应
的损伤性炎性反应
滑囊有渗出性改变
肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱 的关节面侧
(
下面
)
或
滑囊面侧
(
上面
)
以及肌腱内部
不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂
完全性断裂是肌腱全层断裂
使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤
此种损伤多见于冈上肌腱< br>其次为肩
胛下肌腱及小圆肌腱较少发生
冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见


肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者
称为横形断裂
;
裂口方向与肌纤维方向一致者
称做纵形断
裂
肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂< br>是一种特殊的损伤类型
根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂
大型撕裂与广泛撕裂
3
类
按
Lyons
的分类法：小型
<3cm;
中型为3
～
4cm;
大型为
<5cm;
超大型
>5cm
并有
2
个肌腱被累及
作者的分类法是
小型断裂：单一肌腱断裂范围小于肌腱 横径
1/2;
大型断裂：
单一肌腱断
裂长度大于肌腱横径的
1/2;
广泛断裂：
范围累及
2
个或
2
个以上的肩袖肌腱
伴 有肩袖组织的退缩和缺损



一般认为
3
周以内的损伤属 于新鲜损伤
3
周以上的属于陈旧性损伤
新鲜肌腱断裂断端不整齐
肌
肉 水肿
组织松脆
盂肱关节腔内有渗出
陈旧性断裂断端已形成瘢痕
光滑圆钝
比较坚硬
关节腔内
有少
量
纤维素样渗出物
大结节近侧的关节面裸区 被血管翳或肉芽组织覆盖

肩袖损伤有哪些表现及如何诊断？



1.
临床表现



(1)
外伤史：急性损伤史< br>以及重复性或累积性损伤史
对本病的诊断有参考意义



( 2)
疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛
位于三角肌前方及外侧
急性期疼痛剧烈
呈持
续性
;
慢性期呈自发性钝痛
在肩部活动后或增加负荷后症状加重
被动外旋肩关节也使疼
痛加重
夜间症状加重是常见的临床表现之一
压痛多见于肱骨大< br>结节
近侧
或肩峰下间隙