膝盖骨膜炎胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症

2021年2月6日发(作者：空腹喝牛奶)
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症





胶原 酶溶解术是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，
依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶 原组织，
使突出物减小
或消失，
以缓解或消除其对神经组织的压迫，
从而使患 者的临床症状
得到改善。
胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，
能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原，
与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液
不破坏组织细胞和神经 细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等
蛋白无损害，
能在正常的生理环境和酸碱度下分解 胶原纤维，
使其降
解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。本文就这种治疗方法的发展历
史 ，适应证，禁忌症作了综述。并详细叙述了胶原酶椎间盘溶解术的
常用方法、操作注意事项、治疗效果的 评价、抗生素的应用问题，这
种方法的副作用、
并发症及治疗中存在的一些问题，
同时 也叙述了胶
原酶溶解术用于治疗颈椎间盘突出症的问题






将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，
依靠胶原酶分解
胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，
使突出物减小或消失，
以缓解
或消除其对神经组 织的压迫，
从而使患者的临床症状得到改善，
这种
治疗方法称为胶原酶溶解术。






椎间盘髓核组织主要由粘多糖、胶原蛋白构成，瑞典学者
Carl
Hirsch于
1959
年进行了木瓜凝乳蛋白酶
（木瓜酶）
溶解髓核的试验，
试验结果表明，木瓜酶能使髓核组织脱水萎缩。
1963
年，
Smith
在 综
合他人和自己动物实验的基础上，
首次将木瓜酶注入人体的腰椎间盘
内，
开 创了使用化学方法溶解治疗椎间盘突出症的先河，
并命名为
“化
学溶核术”
。 在临床被逐步普及应用。






可用于腰椎 间盘盘内及盘外注射治疗椎间盘突出症的药物有木
瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸 酶和软骨素酶
ABC
等。国外常用的有木瓜酶和胶原酶。国内主要使用胶原酶。目
前各 国生产的胶原酶主要是从溶组织的梭状芽孢杆菌中提取的。
鉴于
木瓜酶本身的毒性反应，同时考 虑到椎间盘的主要成分是胶原纤维，
1968
年美国学者
Sussman
使用 胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解
试验，在动物试验成功的基础上，并于
1969
年 首次使用胶原酶来治
疗腰椎间盘突出症。






1981
年
Sussman
将胶原酶用于
29
例 患者。
他在体外试验中用胶
原酶作用于从腰椎间盘突出症患者身上摘除的椎间盘组织、
尸检中获
得的正常的椎间盘和邻近组织，
证明胶原酶能迅速地、
选择性地溶解
髓核和纤维环，而不损伤邻近的血管和其他组织。他将小剂量、大剂
量的胶原酶注入狗的椎间盘内和硬膜 外腔内，
通过各种试验发现，
在
注入胶原酶
7
～
10d内，实验狗的血细胞计数、血常规、尿分析、体
温以及肌力、行动均正常。在注射后
2d< br>、
7d
、
10d
时，分别处死实验
狗进行解剖学和显微镜观察 ，
发现髓核和纤维环几乎全部溶解，
而透
明软骨，前纵韧带、后纵韧带和邻近的骨、骨 膜均无损伤。胶原酶是
一种主要溶解胶原蛋白的酶，
能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原。
与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神
经细胞，对血红蛋白、 乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正
常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，
使其降解 为相关的氨基酸并
被血浆所吸收。





< br>美国于
1981
年批准了胶原酶的Ⅲ期临床试验。
1983
年在西德召
开的胶原酶椎间盘溶解术国际学术会议上，
报道了双盲法的临床研究
结果，治疗效果达 到
80%
以上。上海医药工业研究院从
1972
年开始
进行胶原酶的 研究，并于
1975
年首先由上海市徐汇区中心医院应用
于临床。






国产胶原酶注射剂所使用的菌株
SIPl.7是上海医药工业研究院
经物理和化学方法处理后得到的诱变菌，
酶活性稳定在
25 0 U/ml
，
相
对分子质量约为
80000
；作用于底物的时间为
18
～
24h
，胶原纤维的
溶解度在
65%
～90%
之间；用于腰椎间盘内的治疗剂量为
400
～
600
U /1
～
2ml
；用于腰椎间盘外（硬膜外腔、椎间孔内等）的治疗剂量为
12 00 U/3
～
5ml
；半数致死量为
7000
～
9000 U/kg
。






国内使用胶原酶 椎间盘溶解术作为治疗腰椎间盘突出症的病例
大约
35
万例，治疗单位约
30 00
家医院，治疗科室由原来的骨科，普
及至麻醉科、疼痛科、理疗科、康复科、介入放射科等 。注射方法由
原来的单一椎间盘内注射发展至椎间盘内、外联合注射，椎间孔、经
骶裂孔硬膜外 腔前间隙、侧隐窝、骶后孔注射等
20
余种。注射部位
由过去的单纯腰部椎间盘，发展至颈、
胸、
腰、
骶及椎管的任何部位。
已成为我国治疗椎间盘突出症 的有效手段之一。






胶原酶椎间盘溶解术






一、适应证






目前国内外公认 的标准，
凡具备下列条件之一者，
可考虑施行胶
原酶椎间盘溶解术：






1.
单侧腰腿痛，并有明显的神经根压迫症状。






2.
符合手术切除指征。






3.
经
3
个月正规保守治疗无效者。






在选择胶原酶椎间盘溶解术的适应证时，
必须注意 以下问题。
因
为该治疗方法的作用机制是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物
的周围 ，
依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，
使突
出物减小或消失，缓解或 消除其对神经组织的压迫，改善临床症状。
利用体位变动来得到溶解似乎又成为适应证。
胶原酶 对已钙化的突出
物治疗效果也差，因为胶原酶只能溶解胶原纤维、髓核及纤维环，对
结晶钙盐无 溶解作用。
对于骨性腰椎管狭窄症，
也不适宜采用胶原酶
注射治疗。因为椎间盘中的胶 原纤维被溶解后，椎间盘高度下降，导
致脊椎小关节过度重叠，神经根通道变窄，原有的狭窄进一步加重 。






胶原酶椎间盘溶解术的适应证相对 较窄。
对于存在第二诊断
（椎
管狭窄、椎体滑脱等）的患者则治疗效果不佳。只根据病 人的主诉和
CT
检查报告“腰椎间盘膨出”便实施了胶原酶椎间盘溶解术治疗，
治疗后 病人的腰痛症状反而加重。
复习影像学资料并结合临床体征检
查，
才认识到是由于多节 段腰椎间盘变性导致腰椎不稳而引发的相关
症状和体征，
后应用椎小关节注射并辅之以理疗措施 后病人痊愈。
有
的
CT
片只给一种窗位和窗宽，以致无法确认突出物是否有钙 化或骨
化。在化学椎间盘溶解术后治疗效果不佳时，再行
CT
复查采用两个
窗 位和窗宽进行观察才发现突出物已钙化。
还有诸如扫描线不能平行
的通过相应的椎间隙（在L5
～
S1
节段常见）
；或没有切到侧隐窝平
面等等，这些都是 造成适应证选择失误的重要原因。






二、禁忌证






对于以下病人，施行胶原酶椎间盘溶解术则应谨慎：






1.
过敏体质者。






2.
马尾神经综合征者。






3.
代谢性疾病者。






4.
椎间盘炎或椎间隙感染者。






5.
有心理变态者。






6.
骨性腰椎管狭窄并腰腿痛者。






7.
非椎间盘源性腰腿痛者。






8.
孕妇和
14
周岁以下的儿童。






9.
突出物游离于腰椎管外者。






10.
突出物已钙化或骨化者。






三、胶原酶椎间盘溶解术的常用方法






胶原酶可行椎间盘内注射、椎间盘外注射或椎间盘内外联合注
射，
及采用其他可以注射到椎间盘突出部位的任何途径来治疗椎间盘
突出症。
只有根据 患者出现的不同临床症状及椎间盘突出的不同部位
来选择注射治疗的方法，才能获得良好的治疗效果。< br>





（一）椎间盘内注射胶原酶






1
．
手术前用药
< br>在注射胶原酶之前，
先给患者静脉滴注加有地塞
米松
10mg
的
5%
葡萄糖液
100ml
，
或将地塞米松
10mg
溶于< br>25%
～
50%
葡萄糖溶液
40
～
60ml
中静脉注射，以预防过敏反应。






2
．注射方法

患者取侧卧位或俯卧位，常规进行皮肤消毒，铺无
菌 巾，
选用
7
号或
9
号蛛网膜下腔穿刺针，
距突出间隙中线< br>8
～
10cm
平行斜向脊柱中点的椎间盘穿刺，与躯干矢状面成
50< br>°～
60
°角进
针；当穿刺针针尖接触到纤维环时，可有沙砾样感觉。穿刺针进 入椎
间盘后，则摄腰椎前、后位及侧位
X
线片，以确定进针的确切位置，
或直 接从
X
线机的电视屏幕中确定位置。如在
C
型臂
X
线机下进 行
穿刺，移动
X
线放射管球更容易。






当确认穿刺针已进入存在突出病变的椎间盘内后，
注入
2ml< br>含有
胶原酶
600U
的溶液，注射药液的速度宜缓慢，最好在
3min
以上，
以防止注药速度过快引起腰痛加剧。药液注射完毕后留置穿刺针
5min
后拔出，以防药液从椎间盘内高压外溢导致治疗效果不佳及高
浓度药液沿穿刺途径返流，灼伤脊神经根 。






3
．
注药后的处理

注射完毕即应让患者取平卧位，
严密观 察有无
副作用，
首先注意皮肤有无毛发运动反应及头晕恶心、
皮肤瘙痒及荨
麻 疹等；
严重的过敏反应有低血压和呼吸困难，
此时应立即肌内注射
或静脉注射肾上腺素
1mg
。






注药后部 分患者可出现腰痛，
其中
10%
患者为严重腰痛。
可持续
数小时甚至 数天，
疼痛严重者可给予镇静药如地西泮口服或解热镇痛
药复方阿司匹林片口服，
必要 时还可给予麻醉性镇痛药哌替啶及吗啡
等。






（二）椎间盘外注射胶原酶






胶原酶盘外溶解术的常用方法：






1
．骶裂孔前间隙法：





使用
15cm
长、
18
号盘内针经骶裂孔穿刺成功后，
置入带钢 丝硬
膜外导管置入深度从
13
－
19cm
。拔出钢丝后回抽无血液， 脑脊液，
遂开始注入造影剂，
经正侧位椎管造影，
确定导管位于硬膜外前间隙，
并于病变椎间盘节段相符。
即注入
1.3
％利多卡因重比重液
3ml,15
分
钟后无脊麻现象，随后注入康宁克痛
A
注射液
1ml
，胶 原酶
2
－
4ml,
（
1200
－
2400
μ
）
。置入硬膜外导管深度计算方法，从病变椎间盘平
面的棘突间隙至穿刺针入口处的 距离（
cm
）加
3cm
。注入胶原酶后，
患者取俯卧位或患侧卧位< br>8
小时。
术前静注地塞米松
5mg
，
手术当日
开始每 日口服息思敏
10mg
服用三天，以预防过敏反应。






适应症：






（
1
）

中央型、游离型腰椎间盘突出症。






（
2
）

突出物中心钙化，周围未钙化的腰椎间盘突出症。






（
3
）

双侧巨大凸起型。






2
．后路前、侧间隙法：






经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段的硬膜外后间隙回抽 无
血液、脑脊液。插入硬膜外导管（不带钢丝）向患者侧间隙置管
2
－
3cm
，导管遇有骨性感，表明导管前端抵达锥体后缘，然后注入
2ml
造影剂，
行 正侧位椎管造影摄像，
确定导管位于硬膜外前间隙或侧间
隙（接近侧隐窝）
，注入1.3
％利多卡因比重液
3ml,15
分钟除外脊麻
征象，即可注入康宁 克通
A40mg
和胶原酶液（
2
－
4ml
）
.





适应症：






（
1
）

侧型腰椎间盘突出症。






（
2
）

凸起型突入单侧侧隐窝。






（
3
）

颈、胸椎间盘突出症。






禁忌症：






（
1
）

骨性椎管狭窄已出现瘫痪和马尾神经综合症的病人。






（
2
）

严重的双侧侧隐窝狭窄或单侧侧隐窝与病变属同侧的。






（
3
）

颈椎间盘突出症因椎管狭窄导致脊髓变性的。






（
4
）

严重过敏史且病人有顾虑。






（
5
）

严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患
者。






（
6
）

孕妇及
14
岁以下的儿童。







3.
胶原酶盘外溶解术的综合治疗方案






正确选择适应证和禁忌证，是保证手术成功至关重要

的问题。
有关注意事项如下：






（
1
）

术前静注地塞米松
5mg
。






（
2
）

常规静脉输液，开放静脉通道备用。






（
3
）

准备麻醉机或呼吸急救装置，备抢救用品。






（
4
）

术中监测：血压、脉搏。呼吸生命体征，有条件可监测
SPO2
和
ECG
。





（
5
）

术前
30
分钟安定
10mg
肌注。





（
6
）

术中严重并发症的对症处理（利多卡因高敏反应和中毒反
应）
。