非淋的治疗-健康体检
有关垂体腺瘤的几个问题
垂体腺瘤的发生率约7.5~15/10
万人，尸检发现率约
1.5~84%
（平均
14.4 %
）
。正常人群
随机
MRI
检出率
10~38.5%
（平均
22.5%
）
。
一、早期诊断
垂体腺瘤的临床特征是内分泌改变和视力障碍。微腺瘤（
<1cm
）局限于鞍内，早期会< br>出现相应的内分泌征象，
应用放射免疫测定法，
能准确查明血液激素，
有利于垂 体腺瘤的早
期诊断，待肿瘤增大向鞍上扩展，压迫视神经、视交叉，才出现双颞侧偏盲和视力减退。
1.
内分泌改变：
垂体腺瘤按内分泌功能分为 无功能腺瘤和有功能腺瘤，
后者包括泌乳素
（
prolactin
，
PRL
）
腺瘤、
生长激素
（
growth hormone
，
GH
）
腺瘤、
促肾上腺皮质腺瘤
（
adrenocort icotropic hornome
，
ACTH
）
腺瘤、
促甲状腺
（
thyroid stimulating hormone
，
TSH）
腺瘤、
促性腺激素
（
gonadotripic
hormo ne
，
GnH
）腺瘤，
GnH
腺瘤又包括卵泡刺激素（
fo llicular stimulating hormone
，
FSH
）
和 黄体生成素
（
luteinizing hormone
，
LH
）< br>腺瘤。
PRL
腺瘤
（
50%~60%
）
、
G H
腺瘤
（
20%~30%
）
及
ACIH
腺瘤（5%~15%
）最常见，临床各具不同的内分泌改变。
PRL
腺瘤表现为泌乳、闭
经、
不孕三连症
（发育后）
；
GH
腺瘤表现为巨人症
（发育前）
、
肢端肥大症
（发育后）
，
巨
人< br>伴肢端肥大症（发育前后）
；
ACTH
腺瘤变现为向心性肥胖（
Cus hing’s disease
）
。
2.
视力视野障碍：
增大的垂体腺瘤直接压迫视交叉引起双颞侧偏盲。
微腺瘤未 直接压迫视交叉，
但视交叉
也可有功能障碍，表现为典型的双颞侧偏盲，其原因在于高灌注状态 下的垂体增殖性病变，
通过它对与视交叉共同供应血管分支的
“盗血”
或干扰其正常血 供，
使视交叉中部存在的微
循环薄弱环节发生血供障碍，
而导致颞侧视野缺损。
根据视交叉体部纤维的分布规律，
鼻上
纤维经于视交叉背侧，
鼻下纤维经于视交叉腹 侧，
视交叉上方病变早期仅累及鼻上纤维引起
颞下象限视野缺损，
视交叉下方病变累及 鼻下纤维引起颞上象限视野缺损，
这不是典型的颞
侧偏盲，
故颞侧偏盲以颞上方为主。
垂体瘤如颞侧偏盲以颞下为主，
则病变定位在视交叉上
方。早期视野以中线为界，其视 野缺损仅仅是束状的、点状的。
3.
影像学改变：
1.
鞍结节角。由蝶骨联嵴（
jugum
）与蝶鞍前壁组成的夹角 （
tuberculum angle
）
。此角正常
为
110°。当鞍内发生垂体腺瘤时，菲薄的鞍前壁被挤前移，此角缩小成直角，成为颅
骨侧位片上显示垂体微 腺瘤最早期的客观诊断依据，
此时单凭常规颅骨侧位片，
即可推
断微腺瘤的诊断。
2.
蝶鞍变化。
PRL
及
GH
腺瘤由于肿 瘤偏侧生长，可形成双鞍底，而
ACTH
腺瘤居中，
常致鞍底中央骨质吸收下陷。
3.
正常垂体约一粒黄豆大小（
10~16mm×
8~11 mm×
5~6mm
）
，重量不超过
0.5
克。鞍内低
密度< br>（
CT
）
、
低信号
（
MRI
）
小球 影，
PRL
、
GH
腺瘤偏侧，
ACTH
瘤居中，
垂 体高度
>8mm
，
鞍隔抬高上凸，垂体柄偏斜，有利于微腺瘤的诊断。
4.
正常情况下垂体和垂体柄在
MRI
呈
T1
高 信号，
中枢性尿崩时大多数高信号消失，
而高
信号恢复提示尿崩好转。
5.
质地坚韧垂体瘤（占
5%
，
Hardy
）< br>，
MRI
呈
T2
低信号，信号越低则质地越韧。与髓质
比较等 强度为坚实肿瘤，需用锐器或激光治疗，高强度为软性或部分坏死，易吸除。
垂体 腺瘤的诊断和分型是选择正确治疗方案的基础。
综合患者的临床表现，
影像学检查
以及 内分泌改变，
作出正确诊断。
发现垂体腺瘤应与鞍区病变鉴别
（见神经外科讲座
P100
）
，
必要时行
MRI
垂体动态扫描、全垂体功能检查。根 据激素水平将垂体瘤分为分泌型腺瘤和
无分泌功能腺瘤两大类。
*
垂体细胞增生
PRL
细胞增生可引起高泌乳素血症，
ACTH细胞增生可引起垂体依赖性
Cushing
病，
GH
细胞增生可引起巨人 症。这些病理性增生好发于
10~40
岁女性，是由于内分泌靶腺功能
低下所致，故需 针对靶腺进行治疗。
生理性增生多见于青春期和妊娠期，
尤其是妊娠期垂体体积倍增 ，
重量超过
1
克，
为哺
乳作准备。
影像学上垂体上缘膨隆，
垂体高度
<1cm
，
而内分泌检查未见异常，
或
PRL<9 .1nM
。
生理性增生无需任何治疗。
二、垂体腺瘤分型
(
一
)
泌乳素腺瘤（
prolactin
，
PRL
）
1 970
年
加
拿
大
人
Frissen
发
现< br>催
乳
素
，
继
而
美
国
Yalow发
明
了
超
微
量
放
免
法
（radioimmuno-assay
，
RIA
）成功测定了血清
PRL
，同年加拿大人
Hardy
经蝶摘除垂体瘤，
并经病理证实，国际上第一例泌 乳素微腺瘤手术获得成功。
本病好发于
20~30
岁育龄妇女，早期表现为 闭经、泌乳、不孕三联征。男性
PRL
腺瘤
大多表现为大腺瘤甚至巨大腺瘤，
以浸润性生长为主，
具有高度增值活性，
PCNA
标记指数
明显高于女性，其 临床表现为性功能低下。
诊断：
1.
血清
PRL
明显升高（正常人
<20ng/ml
）
。应行鞍区冠状扫描， 如发现垂体饱满，鞍
隔抬高，
垂体高逾
8mm
，
鞍内有低密度小圆灶 ，
垂体柄侧移，
鞍结节角缩小至
90
°，
鞍底骨质部分吸收，鞍底一 侧塌陷或双鞍底变化，始可早期确诊为微腺瘤。
2.
如蝶鞍扩大已达到大 腺瘤（
>1cm
）
，宜进一步查视力、视野及眼底变化。
3.
如
CT
阴性，应进一步查明高
PRL
血症的 原因。是否为生理性、药物性或其它疾
病继发。
尤其是精神分裂症患者长期服用氯丙嗪，
或因胃痛常服用吗丁啉或灭吐灵，
可继发高泌乳素血症。
治疗：
主要为使用多巴胺激动剂和手术治疗。手术作为
PRL
微腺 瘤首选治疗方法，经蝶手术
长期缓解率达
70%~90%
。因高
PRL
而致不育的女性，术后只要
PRL
恢复正常，其怀孕、
生育几率可达
90%
。手术和药物治疗两种方法疗效不分高低，但各有利弊，最后由患者作
出选择。极少数药物和手 术治疗无效者才需要放疗。
γ
刀肿瘤控制率
100%
，内分泌缓解率
40%
，垂体功能低下高达
17.6%
。
溴隐亭（
Bro mocriptine
）多巴胺受体激动剂，能抑制
PRL
分泌。它只能减少瘤细胞浆 ，
而不能杀灭瘤细胞。应用溴隐亭
6
周以上，有时可使
PRL
显著降 低，肿瘤缩小或便柔软，
可作为大腺瘤术前的辅助治疗。延长治疗至
6
个月以上，肿瘤 纤维化，增加手术难度。
PRL
微腺瘤治愈率为
75%
，大腺瘤为
3 7%
。长期服用溴隐亭，肿瘤体积明显缩小或消失，
PRL
可降至正常。
< br>手术后血清
PRL
动态监测是判断肿瘤是否残留，
及瘤细胞生命状态最灵敏的指 标。
PRL
腺瘤患者长期服用溴隐亭，如
PRL
正常，影像学上肿瘤也不萎缩 且持续没有变化，即使停
用溴隐亭，
肿瘤细胞也不会发生逆转性生长，
影像学上肿瘤影 往往是静止性残留，
如无压迫
无需手术，
更无必要行放疗，以免引起继发性垂体功能低 下。
除溴隐亭外，
多巴胺激动剂还
包括培高利特（
pergolide
）
，喹高利特（
Quinagolide
）
、卡麦角林（
Cabe rgoline
）
。长期或终
生服用溴隐亭，具有药物反应甚至不能耐受（
4 .5%~10%
）等缺点。一些天然植物雌激素调
节剂，如白藜芦醇等有助于抑制催乳素分泌， 故可选用一些葡萄（连皮）
、花生米红衣、红
葡萄酒等以助治疗。
*
高泌乳素血症：
PRL
测定受许多因素干扰，包括生理性、药 源性或其它疾病影响。当患
PRL
腺瘤时，
血清
PRL
增高，同时产 生闭经、溢乳、不育（三联）和性功能减退（四联）
。也有患者
PRL
极度增高，但无 高
PRL
血症症状，这可能与
PRL
生物活性和免疫活性不一致有关。
PRL
存
在小（
22000
）
、大（
50000
）
、巨大（
100000
）三种分子量不同的分子，虽然与抗体均有结合
的免 疫活性，但与受体结合的生物活性差异甚大。各种形式的
PRL
免疫活性基本相容，但
生物活性都不一样。
(
二
)
生长激素型腺瘤（
GH
型）
GH
微腺瘤系统性症状不严重 ，手术疗效较好，
GH<2.5ng/ml
作为缓解标准。
GH
大腺
瘤引起系统性症状较为明显（心衰、睡眠呼吸暂停、糖尿病）
，如未引起视觉症状，应先采
用药 物治疗，当有视觉症状，除不能耐受手术者外，均应手术。血清
GH
水平与肿瘤临床行
为有关，可作为其侵袭性和判断复发的参考指标。
药物治疗
GH
型腺瘤，首 选生长抑素类药物，主要有奥曲肽（
octreotide
）
，又称善得定
（
sandostatin
）和兰瑞肽（
lanreotide
）两种，均为人 工合成的多肽化合物。通过作用于细胞
表面的生长抑素受体，
达到抑制生长抑素分泌的药理作用 。
多数
GH
型垂体腺瘤中，
存在生
长抑素高表达，应用上述药物可以 缓解各种相关的临床症状，降低血
GH
、
IGF-1
（胰岛素
样生长 因子）水平，部分患者可缩小肿瘤体积。与奥曲肽相比，兰瑞肽使用更方便，患者的
依从性更好，兰瑞肽 治疗后患者激素水平的反应与肿瘤体积缩小相关，即血清
GH
、
IGH-1
持 续改善明显的患者，
其肿瘤缩小的几率大，
这对有手术禁忌或拒绝手术的患者是有积极意
义的。
奥曲肽：
100μg
i.h. q8h
，必要时可增加剂量。
兰瑞肽：
长效肌注后缓慢释放，
一次 注射可持续
7~14
天。
一次注射后，
至少
14
天内
GH
和
IGF-1
水平明显下降。
* GH
腺瘤治愈标准：
1.
口服葡萄糖耐量试验，
GH<1
μ
g/L
。
2.
IGH-1
具有该年龄、性别正常水平。
(
三
)
促肾上腺皮质激素（
ACTH
）腺瘤
由于肾上腺皮质功能亢进，临 床症状明显。
Cushing
病的垂体瘤大多数为微腺瘤，应积
极手术治疗，在术后早 期缓解的患者中，复发率可达
15%
，因此需长期随访监测。
(
四
)
促甲状腺素（
TSH
）腺瘤
< br>与
GH
腺瘤类似，
在确诊时体积较大，
手术是一线治疗方法，
在术前应先控制甲亢症状，
以减少围手术期并发症。
(
五
)
无功能腺瘤
手术是一线治疗方法，大多 数可获得满意的减压效果，
5~15
年复发率
15%~40%
，故应
强调长期随访。残余肿瘤中的
1/3
出现肿瘤继续生长，如残余瘤大但视力、视野保持稳定，< br>垂体功能尚可，
从治疗质量考虑，不积极放疗，若发现肿瘤继续增大，
可考虑再次手术或 放
疗，若残余瘤同时有明显的内分泌功能亢进，可考虑早期放疗。
(
六
)
侵袭性垂体腺瘤
是垂体腺瘤和垂体癌之 间的过渡类型。垂体腺瘤细胞侵犯周围正常组织结构（硬脑膜，
鞍底骨质，上斜坡，蝶、筛窦腔等），并引起相应的破坏。也有学者认为一旦发生脑侵袭，
是诊断垂体癌的特征。
Thapar
认为其发生率约为垂体腺瘤的
34%~60%
。
垂体腺瘤无包膜，
瘤细胞有向远处迁移的倾向，
即使处于微腺瘤阶段，
瘤细胞也有侵及
周围硬膜 、
骨质及海绵窦的可能。
所以一旦早期确诊，
宜早期手术，
并在摘除微腺瘤的 同时，
摘除适量瘤周正常垂体组织，以增加根治机会。
侵袭性垂体腺瘤的诊断应结合 影像学、
术中所见及硬脑膜活检三方面来判定。
术前诊断
主要依靠
CT
和
MRI
，特别是
MRI
扫描。增强冠状位和矢状位可清楚显示垂体瘤的侵 袭范
围、肿瘤大小、鞍底骨质破坏情况，为临床判断肿瘤侵犯程度，以此拟定治疗方案。
Kno sp
根据测量冠状位片海绵窦受侵犯的程度，提出
5
级分类法，对临床诊断和治疗有重 要价值。
（参见讲义
P67
）
为判断垂体瘤侵袭程度， 按
改良
Hardy
分级
为Ⅲ～Ⅴ级：
Ⅲ级：为中型局部侵 袭性腺瘤，肿瘤
>2cm
。蝶鞍扩大，鞍底局限性破坏。肿瘤向下侵
入蝶窦，向上突出 视交叉池，三脑室轻度受压。
Ⅳ级：为大型弥漫侵袭性腺瘤，肿瘤
>4cm
。蝶鞍明显扩大，鞍底、鞍壁广泛破坏。肿
瘤可充满蝶窦，向鞍上生长，明显压迫三脑室前下部。
Ⅴ级：为巨型侵袭性腺瘤，肿瘤
>5cn
。肿瘤向鞍上和蝶窦生长，同时侵犯两侧 海绵窦，
并破坏上斜坡，向后颅窝生长。阻塞三脑室的室间孔，伴脑积水。
CTA
可清楚显示肿瘤与血管、颅骨的三维关系，对术前了解肿瘤与周围血管的位置甚
为重要 。
在垂体瘤标本中测定
PCNA
及
Ki-67
表达指数，
侵袭性垂体腺瘤表达指数明显高于非侵
袭性腺瘤，
说明
PCNA
及< br>Ki-67
对判断侵袭性垂体腺瘤有重要价值。
基质金属蛋白酶
（
ma trix
matalloproteinases
，
MMPS
）是一组Zn
2+
依赖内肽酶，降解细胞外基质的大部分，对肿瘤的
转移、侵袭和生长有重 要作用。其中
MMP-9
（胶原酶）对判断垂体瘤的侵袭有一定价值，
MMP-a表达水平与垂体腺瘤的侵袭正相关，可作为肿瘤侵袭和复发的指标。
检测血清
M MP-9
浓度，标本易获得、敏感度高，但特异性低，多种情况都会影响检测
结果，应审情判断 。
鉴于侵袭性垂体腺瘤浸润周围结构，破坏骨质，难以全切除，术后辅以普通放疗或
γ
刀、
X
刀及药物治疗。放疗时应高度重视，并避免视神经及其它颅神经损伤。
非淋的治疗-健康体检
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非淋的治疗-健康体检
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