招风耳整形要多少钱-赵一鸣
垂体腺瘤的治疗现状与进展
[
概述
]
垂体腺瘤是一种常见的良性肿瘤，
它的发病率大约在
1/10
万
—
7/10
万，
20
岁到
50
岁的人群多见，
男女发
病率没有显著差异，
一般为青壮年高发，
占颅内肿瘤的
10%
，
仅 次于胶质瘤和脑膜瘤。
但在尸检的病例中，
亚临床的垂体瘤发现率为
20%
—
25%
。
[1]
近
20
年来，垂体腺瘤的临床 病例明显增多（华山医院统计结果：占脑肿瘤的
19.8%
），原因可能是内分
泌诊断 技术的发展，神经放射检查设备的进步，电镜的应用，显微手术（尤其是经蝶骨入路手术）的开展
等，使 对垂体腺瘤的诊治达到了新的水平。
垂体瘤的主要危害有以下几个方面：
1
．
垂体激素水平的上升，会造成代谢的紊乱和其他脏器的损害；
2
．
肿瘤的压迫，使垂体激素水平下降，从而造成靶腺功能的降低；
3
．
肿瘤压迫蝶鞍区，有可能损伤到视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉 、下丘脑、第三脑室，甚至额叶
颞叶和脑干。
[2]
[
历史
]
人类认识任何一种疾病都是漫长而坎 坷的过程，对垂体最初的认识是在十九世纪，但只是浮于临床表
现这个层面，随着二十世纪物理，化学， 组织学，电境以及手术显微镜的发展，人们对垂体瘤的认识得到
了不断的进步和深入。
人名
年份
贡献
Marie 1886
首次论述肢端肥大症
Minkowski 1887
论及肢端肥大由垂体腺排列异常引起
Benda 1900
认识到伴肢端肥大的腺瘤是嗜酸性的，来自于垂体前叶的细胞
Frankel 1901
肢端肥大症是由垂体嫌色细胞的增生，以及垂体功能的亢进
Marburg 1908
无分泌功能垂体腺瘤，可有垂体功能低下的表现
1
/
11
Cushing 1909
阐明并 解释了分泌性嗜酸性腺瘤引起垂体功能亢进（肢端肥大症）及无功能腺瘤（嫌色细
胞瘤）导致垂体功能低 下之间的临床关系
1912
提出垂体高分泌与低分泌的相反症群，并描述了它们的病理组织学基础
20
世纪上半叶
致力于研究垂体瘤的病理，临床表现和内分泌异常
20
世纪下半叶
寻找和设计有效的治疗方法
20
世纪
60
年代
完善治疗的安全性和有效性
近
20
年来
飞速发展，但仍有不少难题待研究
[
治疗
]
垂体瘤的治疗主要有手术治疗，放射治疗和药物治疗三种，但由于垂体肿瘤的大小不同，各种 垂体瘤对以
上治疗方法的效果不同以及病人年龄和一般情况不同，所以，在针对每一个病人制定治疗方案 时，必须考
虑各种因素的影响，以求得最佳效果。
一般来说，
手 术适用于各种类型较大垂体瘤，
微腺瘤中的
ACTH
型、
GH
型以及 药物治疗不能耐受或治疗不
敏感的
PRL
瘤；药物治疗适用于
PRL
微腺瘤、
TSH
微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人；放射治疗适
用于术后肿瘤残 留的病人，或不愿意手术的
ACTH
或
GH
微腺瘤病人。高龄患者，身体情况 差者可选择药
物治疗或放射治疗。
一．
手术治疗
1
．历史
Horsley(1889)
经额入路，第一例垂体瘤
Schoffer(1907)
经蝶入路切除垂体瘤
Cushing(1912)
经唇下，鼻中隔，蝶窦切除垂体，但由于手术器械，照明和抗 生素水平落后，手术常切不
彻底，术后复发率高。对于向鞍上发展的肿瘤，本手术对视神经，视交叉减压 不满意。常发生脑脊液漏，
颅内感染，手术死亡率高！
20
世纪
20
年代
经蝶手术被经额手术替代，
但由于开颅手术损伤较大，
垂体功能障碍发生率高，
手术并发
2
/
11
症多，死亡率高。
20
世纪
60
年代
照明显微镜研制成功，神经内分泌学 、神经放射学、神经病理学快速发展，显微外科技术
开始萌芽。
Guiot(1965)
术中照相
Hardy
（
1967
）
用手术显微镜，在
X
线电视监护下，成功经蝶切除垂体瘤，并成功保留了垂体功能。经蝶
手术获得新生！
尹昭炎（
1979
）
现代经口鼻蝶窦显微外科治疗垂体区微小肿瘤
虽然，现在几毫米的垂体瘤 很早即可诊断；虽然，即使向鞍上伸展的大腺瘤，甚至巨大垂体腺瘤亦可安全
在显微镜下切除，但对于向 鞍旁发展的或累及中颅窝的垂体瘤依然需要开颅手术。
手术的目的是，
消 除肿瘤，
视神经减压和恢复垂体功能。许多肿瘤通过经颅或经蝶入路手术都被有效治疗，
但手术 也受到了包括肿瘤特征如肿瘤大小、形态、生长方向、组织类型、鞍外扩展程度和病人的特征如年
龄、健 康状况、视路和内分泌损害程度以及蝶鞍、蝶窦的解剖情况的影响。在决定手术入路方面，与肿瘤
的体积 和鞍外扩展程度相比，肿瘤的形状和生长方向更为重要。
2.
经颅垂体腺瘤切除术
1)
经额叶入路：
适应证：较晚期较大垂体瘤且向鞍上发展，有视功能障碍者 ，可在直视下切除肿瘤，对视交叉减压较彻底。
但对视交叉前置者进入蝶鞍内困难大，对微腺瘤手术更加困难。
2)
经颞叶入路：
适用于肿瘤明显向视交叉后扩展的罕见情况和用于切除向鞍 旁发展的垂体瘤，但对鞍内部分的肿瘤切除不
满意。
3)
经蝶骨翼（前外侧）入路
适用于垂体腺瘤向视交叉后上方，向旁发展者或侵入海绵窦者。
步骤：行 颞部开颅术→切断颅低海绵窦的交通静脉→到达前床突附近→分开蛛网膜→到达视神经和颅内动
脉旁→可 探查视交叉前和视交叉旁→经视交叉和颈内动脉之间向视交叉下方后方探查。
3
/
11
优点：肿瘤易于切除，效果良好。
缺点：手 术复杂，需处理好颅低静脉，可能损伤视神经、视交叉、颈内动脉及其后交通动脉、脉络膜上动
脉和供应 垂体瘤下丘脑的小动脉，以免引起不良后果和严重并发症。
近
10
年来，新手术入路和改良的手术入路不断产生，主要的有以下几种：
1)
扩大的额下硬膜外入路（
Derome
入路的改良）
暴露：颅底中线区域（筛窦，蝶窦，斜坡）
适于：切除长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大垂体瘤。
盲区：肿瘤长向鞍上区，后床突区及鞍旁海绵窦。
解决盲区的方法（华山医院）：联合额下，颞下硬膜内入路，增加肿瘤切除的彻底性。
2)
经眶额蝶联合入路
它是经额和经蝶联合入路 的改良，手术野暴露好，容易达到肿瘤全切除的目的，但手术创伤大，同样有脑
脊液漏和颅内感染之虑。
3)
经硬膜外海绵窦联合入路
Dol enc
（
1997
）倡用，适用于对象为侵入鞍旁和（或）鞍上的垂体瘤，尤其是常规 额下入路或经蝶入路手
术复发者。在
Dolenc
的
90
个病例中 ，肿瘤全切除为
92.5
％，术后并发症
<2%
，无手术死亡。
4)
改良冠状开颅
,
经大脑纵裂、蝶窦入路
该手术入路充分显露蝶鞍、蝶窦、鞍旁及鞍后
,
是切除巨大侵袭性垂体腺瘤 的较理想方法。有文献显示，施
术
30
例
,
肿瘤显微镜下全切除22
例
,
全切除率达
73%
。
27
例随访2-3
年
,23
例恢复正常工作
,
肿瘤无复发。
[3]
3.
经蝶垂体腺瘤切除术
1)
有利之处：
①肿瘤切除的彻底性高；
②内分泌功能保留率高；
③视力视野恢复率高；
4
/
11
④手术麻醉需时少；
⑤并发症少，反应轻，恢复快；
⑥比开颅手术创伤小，损伤低。
⑦死亡率低
2)
不利之处：
①经口，鼻粘膜，属污染性手术，感染机会上升；
②不能直视向鞍内发展的肿瘤和附近的视神经，动静脉，下丘脑等；
③鞍上发展的质地韧硬的大腺瘤难以彻底切除；
④鞍内腺瘤鞍上发展到前、中颅窝和斜坡后的无法全切除；
⑤鞍蝶正常或鞍隔部狭窄少于
1cm
的难以作鞍上肿瘤切除。
3)
适应证：
①垂体微腺瘤；
②垂体腺瘤向鞍上发展，但不呈哑铃形，未向鞍旁侵袭，影像学提示，肿瘤质地松软者；
③垂体瘤向蝶窦内生长者；
④垂体瘤伴有脑脊液鼻漏者；
⑤垂体瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者；
⑥视交叉前置型垂体瘤；
⑦病员年老体弱，不能耐受开颅手术者。
4)
禁忌证：
①鼻部感染，蝶窦炎，鼻中隔手术史（绝对）；
②巨大垂体腺瘤明显向侧方，向额叶底，向鞍背发展者（相对）；
③有凝血机制障碍障碍或其他严重疾病史。
5)
在传统经蝶入路的基础上，有学者发明了一种扩展的经蝶骨入路的黏膜下后筛骨切除术，用
< br>于切除传
统经蝶骨入露手术不能切除的海绵窦肿瘤或鞍上区肿瘤。对
14
例大垂 体腺瘤病人、
3
位颅咽管瘤病人和
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