啄木鸟的作用冠心病诊疗指南

2021年2月5日发(作者：广州宝芝林)
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2013
年欧洲心脏病学会（
ESC, European Society of Cardiology
）发布了最新的稳定性冠状
动脉疾病（
stable coronary artery disease
，
SCAD
）的管理指南（下称< br>“
指南
”
）
，为该领域的诊
疗规范作出较详细的推荐，本文将 对该新指南进行简要解读。


一、病理生理及概念



首先指南指出
SCAD
的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有 斑
块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和
（或）冬眠心肌导致< br>的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的
SCAD
不仅局限于既往所指 的
稳定性心绞痛，
同时也包括急性冠脉综合征
（
ACS
）
稳 定后无症状或症状稳定的情况及痉挛
导致的静息发作的心绞痛。



因此，
SCAD
的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变 相
关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访；
③ 虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生
;
④虽首次报告冠心
病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，
静息心电图及心肌坏
死 标志物（首先肌钙蛋白）无异常。
无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，
例如微血管功能不全
或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。



二、诊断和危险分层评估



传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现 结合患者年
龄、性别、症状特征来评估患者罹患
SCAD
的验前概率（
pre -test probability
，
PTP
）大小，
并根据流行病学调查 结果及临床特征将
PTP
划分为三档，低度怀疑
—PTP≤15
％，中度怀疑
—
PTP
在
15
％至
85
％之间，高度怀疑
—PTP≥85
％。


新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病 的可能性大小，强调
PTP
可决定是否进
一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可 能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，
决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠 心病可能性。


（一）
、诊断


1
、检查手段的评价和推荐



所有具有可疑症状 的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推
荐，
C
级证据）< br>、血液生化（首选肌钙蛋白）
、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，
B
级证据）
、选
择性胸部
X
线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到 运动心电
图检查的敏感性为
45
％～
50
％，
特异性为85
％～
90
％；
而运动负荷影像学检查特异性略低，
约为80
％，
敏感性较高，
约为
70
％～
90
％。
作为
SCAD
的初始诊断手段，
运动心电图
（
ECG）
推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（
PTP 15
％～
65
％）患者（
I
类推荐，
B
级证据）患者考虑为缺血性心肌病引 起胸痛，如左心室功能尚可（
LVEF>50
％）
，则评估
患者罹患
SCAD
的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑
者选择非侵入 性检查手段，
高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，
有条件者可施行侵入
性冠脉造 影。


2
、冠状动脉
CT
（
CT angiography
，
CTA
）



新指南强调适当的设备（至少
64
排
CT
）
、患者选择以及患者准备 对医师选择
CTA
有重
要提示作用。
其敏感性高而特异性相对较低，
建议用于
SCAD
中低可能性
（
PTP 15
％～
50％）
患者的排除诊断（
IIa
类推荐，
C
级证据）
。同 时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果
不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，
为了避免侵入性检查，
如估计可获得清
晰的影像，
也可选择冠状动脉
CTA
（
IIa
类推荐，
C
级证据）
。
该指南不建议冠状 动脉
CTA
用
于经皮冠状动脉介入治疗（
PCI
）术后复查或者无 任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查
（
III
类推荐，
C
级证据 ）
。


.