中医肾病冠心病的相关知识点

2021年2月5日发(作者：坏死性胰腺炎)

冠心病的相关知识点

一

定义

冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引
起的心 脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。

二

冠心病危险因素


吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒（可以改变的）

遗传因素、性别、年龄、高胰岛素血症、胰岛素抵抗（不能改变的）

三

发病机制






1
心

肌

血

液

供

求

失

衡

2
心脏负荷突然增加

（劳累、激动、血压

升高）

3
冠状动脉收缩

（吸烟，
TXA2
增多

4
心率增快

5
循环血流量突然减少（休克）


症状：

?

(1)
诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。

?

(2)
部位及放射：

主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。

?

(3)
性质：

可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。

?

(4)
持续时间：

心绞痛一般很少超过
15
分钟，如超过
30
分钟应考虑急性心肌梗死的可能。

?

(5)
缓解方式：

休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。

体征：


发作时可有心率增快，血压增高，心尖部
SM
杂音等。

五

冠心病一级预防

冠心病危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、很少运动 者、年龄（男
>45
岁、女
>50
岁）
、有
冠心病家族史等 。没有冠心病者通过控制和治疗前四种危险因素能预防冠心病发生。称冠
心病一级预
防。其中， 高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的
3
个危险因素。一级预防就是要控制好这些危
险因素：

1
彻底戒烟

2
控制血压

3
控制体重

4
增加体力活动

5
控制饮食








①增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入

②多食豆制品：

③每天适量进食一些坚果

④所食油类应尽量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄榄油等植物性油类。

⑤经常食用鱼类食品

⑥少用或禁用下列高脂食物

⑦饮酒适量

四

临床表现

6
控制血脂

8
控制糖尿病

9
控制情绪

10
改善饮水水质



六

冠心病二级预防


冠心病二级预防，就是指对 已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残
率，同时防止冠心病复发。冠心 病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个
是可靠持续的药物治疗。

二级预防的

“
ABCDE
”






Ａ

服用阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂

Ｂ

服用β－受体阻断剂和控制血压

Ｃ

降胆固醇和戒烟

Ｄ

控制糖尿病和合理饮食

Ｅ

适量运动和接受教育

冠心病三级预防


是指重病抢救，其中包括康复治疗，预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡


心绞痛

定义：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺 氧所引起的临床综合征。其特点为阵发
性的前胸压榨性疼痛感觉，
主要位于胸骨后，
可 放射至心前区和左上肢内侧，
常发生于劳力负荷增
加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消 失。

病因


最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛；

诱因


劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑受寒﹑阴雨天气﹑急性循环衰竭等

临床表现

（
1
）

部位

胸骨体中段或上段之后。可波及心 前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小
指，或至颈、咽或下颌部。

（
2
）性质

压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。

（
3
）诱因

体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。

（
4
）持续时间
3
～
5
分钟，小于
15 min
（
5
）缓解方式

停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。

体征

?


平时一般无异常体征。

?


心绞痛发作时 常见心率增快、
血压升高、
表情焦虑、
皮肤冷或出汗、
有时出现第四或第三心 音

奔

马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。

实验室和其他检查

1
、心电图

(1)
发作时心电图

(2)
静息心电图

(3)
心电图负荷实验

(4)
心电图连续监测

2
、冠状动脉造影

（诊断金标准）


★指征：


可疑心绞痛而无创检查不能确诊者
;
内科治疗仍有胸痛，
拟行介入或旁路手术；
中高危组的不
稳定型心绞痛者。


★意义：


管腔直径狭窄
70%
～
75%
以上会严重影响血供；
50%
～
70%
也有一定意义。



3
、放射性核素检查

（放射性核素心肌显像、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像

4
、超声检查

（超声心动图、

冠状动脉内超声显像等）



治疗原则

改善冠状动脉的血供

减轻心肌的耗氧

治疗动脉粥样硬化

一、发作时的治疗

1.
休息

停止活动后症状即可消除。

2.
药物治疗

硝酸酯制剂：
扩张冠状动脉，
增加冠状循环的血流量 ；
扩张周围血管，
减少静脉回心血量，
减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸 甘油、硝酸异山梨酯


①硝酸甘油：
1
－
2min
内显效

②硝酸异山梨酯：
2
－
5min
显效

缓解期的治疗


抗血小板药物

阿司匹林

β受体阻滞剂

倍他乐克

（不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室导阻滞


注意：小剂量开始，免引低血压，停用时逐步减量，突然停药有诱发心梗的可能


钙通道阻滞剂

地尔硫卓


硝酸酯制剂

硝酸异山梨酯


调脂药物

他汀类

2.
介入治疗

主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（
PTCA
）及支架植入术。

3.
外科手术治疗

主要是在体外循环下施行主动脉
-
冠状动脉旁路移植手术。

4.
运动锻炼疗法

预后

▲大多数心绞痛病人发病之后仍 能从事一般体力工作，
且能存活很多年。
部分心绞痛病人有发生心肌
梗死

或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。

▲控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化

急性冠状动脉综合征（
ACS
）

包括：不稳定型心绞痛、非
ST
段抬高心肌梗死、
ST
段抬高心肌梗死

一般护理

疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给
予 低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排便。

病情观察

注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观
察 有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。

用药护理

硝 酸甘油
0.3
～
0.6mg
舌下含化，
1
～
2mi n
起效，或硝酸异山梨酯
5
～
10mg
舌下含化，
2
～
5mi
起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。

心理护理

专人守护病人，予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。


心肌梗死

定义


心肌缺血性坏死。系 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌
严重而持久地急性缺血而导 致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和
血清心肌坏死标记物增高及心电图 进行性改变。

心肌病变：





20
～
30
分钟开始坏死

1
～
2
小时凝固性坏死，间质充血、水肿，

肉芽组织形成

1
～
2
周纤维化

6
～
8
周瘢痕形成


临床表现

先兆：
50%-81.2%
的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸﹑气急﹑烦躁﹑ 心绞痛等前驱症
状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时 间长，硝酸
甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。

症状：
（前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 。右心室
心肌梗死者易发生低血压。
）


?
胸痛为主要症状，发作剧烈而持久

?

?

?






程度重，时间长，硝酸甘油不缓解

约
1/4
～
1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。

少数表现为休克、急性左心衰

全身症状：吸收热，
38
℃左右，
1
周。

?
胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。

?
心律失常：
24
小时内最多见，多于
1~2
周内发生，室早最常见。

?
低血压、休克：心肌坏死＞
40%
。

?
心力衰 竭：急性左心衰。
32%
～
48%
。严重者可发生肺水肿





心音常低钝。

心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。

血压多降低。

心律失常、休克、心衰体征。

体征：

实验室和其他检查

?

心电图：定位。

?
特征性改变：

ST
段抬高性
AMI
面向心梗区域的导联
ST
段明显抬高呈弓背向上型宽而深的
Q波（病理性
Q
波）
，
T
波倒置


背向心肌坏死区
R
波增高，
ST
段压低和
T
波直立并增高


非
ST
段抬高
AMI
无病理性
Q波，有普遍性
ST
段压低≥
0.1mV
，但
aVR
导联
ST
段抬高，或有
对称性
T
波倒置。或无病理性
Q
波，也无
ST
段变化，仅有
T
波倒置变化

?
动态性改变：

?

?

?

?

超急期：高尖
T
波，数小时内；

急性期：
ST
段抬高，数小时后
Q
波

亚急性期 ：
ST
段抬高数日～
2
周，回至基线；
T
波变平。

慢性期：数周～数月，
T
波倒置。

1.
白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。

2.
心肌坏死标记物：

肌酸激酶（
CK
）
CK-MB
：
4h
肌钙蛋白
I
、
T
肌红蛋白：
2h








心肌酶


CK-MB 4h
AST
16
～
24h 3
～
4d
CK
6h 24h 3
～
4d
6
～
12h 24
～
48h
3
～
6d
cTnI
或
3
～
4h 11
～
24h 7
～
10d
cTnT 3
～
4h 24
～
48h 10
～
14d

肌红蛋白
2h 12h 24
～
48h

起病

高峰

恢复