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人民医院骨科胸部检查(含心肺听诊)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-05 22:05

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2021年2月5日发(作者:免疫病)
第四章

体格检查——胸部检查(含心肺听诊)




(一)胸部视诊



1.
胸部的体表标志



包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。




1
)骨性标志



1
)胸骨角(Louis
角):胸骨柄与胸骨体的连接处,其两侧分别与左右第二肋软骨
相连接。平气管 分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第
4
胸椎下缘。



2
)肩胛骨:被检查者双臂下垂,肩胛下角平第
7
肋骨水平或第
7
肋间 隙,或相当
于第
8
胸椎水平。



3

C
7
棘突:最明显的棘突,用于计数椎体。



4
)肋脊角:第
12
肋与脊柱的成角,其内为肾脏和输尿管起始部。




2
)重要的人工划线:包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋 中线、腋后线、肩
胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时,利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的
中点,然后用皮尺向下引,测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离,作为心
脏测量的 参照。




3
)胸部陷窝:包括腋窝、胸骨上窝、锁骨 上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊
浅表淋巴结的重要部位。




4
)肺和胸膜的界限:肺下界最为重要,分别位于锁骨中线第
6
肋间、腋中 线第
8
肋间、肩胛线第
10
肋间。






2.
胸壁、胸廓




1
)胸壁:观察胸壁静脉有无充盈、曲张,血流方向。前胸壁静脉曲张,血流方
向向下见于上腔静 脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张,血流方向向上见于下腔静脉阻塞。
观察有无皮疹、蜘蛛痣。




2
)胸廓:观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形 ,前后径:左右径
约为
1

1.5




1
)异常胸廓:①桶状胸:前后径:左右径≥1,同时伴肋间隙增宽,见于肺气肿。
② 佝偻病胸:为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所
致胸廓畸形:脊柱前 凸、后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常。





2
)单侧胸廓形态异常:单侧胸廓膨隆:见于大量胸腔积液、气胸等;单侧胸廓塌
陷:见于 胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。



3.
呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。




1
)呼吸运动



1
)正常的呼吸运动:胸式呼吸多见于成年女性;腹式呼吸多见于成年男性及儿童。



2
)呼吸运动类型变化及其临床意义:①胸式呼吸减弱或消失:见于肺及 胸膜炎症、
胸壁或肋骨病变;②腹式呼吸减弱或消失:见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹
腔巨大肿物、妊娠。



3
)呼吸运动强弱变化的临床意义:① 呼吸浅快:见于肺、胸膜疾患,呼吸肌运动
受限
(膈肌麻痹、
肠胀气、
大量腹 水)

②呼吸深快:
见于剧烈运动、
情绪激动、
Kussmaul< br>呼吸。



4
)两侧呼吸动度变化:两侧呼吸动度不对称时 ,呼吸动度弱的一侧往往为病变侧,
如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。




2
)呼吸运动的频率和节律



1

正常人呼吸运动的频率和节律:
呼吸频率
12

20
次/分 ,
与脉搏之比约为
1

4

节律均匀而整齐。



2
)呼吸运动频率变化:①呼吸过快:
>24
次/分 ,见于缺氧、代谢旺盛(高热);
②呼吸过缓:
<12
次/分,见于呼吸中枢抑制及颅 内压增高等。



3
)呼吸运动节律异常的类型:①潮式呼吸:间 歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。
呼吸暂停持续
15

60
秒,然 后呼吸幅度逐渐增加,达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸
暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭 、大脑损害(通常在脑皮质水平);②
间停呼吸:呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水 平,然后在呼吸暂停
时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害(通常在延髓水平 );
Kussmaul
呼吸:
呼吸深快。
见于代谢性酸中毒;
④叹息 样呼吸:
见于焦虑症或抑郁症等。




3
)呼吸时相变化



1
)吸气相延 长:主要见于上呼吸道狭窄、大气道(气管)狭窄,常常伴有“三凹
征”,即吸气时出现胸骨上窝、锁骨 上窝和肋间隙凹陷(为克服吸气阻力,吸气时胸腔
内负压增加)。


2
)呼气相延长:主要见于哮喘、
COPD
。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体征 。急
性左心衰竭时亦可出现,称为“心源性哮喘”,需与支气管哮喘鉴别。



(二)胸部触诊



包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感等检查。



1.
胸廓扩张度:检查者双手放在被检者胸廓前下侧部,双拇指分别沿两侧肋缘指向
剑突,拇指尖在正中线 接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸,利用手掌感觉双
侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓扩张度 减弱的一侧往往为病变侧。



2.
语音震颤:检查语音震颤时, 可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于
胸壁,嘱患者发低音调“yi”长音,通过单手或双手 进行检查,由上而下,左右对比。
语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等; 增强见于大叶性
肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。



3 .
胸膜摩擦感:检查胸膜摩擦感时,检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第
5

6
肋间,嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性,常见于纤
维 素性胸膜炎。



(三)胸部叩诊



包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度等检查。



1.
对比叩诊:主要检查有无异常叩诊音。从第二肋间开始,左右对比,上下对比,
自上而下,
逐 个肋间进行叩诊。
叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行。
正常肺野叩诊呈清音。
心肺及肝肺 交界处叩诊呈浊音,肝脏和心脏部位叩诊呈实音,胃泡区叩诊呈鼓音。叩诊
肺野时若出现浊音、实音、过 清音或鼓音,则视为异常叩诊音。




1
)浊音或实音 :肺大面积含气量减少或不含气的病变,如大叶肺炎、肺不张、
肺肿瘤等;胸膜增厚或胸腔积液(实音) 等。




2
)过清音:肺含气量增多,如肺气肿、肺充气过度(哮喘发作)。




3

鼓音:
叩诊部位下方为气体所占据,< br>主要见于气胸,
偶见于靠近胸壁的直径
>3

4cm
的空洞或空腔。



2.
肺界叩诊:通常检查锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。叩诊音由清音区移向浊
/实音区时为肺下界。< br>



1
)正常肺下界:右锁骨中线第
6
肋间、左右腋中线第
8
肋间、左右肩胛下角线

10
肋间,体型瘦长 者可下移一个肋间,体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上
有心脏影响,不检查肺下界。




2
)肺下界检查异常:肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈 肌瘫痪、肝脏肿大
等。单侧肺下界下移常见于气胸,双侧下移常见于阻塞性肺气肿。




3
)肺底移动度:先于平静呼吸时叩出肺下界,然后嘱患者深吸气后屏气 ,同时
向下叩诊,清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸,然后再深呼气后屏气,自上向下叩
至 浊音,标记。两标记之间的距离即为肺下界移动度。正常为
6

8cm
。肺下 界移动度减
小见于多种肺实质和肺间质疾病,以及胸腔积液和胸膜粘连等。



(四)胸部听诊



包括呼吸音、啰音、语音共振和胸 膜摩擦音。听诊时由肺尖开始,自上而下分别检
查前胸部、侧胸部和背部,对称部位进行对比。被检者微 张口均匀呼吸,深呼吸有助于
发现不明显的体征,如听到少量或不对称的啰音,可嘱患者咳嗽数声后听诊 ,如消失,
提示为气道内分泌物或坠积性因素(多见于老年人)所致。



1.
正常呼吸音的种类和分布




1
)肺泡呼吸音:见于大部分胸部听诊区域。



2
)支气管肺泡呼吸音:见于胸骨两侧第
1

2
肋间 、肺尖、肩胛间区。




3
)支气管呼吸音:见于喉部 、胸骨上窝、背部
T1

2
水平。



2.
异常呼吸音




1
)病理性支气 管呼吸音和支气管肺泡呼吸音:在正常肺泡呼吸音分布区域听到
支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异 常。
主要机制为肺组织传导增强,
见于肺实变、
大的空洞以及大量积液上方的压迫性肺 不张(肺组织含气量减少,而支气管树通畅,传
导增强)。




2
)呼吸音减弱:见于各种原因所致的肺泡通气量下降,如气道阻塞、呼吸泵(呼
吸肌 病变、或胸廓活动受限)功能障碍;胸膜病变(胸水、气胸、胸膜肥厚)等。对侧
肺部往往出现代偿性肺 泡呼吸音增强。



3.
啰音分为干性啰音和湿性啰音。




1


干性啰音:发生机制为气管支气管或 细支气管狭窄,包括炎症、平滑肌痉挛、
外压、新生物、粘稠分泌物。其特点为持续时间长,呼气相明显 ,强度及性质易变。



1
)高调性干啰音(哮鸣音或哨笛音): 见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫
性分布的哮鸣音常见于哮喘、
COPD
心源性哮喘等;
限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄,
如肿瘤、气道内异物。



2
)低调性干啰音(鼾音):见于气管或主支气管病变。



3
)喘鸣:和其他干啰音不同,发生于吸气相,高调而单一。见于上呼吸 道或大气
道狭窄,如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。




2
)湿性啰音:发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破
裂。
特点为断续而短暂,
多见于吸气相。
分为粗湿性啰音、
中湿性啰音、
细湿性啰音
(又
称为大、中、小水泡音)、捻发音。主要见于支气管病变(
COPD< br>、支气管扩张)、感染
性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄 分泌物的主
要存在部位,如肺炎时常常为细湿性啰音,急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出
现。



湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义,如随体位变化的湿性啰 音常提示充血性心
力衰竭;
长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、
慢性肺脓肿等 。
一种高调、
密集,
类似于撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音,称为爆裂音,主要见于某种类 型的间质性肺病(如
特发性肺纤维化)。

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