风油精说明书间质性肺病诊治指南

2021年2月5日发(作者：少一个肾会怎么样)


















































/

间质性肺病诊治指南



疾病简介：



间质性肺疾病
(ILD)
是以弥 漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本
病变，
以活动性呼吸困难、
X
线胸片弥漫性浸润阴影、
限制性通气障碍、
弥散
(DLCO)
功能降低和低氧 血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床
-
病理实体的总
称。



ILD
病谱的异质性
(heterogeneity)
具有多层 含义，即病因学的多源性
;
发
生或发病学的异质性
;
病种或表现型的 多样性以及临床症状的异因同

效的相似
性。从异质角度的分类看，
ILD< br>病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织
细胞或类淋巴细胞增殖。
特发性肺纤维化
(IPF)
为肺泡炎，
其病理异

质性变化表
现为普通型间 质性肺炎
(UIP)
、脱屑型间质性肺炎
(DIP)/
呼吸性细支气管炎间质
性肺病
(RBILD)
和非特异性间质性肺炎
/
纤维化
( NSIP/fibrosis)
。此分类是由
Katzenstein
等
(1 998
年
)
在
Liebow(1970
年
)UIP
、
DIP
、
双侧性间质性肺炎
(BIP)
、
淋巴细胞间质 性肺炎
(LIP)
和巨细胞间质性肺炎
(GIP)
分类基础上经修正后提出< br>的新分类。
Liebow
原分类
(1970
年
)
中的
BIP
现

已公认即为闭塞性细支气管炎并
机化性肺炎
(B OOP)
。
LIP
与免疫缺陷有关，
GIP
与硬金属有关，已不属于
IPF
分
类范畴。
Katzenstein
在新

分类中指出
DIP
命名不当而应采用
RBILD
。
UIP
属
IPF
的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而
RBILD
和
NS IP
患者年龄较低，对糖
皮质激素有

疗效反应，预后良好。



发病机制发病阶段



ILD
确切 的发病机制尚未完全阐明。
假设
ILD
的演变过程可区分为三个阶段，
即启动 阶段、进展阶段和结局阶段。



启动阶段



启动
ILD
的致病因子通常是毒素和
(
或
)
抗原，
已知的抗原吸入如无机粉尘与
石棉肺、
尘肺相关，
有机粉尘与外源性过敏性肺 泡炎相关等，
而特发性肺纤维化
(IPF)
和结节病等的特异性抗原尚不清楚。



进展阶段



一旦暴露和接触了最初 的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程——肺泡
炎，
这是
ILD
发病的中心 环节，
肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、
修复程度及
纤维化

形成 等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直接
损伤
I
型肺泡上皮细 胞和毛细血管内皮细胞，
还释放蛋白酶等直接损伤间质、
胶
原
组
织< br>和
基
底

膜
等
。
同
时
释< br>放
各
种
炎
性
介
质
，
已
发< br>现
的
包
括
单
核
因
子
(monoki nes)
、白介素
-1(IL-1)
、白介素
-8(IL-8)
、白 介素
-2(IL-2)
、

血小板衍
化
生
长
因
子
(platelet- derived
growth
factor,PDGF)
、
纤
维
连
接
蛋
白

1


















































/

(fibro nectin,FN)
、
胰岛素样生长因子
-1(insulin-like
growth
factor
，
IGF-1)
、
间
叶
生
长
因
子
(mesenchymal
growth < br>factor,MGF)
、
转
化
生
长
因
子< br>-
β
(transforming
growth
factor，
TGF-
β
)
及
γ
-
干扰素
(IN F-
γ
)
等，如研究发现，
矿工尘肺
(pneumoconiosi s)
支气管肺泡灌洗中抗氧化酶、
IL-1
、
IL-6
、

肿瘤坏
死因子
(tumor necrosis factor,TNF)
、
TGF
及
FN
等明显增加，其脂质过氧 化
水平增加，
表明尘肺的发生和发展与氧化应激和细胞因子、
生长介质的上调有关。< br>这些细胞因子在
ILD
发病中的生物活性

及作用尚未完全阐明，但其继发性和
(
或
)
反馈性作用于炎性、
免疫细胞，
对 肺泡炎症反应的放大和减弱起调节作用。
若肺
泡炎属自限性，或病变轻微且在肺实质严

重破坏前得到有效治疗，则肺泡炎能
得到控制，
肺泡及小气道的结构可得以重建和恢复 正常，
肺功能免遭进一步损害
和恢复。



结局阶段



研究发现，细胞粘合素
(tenasci n)
表达于新发生损害局部，包括腔内和疏
松的纤维囊泡，
分布于再生的Ⅱ型肺泡细胞 之内或其下，
肌纤维母细胞细胞粘

合
素
mRNA
表达比Ⅱ 型肺泡细胞更强，在化生性支气管上皮和肺泡巨噬细胞也存在
弱的细胞粘合素
mRNA
表达，表明细胞粘合素在早期纤维素性损害中合成活跃，
肌纤维母细胞是引起纤维素合成的重要来源。



若炎症广泛和损伤严重，肺泡壁中成纤维细胞聚集和增殖，胶原组织增 生、
修复紊乱并沉积，
肺泡壁增厚，
瘢痕和纤维化形成，
这种受损的肺泡壁将 难以修
复和恢复。



这个“致病因子
-
肺泡炎
-
纤维化”的假设过程，也类似于肺气肿、急性肺损
伤或
ARDS
的 发病机制，但仍不清楚究竟是什么根本因素决定了一个致病因子导
致最终结局性病种的取向。



病理学两个主要的病理过程



总体而言 ，
ILD
具有两个主要的病理过程，一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过
程，
二是肺 间质的瘢痕形成和纤维化过程，
随特定病因和病程长短不同，
其炎症
和纤维

化的比重有所不同，
但两个过程在大部分
ILD
都会相继和
(
或
)
同时出现。
ILD
的病理形态学改变也视病程的急性期、亚急性期和慢 性期有所不同，急性期
往往

以损伤和炎症病变为主，慢性期往往以纤维化病变为主。



参与炎症病变的细胞



参与炎症病变的细胞包括巨噬细胞、淋巴细

胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞
和 浆细胞等，
特定病因所致
ILD
的浸润细胞可能以其中一种或多种细胞为优势并
起主导作用。
可区分为两种病理类型，
中性粒细胞型

肺泡炎为巨噬细胞< br>-
淋巴细
胞
-
中性粒细胞型，以中性粒细胞起主导作用，属本型的病变 包括
IPF
、胶原血
管病伴肺部病变、石棉肺和组织细胞增多症
-X
等非肉

芽肿性肺泡炎
;
淋巴细胞
型肺泡炎为巨噬细胞
-< br>淋巴细胞型，以淋巴细胞起主导作用，属本型病变的包括

2


















































/

结节病、过敏性肺泡炎和铍中毒等肉芽肿性肺泡炎。



作为某些
ILD
特征性病理改变的肉芽肿，
其实质是上皮样细胞
(epithelio id
histiocytes)
的局部聚集，伴有
T-
淋巴细胞的浸润和包 绕，典型的肉芽肿内或
周围可见多核巨细胞存在，
这是由多个吞噬细胞融合形成的胞浆丰富且多 核的单
一大细胞。



肺间质纤维化



肺间质纤维化是
ILD
一个结局性或终末期病理改变，以成纤维细胞的聚 集
和胶原沉积为特征，
其纤维化的程度视特定病种和病程进展而不同。
若病程较长且形成

显著的肺间质纤维化时，常丧失早期肺泡炎病变的某些特征，如肉芽肿
性
ILD
的晚期常形成大量纤维化，
此时难以鉴别其特定病因和病种。
终末期肺 表
现为显著的

肺部扭曲变形、瘢痕形成及囊腔形成，且交替分布形成所谓的蜂窝
肺。



作为病因未明
ILD
的代表性疾病
IPF
，对其病理学分 类曾存在着争论

和认
识混乱，
1998
年
Katzens tein
提出了
IPF
的新
4
类分法：
普通性间质性肺炎< br>(UIP)
、
脱屑性间质性肺炎
(DIP)
、
急性间质性肺炎
(AIP)
和非特异性间质性肺炎
(NSIP)
。
最近美国胸科学 会
(ATS)
和欧洲呼吸学会
(ERS)
达成共识，
认为
I PF
是与
UIP
相一
致的病理类型或者

说
IPF
应特指
UIP
病例。其主要组织病理学特征包括主要累
及胸膜下肺组织的不均 匀且分布多变的间质炎症、
纤维化及蜂窝样改变，
与正常
肺组织呈交替分布。

间质炎症通常呈斑片状，由淋巴细胞和浆细胞造成的肺泡
间隔浸润所组成，
并伴有Ⅱ型 上皮细胞的增生。
纤维带主要由稠密的胶原和散在
的成纤维细胞灶组成。蜂窝

样改变区域是由囊性纤维气腔组成，常为支气管内
皮细胞所划线分离并充满了黏蛋白。
在纤维 化和蜂窝样改变区域内可见平滑肌增
生，疾病加重期可显示
UIP
和弥
漫性肺泡损伤的混合性改变。免疫组化测定显
示
UIP
肺组织中中性粒细胞源性基 质金属蛋白酶
-9(matrix
metalloproteinase
，
MMP)
表达增加，
MMP-9
活性与
BALF
中中性粒细胞增加显 著相关，
通过Ⅳ型胶原溶
解活性促进肺结构重塑，与疾

病预后有关。



各种
ILD
的病理形态学和病 程急缓可有所不同，
但病理生理学改变却有相似
之处，
主要包括：
1
、
肺顺应性降低
;2
、
肺容量减

少，
主要测定指 标为肺总量
(TLC)
，
肺活量
(VC)
、功能残气量
(F RC)
和残气量
(RV)
降低
;3
、弥散功能障碍，除病变引
起弥散间距增加外，更主要

原因是交换界面的蛋白成分破坏和表面积减少
;4、
小气道功能异常，主要是因为病变累及小气道和
(
或
)
细支气 管腔致变形、狭窄，
出现通气
-
灌注
(V/Q)
比

例失调
;5
、气体交换紊乱，以低氧血症为主，尤其是以
运动负荷后加重为特征，而 无
CO2
储留或有低碳酸血症
;6
、肺动脉高压，其病理
基础是肺泡 壁和肺血管

的炎症和
(
或
)
纤维化损伤，低氧血症和肺小 血管管腔闭
塞是主要促进因素。



分类目前国际上将
ILD/DPLD
分为四类：



①已知病因的
DPLD

3


















































/



如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性
(
铍、石棉
)DPLD
或 胶原血管病
的肺表现等
;


②特发性间质性肺炎



特发性间质性肺炎
(idiopathic interstitial pneumonia
，Ⅱ
P)
，包括
7
种临床病理类型：特发性肺纤维化
(IPF)/
寻常型间质性肺炎
(UIP)
，非特异性间
质性肺炎
(NSIP)
，隐源性机

化性肺炎
(COP)/
机化性肺炎
(OP)
，急性间质性肺炎
(AIP)/
弥 漫性肺泡损伤
(DAD)
，
呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病
(RB- ILD)/
呼吸

性细支气管炎
(RB)
，脱屑性间质性肺炎
(DIP)
，淋巴细胞间质性肺
(LIP);


③肉芽肿性
DPLD


如结节病、外源性过敏性肺泡炎、
Wegener
肉芽肿等
;


④其他少见的
DPLD


如肺泡蛋白质沉积症、肺出 血
-
肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉
斯细胞组织细胞增多症、
慢性 嗜酸性粒细胞性肺炎、
特发性肺含铁血黄素沉着症
等。



诊断病史、职业史



ILD
中约
1/3
致病原因已明确，其中以职业环境接触外源性



抗原占相当比重，
所以病史、
职业史可能提供重要的诊断线索，
要详细收集
职业、爱好、用药等过去史资料。



临床表现



多为隐袭性发病，
渐进性加重的劳力性呼吸 困难是最常见症状，
通常伴有干
咳、易疲劳感。主要体征为浅快呼吸、以双下肺为著的爆裂音、 唇指紫绀及杵状
指
(
趾
)
，
晚期可出现肺动脉高压和右心室 肥厚，
常死于呼吸衰竭或
(
和
)
心力衰竭。



胸部影像学检查



胸片的早期异常征象有磨玻璃样阴 影、
肺纹理增多，
常易被忽视。
病变进一
步发展，可出现广泛网格影、网状结 节影、结节状影等，晚期呈蜂窝肺样改变，
病变常累及两侧肺野。


计算机体层扫描
(CT)
，尤其是高分辨率薄层
CT(HRCT)
有


助于分析肺部病变的性质、
分布及严重程度，
还可显示 肺内血管、
支气管、
胸膜
-
肺界面的异常征象，
主要征象分为四种类 型：
1
、
不规则线状阴影，
呈网状、
放

射状;2
、囊状型，呈多个大小不一的薄壁囊腔，直径范围为
2~50mm;3
、结节

4


















































/

型，结节直径为
1~10mm;4
、磨玻璃样改变。



肺功能检查



特征性改变为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍 。
如肺总量、
肺活量和功
能残气量减少，不伴有气道阻力的增加，
CO
弥散量下降，轻症患者于休息时可
无低氧血症，但运动负荷时或重症患者通常存在低氧血症，
PCO2
可正常或降低，
终未期可出现Ⅱ型呼吸衰竭。



支气管肺泡灌洗液



对
BAL
收集的肺泡灌 洗液进行细胞分类及上清液中纤维连结蛋白、白介素
及其受体等的生化、
免疫测定，
对
ILD
的诊断、
活动性判断及疗效评估有一定价
值。

如活 动期结节病的
BAL
液中，淋巴细胞所占百分率高，多超过
24%
，以辅助< br>T
淋巴细胞
(CD4)
为主，
CD4/CD8>1.5
。IPF
的
BAL
液中

以中性粒细胞比值升高为
主。



镓扫描



活动性肺泡炎区域通常有镓
-67
的浓集，对判断病变的活动性 有价值，为非
创伤性检查，安全度较高，但难以鉴别
ILD
的类型及与非
IL D(
如肺恶性肿瘤、
细菌性肺炎、肺结核等
)
进行鉴别。



肺组织活检



经支气管肺活检
(TBLB )
创伤性小、对肉芽肿性病变尤其是结节病的阳性率
可达
60~70%
，如结 合应用特殊组织病理技术或染色，对鉴别恶性疾病、感

染、
过敏性肺泡炎、肺组织细 胞增多症
-X
等有一定价值。但因取材标本小
(2~5mm)
，
尚不 足以评估肺组织纤维化和炎症的程度，其总体诊断率约为
25%
。



开胸肺活检
(OLB)
的取材理想，可进行光镜、免疫荧光，免疫组化等组 织学
检查，对明确
ILD
类型、致病因子及研究发病机制均有重要价值。但创伤大，医
疗费用高，重症
ILD
患者难以承受。



电视 辅助胸腔镜手术
(VATS)
具有创伤小、
合并症轻的优点，
与
OL B
有相似的
诊断价值，应成为今后
ILD
诊断的重要手段。



鉴于目前肺组织活检的开展极为有限，
面对庞大的
ILD
病谱，
尚无统一的诊
断标准，
应结合上述各项进行程序性逐步评估，
最近< br>ATS
和
ERS
的联合专家委员
会达成共识，提出了
IPF< br>诊断依据，可供参考。



在尚未作外科肺活检且诊断不能确定的 免疫功能健全成人，如符合下列全
部主要诊断标准及
4
项次要标准中的
3项，
其
IPF
的临床诊断正确率明显增加。
主
要诊
< br>断标准：
1
、除外已知原因的
ILD;2
、肺功能异常呈限制性通气功 能障碍和
(
或
)
气体交换障碍
;3
、
HRCT见双肺基底部网状阴影，伴轻微磨玻璃样改

变
;4
、

5


















































/

TBLB
和
BAL
无支持其它疾病的证据。 次要诊断标准：
1
、年龄大于
50
岁
;2
、隐匿
起 病、
不能解释的运动后呼吸困难
;3
、
病程在
3
个月以
上
;4
、
双侧肺底部可闻及
吸气性爆裂音
(velc ro
音
)
。



在外科手术肺活检呈现有
UIP
组织学改变且病因不明病例，
如符合下列三方
面

条件，可 明确诊断
IPF
。
1
、除外其他已知病因的
ILD;2
、肺 功能异常包括：
限制性通气功能障碍
(VC
↓伴
FEV1/FVC
↑
)
和
(
或
)
气体交换障碍
(PA-aO2
↑或
DLCO
↓
);3
、
胸片及
HRCT
异常：
胸片示肺周围区域的网状阴影，
主要是双肺基底
部及不对称分布并伴有肺容积降低。< br>HRCT
主要表

现为斑片状阴影，伴较为局限
的不同程度磨玻璃样阴 影，
严重病变区常可见牵拉性支气管扩张和
(
或
)
胸膜下蜂
窝肺形成。

更多间质性肺病常识：
/jcxfb/2013/0527/


间质性肺病的药物治疗流程

药物治疗

治疗细则

治疗作用

急

性期应采用先大剂量冲 击后维
持疗法，以迅速扭转病情。甲基强
地松龙
500
～
1000m g/
日，分
2
～
4
次，
静脉注射连用
48
～
72
小时。之后改
用强地松
30
～
40mg/
日口服，需与
甲
基
强
地
松
龙
肾上腺皮质激素能够抑 制炎症及免
(Methylprednisolone)
重叠应用至
疫过程，对以肺泡 炎为主要病变的
肾
上
腺
皮
少
24
小时，若临床有效 可维持
4
～
8
IPF
可能有效，可改善症状和肺功
质激素< br>
周后逐渐减量，每次减
5mg
，减至
能，对有广泛间质纤维化病例 则无
20mg/
日后，维持
2
～
3
个月，以后每
效 ，总体有效率不足
30%
。

次
减
2.5mg
，< br>撤
至
维
持
量
0.25mg/kg
·
d
后维持治疗，总疗程
不少于一年。若应用激素后病情

仍
加重，或者较迅速 撤除试用其它免
疫抑制剂，或者减量后联合应用其
它免疫抑制剂。

对于激素 治疗无效者，
CTX
的疗效有
常
用
的
有
硫
唑
嘌
呤
限或无反应，且副作用的出现限制
（
azathioprin e
）、
环
磷
酰
胺
了其使用。还有资料显示，联合应
免
疫
抑
制
（
cycolophosphamide,CTX
）
、氨甲
用激素和
CTX
似乎也无明显的改善
剂

喋呤（
methotrexate,MTX
）
、环孢霉
反应，硫唑嘌呤和激素 的联合应用
素
A
（
cyclosporine-A
）等。

对患者的生存期及临床症状有一定
的改善。

细
胞
因
子
TNF-
α
的单克隆抗体已试用于临
IL-1
受体拮抗剂（IL
－
1ra
）明显减

6


















































/

拮抗剂

床，人源性
TNF
抗体也在研究中。
轻博莱霉素或 二氧化硅诱发的动物
TGF-
β
抗体治疗博莱霉素致纤维化
肺纤维化，重组的
IL
－
1ra
虽用于
大鼠显示出较好疗效，已制成
TGF-
一些炎症疾病的临床试验治疗，其
β
1
受体拮抗剂，但抗纤维化作用有
结果尚不令人满意。

待证实。

秋水仙碱具有抗纤维化作用，其机
制主要有：使多种酶的异常改变恢
临床研究证实对激素治疗无效病
复正常水平，使胶原合成趋 于正常，
抗
纤
维
化
例，仍有约
50%
的疗效，或与 激素有
胶原Ⅰ和胶原Ⅲ比例接近正常；抑
制剂

相同的疗效，但长期服用秋水 仙碱
制纤维连结蛋白及肺泡巨噬细胞源
耐受性良好，无明显副作用。

生长因子的释放；抗炎作用。过去
把该药归入免疫抑制剂。

中医药

肺移植

中医药的选择有单味药，统一复方和辨证论治三种途径。

对于终末肺（蜂窝肺）阶段唯一有效的治疗方法是采用肺移植，由于缺
乏适当的供体及免疫排斥副作用， 其开展受到限制。



原文地址：
/jcxfb/2013/0527/






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