青岛白癜风医院(完整版)2019间质性肺病诊治指南

2021年2月5日发(作者：降血糖的水果)
间质性肺病诊治指南

疾病简介
:
间质性肺疾病
(
ILD)
是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本

病变，以活
动性呼吸困难、
X
线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散
(DLCO)
功能降低和低氧血
症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床

称。

-
病理实体的总

ILD
病谱的异质性
(
hete rogeneity)
具有多层含义，即病因学的多源性
；
发

生或发病学
的异质性
；
病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同

效的相似

性。从异质角度的分类看，
ILD
病理组织学可呈肺泡炎 、血管炎、肉芽肿、组织

细胞或类淋
巴细胞增殖。特发性肺纤维化
(
IPF)
为肺泡炎，其病理异

质性变化表

现为普通型间质性肺 炎
(UIP)
、脱屑型间质性肺炎
(
DIP)/
呼吸性细支气管炎间 质

性肺病
(RBILD)
和非特异性间质性肺
炎
/
纤维化
(
NSIP/fibrosis)
。此分类是由

Katzenstein
等
(1998
年
)
在

Liebow(1970
年
)UIP
、
DIP
、双侧性间质 性肺炎
(
BIP)
、

淋巴细
胞间质性肺炎
(LI P)
和巨细胞间质性肺炎
(
GIP)
分类基础上经修正后提出
的新分类。
Liebow
原
分类
(1970
年
)
中的
BIP
现

已公认即为闭塞性细支气管炎并

机化性 肺炎
(
BOOP
。
LIP
与免疫
缺陷有关，
GIP
与硬金属有关，已不属于
IPF
分

类范畴。
Katzenstein
在新

分类中指出
DIP
命名不当而应采用

RBILBUIP
属
IPF
的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而

R
BILD
和
NSIP
患者年龄较低，对糖

皮质激素有

疗效反应，预后良好。

发病机制发病阶段

ILD
确切的发病机制尚未完全阐明。假设
ILD
的演变过程可区分为三个阶 段，

即启动阶
段、进展阶段和结局阶段。

启动阶段
< br>启动
ILD
的致病因子通常是毒素和
(
或
)
抗原，已 知的抗原吸入如无机粉尘与

石棉肺、尘
肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，

而特发性肺纤维化

(IPF)
和结节病等的特
异性抗原尚不清楚。

进展阶段

一旦暴露和接触了最初的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程一一肺泡

炎，这是
ILD
发病的中心环节，肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、

修复程度及

纤维化形成等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直接

损伤< br>I
型肺泡
上皮细胞和毛细血管内皮细胞，还释放蛋白酶等直接损伤间质、胶

原组织和基底

膜等。同时
释放各种炎性介质，已发现的包括单核因子

(monokine s)
、白介素
-1(IL-1)
、白介素
-8(IL-
8)
、白介素
-2(IL-2)
、血小板衍

化生长因子
(platelet-derived growth factor,PDGF)
、纤维连
接蛋白

(fibronectin,FN)
、胰岛素样生长因子
-1(insulin-
like
growth factor ,IGF-1)
、

1


间叶生长因子
(
mesenchymal growth factor,MGF)
、转化生长因子
-
B
(transforming growth
factor
,
TGF-
B
)
及丫

-
干扰素
(INF-
丫

)
等，如研究发现，

矿工尘肺
(
pneumoconio sis)
支
气管肺泡灌洗中抗氧化酶、
IL-1
、
IL-6
、肿瘤坏

死因子
(tumor necrosis factor,TNF)
、
TGF
及
FN
等明显增加，其脂质过氧化

水平增加，表明尘肺的发生和发展与氧化应激和细胞因
子、生长介质的上调有关。

这些细胞因子在
ILD
发病中的生物活性

及作用尚未完全阐明，但
其继发性和
(
或
)
反馈性作用于炎性、免疫细胞，对肺泡炎症反应的放大和减弱起调节作用。

若肺

泡炎属自限性，或病变轻微且在肺实质严

重破坏前得到有效治疗，则肺泡炎能

得到控制，肺泡及小气道的结构可得以重建和恢复正常，

肺功能免遭进一步损害

和恢复。

结局阶段

研 究发现，细胞粘合素
(tenascin)
表达于新发生损害局部，包括腔内和疏
< br>松的纤维囊
泡，分布于再生的
U
型肺泡细胞之内或其下，肌纤维母细胞细胞粘< br>
合

素
mRNA
表达比
U
型肺泡细胞更强 ，在化生性支气管上皮和肺泡巨噬细胞也存在

弱的细胞粘合素
mRNA
表达 ，
表明细胞粘合素在早期纤维素性损害中合成活跃，

肌纤维母细胞是引起纤维素合成的重要来
源。

若炎症广泛和损伤严重，肺泡壁中成纤维细胞聚集和增殖，胶原组织增生、

修复紊乱并
沉积，肺泡壁增厚，瘢痕和纤维化形成，这种受损的肺泡壁将难以修

复和恢复。

这个“致病因子
-
肺泡炎
-
纤维化” 的假设过程，也类似于肺气肿、急性肺损

伤或
ARDS
勺发病机制，但仍不 清楚究竟是什么根本因素决定了一个致病因子导

致最终结局性病种的取
向。

病理学两个主要的病理过程

总体而言，
ILD
具有两个主要的病理过程，一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过

程，二是肺
间质的瘢痕形成和纤维化过程，随特定病因和病程长短不同，其炎症

和纤维

化的比重有所不
同，但两个过程在大部分
ILD
都 会相继和
(
或
)
同时出现。

ILD
的病理形态学 改变也视病程的
急性期、亚急性期和慢性期有所不同，急性期

往往以损伤和炎症病变为主，慢性期往往以纤
维化病变为主。

参与炎症病变的细胞

参与炎症病变的细胞包括巨噬细胞、淋巴细

胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞

和浆细胞等，特定病因所致
ILD
的 浸润细胞可能以其中一种或多种细胞为优势并

起主导作
用。可区分为两种病理类型，中性粒细胞型

肺泡炎为巨噬细胞
-
淋巴细

胞
-
中性粒细胞型，以
中性粒细胞起主导作用，属本型的病变包括

IPF
、胶原血

管病伴肺部病变、石棉肺和组织细胞增多症
-X
等非肉

芽肿性肺泡炎
；
淋巴细胞

型肺泡炎为
巨噬细胞
-
淋巴细胞型，以淋巴细胞起主导作用，属本型病变的包括

结节病、过敏性肺泡炎和
铍中毒等肉芽肿性肺泡炎。

作为某些
IL D
特征性病理改变的肉芽肿，其实质是上皮样细胞
(epithelioid histiocytes)
2


的局部聚集，伴有

T-
淋巴细胞的浸润和包绕，典型的肉芽肿内或

周围可见多核巨细胞存在，
这是由多个吞噬细胞融合形成的胞浆丰富且多核的单

一大细胞。

肺间质纤维化

肺间质纤维化是
ILD
一个结局性或终末期病理改变，以成纤维细胞的聚集

和胶原沉积
为特征，其纤维化的程度视特定病种和病程进展而不同。

若病程较长

且形成

显著的肺间质纤维化时，常丧失早期肺泡炎病变的某些特征，如肉芽肿

性
I LD
的晚期
常形成大量纤维化，此时难以鉴别其特定病因和病种。终末期肺表

现为显著的

肺部扭曲变
形、瘢痕形成及囊腔形成，且交替分布形成所谓的蜂窝

肺。

作为病因未明
ILD
的代表性疾病
IPF
， 对其病理学分类曾存在着争论

和认

识混乱，
1998
年
Katzenstein
提出了
IPF
的新
4
类分法：普通性间质性肺炎
(
UIP)
、

脱屑性间质性
肺炎
(
DIP)
、急性间质性肺炎
(AIP)
和非特异性间质性肺炎
(NSIP)
。

最近美国胸科学 会
(ATS)
和欧洲呼吸学会
(
ERS)
达成共识，认为
I PF
是与
UIP
相一

致的病理类型或者

说IPF
应特指
UIP
病例。其主要组织病理学特征包括主要累

及胸膜下肺组织的不均匀且分布多变的间质炎
症、纤维化及蜂窝样改变，与正常

肺组织呈交替分布。间质炎症通常呈斑片状，由淋巴细胞
和浆细胞造成的肺泡

间隔浸润所组成，并伴有
U
型上皮细胞的增生。纤维带主要由稠密的胶
原和散在
的成纤维细胞灶组成。蜂窝

样改变区域是由囊性纤维气腔组成，常为支气管内

皮细胞所划线分离并充满了黏蛋白。在纤维化和蜂窝样改变区域内可见平滑肌增

生，疾病加
重期可显示
UIP
和弥

漫性肺泡损伤的混合性改变。免疫组化测定显

示
UIP
肺组织中中性粒
细胞源性基质金属蛋白酶

-9(matrix metalloproteinase
，

MMP< br>表达增加，
MMP-
活性与
BALF
中中性粒细胞增加显著相关，通过
W
型胶原溶

解活性促进肺结构重塑，与疾

病预后
有关。

各种
ILD
的病理形态学和病程急缓可有所不同，但病理生理学改变却有相似

之处，主要
包括：
1
、肺顺应性降低
;2
、肺容量减

少，主要测定指标为肺总量
(TLC)
，

肺活量
(V C)
、功
能残气量
(FRC)
和残气量
(RV)
降低
;3
、弥散功能障碍，除病变引

起弥散间距增加外，更主要

原因是交换界面的蛋白成分破坏和表面积减少
;4
、

小气道功能异常，主要是因为病变累及小
气道和

(
或
)
细支气管腔致变形、狭窄，

出现通气
-
灌注
(V/Q)
比

例失调
;5
、气体交换紊乱，以低氧血症为主，尤其是以

运动负荷后加
重为特征，而无

CO
储留或有低碳酸血症
;6
、肺动脉高压，其病理

基础是肺泡壁和肺血管

的
炎症和
(
或
)
纤维化损伤，低氧血症和肺小血管管腔闭

塞是主要促进因素。

分类目前国际上将
ILD/DPLD
分为四类
:
①

已知病因的
DPLD

如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性
(
铍、石棉
)DPLD
或胶原血管病

的肺表现
等
；

②

特发性间质性肺炎

特发性间质性肺炎
(
idiopathic interstitial pneumonia
,
H
P)
，包括

7
种临床病理类型：特发性肺纤维化
(
IPF)/
寻常型间质性肺炎
(
UIP)
，非特异性间

质性肺炎
3