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放线菌感染中医病历模板

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-05 21:56

夏天手上长水泡-哨兵痔

2021年2月5日发(作者:尖锐湿疣最好的治疗方法)
..
姓名:





XXX

















病区:








内科

性别:






X



















出生地:






重庆
XXX
年龄:






XX

















住址:








XXX

XX

XX


民族:






土家族















入院日期:




2012

06

07

08

52


婚姻:






已婚

















记录日期:




2012

06

07

0 8

52


职业:






农民

















病史陈述者:


患者本人

发病节气:


霜降之后第一天

















可靠程度:




可靠

主诉:右侧腰腿痛、活动不利
3
天。

现病史:入院前
3< br>天,摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,劳动后加重,平卧位休
息可暂减轻,无发热、偏 瘫、腹痛等症。院外治疗
(
用药不详
)
无好转,遂来我院就诊,门诊以

热淋
(
泌尿系感染
)
”收入住院。入院症见:右侧腰腿刺痛、麻 木、活动不利,神清精神差,
食少,失眠,二便正常,体重无明显变化。








(仍需治疗的合并疾病情况)
:








.
既往史:


平素体健
;否认“肺痨、痢痢”等传染病史,
无消渴、眩晕等病史,
否认外伤、
手术史及
精神创伤史
,无输血及制品史,否 认食物、药物过敏史,预防接种史不详。余系统
回顾无特殊异常。

个人史:
出生于本地,未到外地久居,
务农,
否认疫水、疫源接触史,无冶游史,无烟酒
等不良 嗜好,否认毒物接触史。


4-6

月经及婚育史:
15--2012.02.01,
经量约
30ML
, 无痛经史
及白带异常病史

22

结婚,





















30



;..
..

5

2

3

0

爱人体健,夫妻关系和睦,生育孩 子
2
个。

家族史:父母健康,弟、妹、儿女体健,
否认家族中有类 似疾病、传染病及遗传病病史




















T

36.8





P


55
次/分




R


21
次/分




BP


123

70

Hg




体重
:

KG






神志清楚,
发育正常,营养中等,无病容,步入病房,神志清楚,自主体位,表情自 如,
步态正常,查体合作。
舌质淡红,苔白微腻
,
脉弦而有力。
全身 皮肤、粘膜色泽无异常,
温、湿度及弹性正常,无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等,毛发生长 及分布无异
常,全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常,无畸形及其它异常,眉毛分布正常,无脱< br>落,无倒睫,眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常,双瞳等大等圆约
3MM
,对光反射正 常,
左眼视力
1.0
,右眼视力
1.0
,耳廓正常,外耳道无分泌物 ,乳突无压痛,听力粗试无障碍,
鼻外形正常,鼻窦区无压痛,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常 ,舌、齿龈无异常,
齿齐,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感, 气管居
中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,质软,胸廓
无异常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或
变窄,呼吸 动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,叩诊清音,肺
下界及肺下界移动度无异 常,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,语音
传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无 隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间
0.5cm
,心尖
搏动正常,心前区无异常博 动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、
移位,心率
82
次< br>/
分,
S1

S2
正常,无
S3

S4
,律齐,
A2>P2,
无心音分裂、额外心音、杂音
及心包摩擦音,脉搏 节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,
全腹外形正常,腹式呼吸存在,胃 肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹
壁柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张,液波震颤阴 性,腹部无包块,肝胆脾肾未触及异常,墨
菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,肝上界 在第五肋间,肝浊间界无异常,
肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声, 无振水音及血管杂
音等,

肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛 ,活动度正常,四肢无畸
形,关节活动自如,无杵状指(趾)
、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎 缩,肌张力无异常,肌

5
级,
无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深 复合感觉无异常,
生理反射存在,未
引出病理反射,脑膜刺激征阴性。专科试验。


辅助检查

;..
..


XX
医院


年月日


血常规:
WBC 9.5*109/L

L 7

1
%,
N

74

9
%,
HGB 130 g/L

RBC
3.68*10/12

PLT
124*109/L




心电图:窦性心动过缓;
ST

T
异常;怀疑左心室肥大。



腹部
B
超:右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。



腰椎片示:腰
l

5
椎退行性变。












































断:



最后诊断













































中医诊断:腰痛

























































气滞血淤









































西医诊断:
1
.腰椎间盘突出症。

















2
.腰椎骨质增生。

















3
.心肌缺血。

















4
.窦性心动过缓。

















5
.右肾囊肿。




2012

05

26

0 0

03









首次病程记录








孙军,男,
38
岁。因黑便
3
天,加重伴胃脘 部疼痛、呕血
30
分钟于今天
8

26
分由陪人护送
门诊
入院。

病例特点如下:

;..
..



1

孙军,男,
38
岁,既往有胃溃疡病史< br>12
年;平素饮酒嗜辛。起病急,病程
长。




2

现病史:入院前
3
天,摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不 利,劳动后加重,平
卧位休息可暂减轻,无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗
(
用药不 详
)
无好转,遂住入我院。入
院症见:右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利,神清,食少, 失眠,二便正常。





3
、体格检查:P

55
次/分,神萎,自动体位,缓步入病房,全身皮肤粘膜无黄染。全
身浅表淋巴绔未扪及。舌象:舌质隐青,脉象:脉弦涩。头颅无畸形。颈软,气管居中。双
肺呼吸音清 晰,未闻及干、湿哕音
a
心率


次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。
腹平坦,无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩击痛, 移
动性浊音阴性,肠鸣音
5
次/分,未闻及金属音。腰
3

5
椎旁中度叩击痛。右侧直腿抬高
试验阳性。





4

辅助检查:
血常规:
WBC 9.5*109/L/L 7.1
%,
N

74

9%

HGB 130 g/L

RBC 3. 68
*1012

L

PLT 124*IO9/L
。心电图;窦性心动过缓;
ST

T
异常;怀疑左心室肥大。腹部
B
超:右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。腰椎片示:腰
l

5
椎退行性变。





中医诊断:腰痛
















气滞血淤





中医辩病辩证依据:四诊合参,本病当属祖国医学之“腰痛”范畴,证属“气滞血 淤”

摔倒
致腰府筋脉气血运行不畅,使腰部气机壅滞,血络瘀阻,则右侧腰腿刺痛、 麻木、活动不利。
舌质隐青,脉脉弦涩,均为气滞血淤之征。





中医鉴别诊断:肾着虽有腰部沉重冷痛,与腰痛相似,但多有身体沉重,腰以下冷,腹
重下坠等,为一个独立性疾病,与本病不同。

;..
..




西医诊断:
1
.腰椎阃盘突出症。















2
.腰椎骨质增生。















3
.心肌缺血。















4
.窦性心动过缓。















5
.右肾囊肿。




西医诊断依据:





1
、病史;老年女性,发病急,病程短,摔倒而发病。





2
、症状:右侧腰腿痛伴活动不利,右膝关节肿痛、活动不利。





3
、体征:腰
3

5< br>椎旁中度叩击痛,右侧直腿抬高试验阳性。





4
、辅助检查:血常规:
WBC 9.5*109/L/L 7.1
%,
N

74

9%
心电图:窦性心动过缓;

ST
T
异常:怀疑左心室肥大。腹部
B
超:右肾囊肿。腰椎片示:腰
l

5
椎退行性变。





西医鉴别 诊断:坐骨神经炎,沿坐骨神经分布区域疼痛,一般不伴有腰痛,腰椎
cT
可助
鉴别。








诊疗计划:



1
.内科
II
级护理。



2
.完善相关辅助检查。



3
.中医中药:
(

治则治法
:

治则是治疗的指导原则,治法指具体的治疗方法。






:
运用成方要写出方名及加减,自拟方可不写方名、处方药物要求每行 写四味药,药物名称
右上角注明特殊煎服法,右下角写剂量,必要时写明煎法及服法。
)
;..
..
①益气固脱:参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火,凉血止血,方选三黄泻心汤加减:















生大黄
l0g








l0g








l0g







地榆炭
10g














茜草根
l0g








l0g




三七末
3g
冲服




蒲公英
30g
乌贼骨
l0g




紫珠草
l0g








5g

3




每日
1
剂.水煎二次共
300ML
,分早晚温服。

③中药成药:云南白药
0.5g/
次,
3

/
日。

4

西医治疗:

①止血:氨基己酸注射液静滴,立止血注射液静脉注射

②制酸:奥美拉唑注射液、西米替丁注射液




静脉注射

③补充血容量:予以林格液、能量合剂等支持疗法。

④对症处理。



5

辨证调护
: (

指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
)
起居有常,规律的生 活及饮食习惯;少食多餐,以清淡易消化的食物为宜,忌粗糙多纤维饮
食,尽量避免进食浓茶、咖啡和辛 辣食物。慎用水杨酸、激素等其药物。保持乐观的情绪,
避免过度劳累与紧张。调畅情志,忌恼怒动气。 以上诊疗方案在谭远春副院长指导下进行。























































记录人签名:文福


记录人手签:


2012

05

26

00

03









何家桐主治医师查房





患者入院第二天,症见:右侧肢体活动不利,口角稍歪向左侧,语言欠流利,精神欠佳,偶感头晕、胸闷,无头痛及呕吐,无饮水呛咳,纳可,口不干苦,夜
寐安,二便调。体查 :神志清楚,表情淡漠,偏瘫步态,运动性失语。舌暗红,
苔白腻,脉弦滑,舌底脉络怒张。中枢性面瘫 面容,伸舌右偏,听力正常。悬雍
垂右偏,咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩;右上肢肌力Ⅱ级, 右下肢肌
力Ⅲ级,肌张力减退,右二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射稍
亢进, 右
Hoffmann

(+)
.右
Babinski
(+)


;..

夏天手上长水泡-哨兵痔


夏天手上长水泡-哨兵痔


夏天手上长水泡-哨兵痔


夏天手上长水泡-哨兵痔


夏天手上长水泡-哨兵痔


夏天手上长水泡-哨兵痔


夏天手上长水泡-哨兵痔


夏天手上长水泡-哨兵痔



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