南京白癜风专科医院肿瘤疗效评价标准

2021年2月5日发(作者：哈尔滨人流哪家好)
癌症化疗新的疗效评价标准

中国医学科学院肿瘤医院

冯奉仪

一
.
实体瘤的疗效评价标准

( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
、
RECIST )
细胞毒化疗药是通过肿瘤缩小量耒评价其抗肿瘤作用，
1979
年
WHO
( World Health Organization )
确定了实体瘤双径测量的疗 效评价标准。
20
多年
来，这个标准被国内外的研究者和研究组普遍采用，但
WHO
的标准存在如下问
题：
(1)
由
WHO
确定可评价的 和可测量大小病灶的改变混为一体，
来判断疗效在
各研究组间各不相同。
(2)
最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。
(3)PD
的定义在涉及单个病灶还是全部肿 瘤

(
可测量肿瘤病灶的总和

)
不明确。
(4 )
新
的诊断病变范围的影像学方法，如
CT
和
MRI
己被广 泛的应用。因此，多年来造
成了对于单个药物、
联合化疗方案及治疗方法各研究组之间疗效评价 存在差异而
难以比较，往往导致不正确的结论。

针对以上问题，
1994
年
EORTC ( European Organization for Research and
Treatment of Cancer )
、美国
NCI ( National Cancer Institute )
和加拿大
NCI
在回顾普遍使用的
WHO
疗效评价的基础上，进 行了充分的交流和讨论，以后又
相继的召开了多次会议，讨论和完成尚未解决的问题，直至
19 98
年
10
月在包
括学术界、企业、官方当局的会议上取得了一致的意见。在
WHO
疗效评价标准
的基础上进行了必要的修改和补充，
采用简易精确的单径 测量代替传统的双径测
量方法，保留了
WHO
标准中的
CP
、
PR
、
SD
、
PD
。
RECIST
首次在
1999
年美国
的
ASCO
会议上介绍，并于同年的
JNCI杂志上正式发表。

抗癌药物的疗效评价至少包括三个不同的目的：
(1)在早期临床试验中，客观肿
瘤疗效是试验药物或方案的预期目的，
其结果是决定该药物或方 案是否值得进一
步研究的依据，体现在
II
期临床研究中。
(2)
在 许多临床试验中，对于某一病种
的特殊病人群体，
是否获益是该试验的预期目的，
这些 临床试验常常需要随机对
照或历史对照。
在这种情况下，
预期客观肿瘤疗效常用临床获 益的其它方法代替
最终研究目的

( End points )
如到死亡时间

(Time to death
、
TTD)
、到进展时
间

( Time to progression
、
TTP )
、
生存、
无进展生存

(Progression-free survival
、
PFS )
和包括生存质量

( Quality of life )
的症状控制。
由于随机变量和选择的偏差、
已知和未知因素的影响、在小样本和非随机对照临床试验中是难而 不受影响的，
以致提供假阳性的结果。
一个新药或方案的最初评价最有效和经济的方法是在充< br>足样本大规模的
III
期临床研究前先进行小规模的试验。
(3)
肿瘤 疗效是临床医生、
病人继续治疗和研究项目是否继续进行的依据。

1.
肿瘤病灶的测量

(1)
肿瘤病灶基线的定义

肿瘤病灶基线分为可测量病灶

(
至少有一个可测量
病灶

)
：用常规技术，病灶直径长度

≥20mm
或螺旋
CT ≥10mm
的可以精确测
量的病灶。
不可测量病灶：
所有其它病变

(
包括小病灶即常规技术长径

<20mm
或螺旋
CT <10mm )
包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳
腺癌、皮肤或肺的癌 性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病
灶。

(2)
测量方法

基线和随诊应用同样的技术和方法评估病灶。
(a)
临床表浅病灶如
可扪及的淋巴结

或皮肤结节可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩
色照片。
(b)
胸部
X
片：

有清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但最好用
CT
扫描。
(c) CT
和
MRI
：对于判断可

测量的目标病灶评价疗效，
C T
和
MRI
是目
前最好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹、
和盆腔，
CT
和
MRI
用
10mm
或
更薄的层 面扫描，螺旋
CT
用
5mm
层面连续扫描，而头颈部及特殊部位要用特
殊的方案。
(d)
超声捡查：当研究的
End poinst
是客观肿瘤疗

效时，超声波不
能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和

甲状腺
结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。
(e)
内窥镜和腹腔镜：作

为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，
仅在有 争议的病灶或有明确验证
目的高

水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可 证实病理组织上的
CR
。
(f)
肿瘤

标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常
水平时，临床评价
CR
时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标
志物的增加必须伴有可见病灶

进展。
(g)
细胞学和病理组织学：在少数病例，
细胞学和病理组织学可用于鉴别
CR
和
PR
，区分治疗后的良性病变还是残存的
恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞< br>
学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。

2.
肿瘤缓解的评价

(1)
肿瘤病灶基线的评价

要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进
行比较，可测量的目标病灶至

少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学
证实。
(a)
可测量的目标病灶：应代表

所有累及的器官，每个脏器最多
5
个病
灶，
全部病灶总数最多
10
个作为目标病灶，
并

在基线时测量并记录。
目标病灶
应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有

目标病灶的长度总和，
作为有效缓解记录的参考基线。
(b)
非目标病灶：所有其它病灶

应作为非目标
病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。

(2)
缓解的标准

目标病灶的评价

CR
：所有目标病灶消失。

PR
：基线病灶长
径总和缩小

≥ 30%
。

PD
：
基线病灶长径总和增加

≥ 20%
或出现新病灶。

SD
：
基线病灶长径总和有 缩小但未达
PR
或有增加但未达
PD
。

非目标病灶的评价

CR
：
所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。

SD
：一个或多个非目标病
灶和
/
或肿瘤标志物高于正常持续存在。

PD
：
出现一个或多个新病灶或
/
和存在
非目标病灶进展。

3.
总的疗效评价

(
见表
1)
(1)
最佳缓解评估

最佳缓解评估是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展
/
复发

(
最小测量记录作

为进展的参考

)
；
虽然没有
PD
证据，
但因全身情况恶
化而停止治疗者应为
“
症状

恶化
”
并在停止治疗后详细记录肿瘤客观进展情况。
要明确 早期进展、早期死亡及不能

评价的病人。在某些情况下，很难辨别残存
肿瘤病灶和正 常组织，
评价
CR
时，
在

4
周后确认前，
应使用细针穿刺或活检检
查残存病灶。

(2)
肿瘤重新评价的频率

肿瘤重新评价的频率决定于治疗方案，实际上 治疗的
获益时间是不清楚的，每
2
周

期

( 6~8
周

)
的重新评价是合理的，在特殊的情
况下应调整为更短或更长的时间。治疗

结束后，需重新评价肿瘤决定于临床试
验的
end points
，是缓解率还是到出现事件时间

(Time to event
、
TTE )
即到进
展
/
死亡时间

(Time to progression
、
TTP / Time to death
、
TTD )
如为
TTP / TTD
那需要常规重复的评估，二次评估间隔时间没有严格的规定。

(3)
确认

客观疗效确认的目的是避免
RR
的偏高，
CR
、
PR
肿瘤测量的变化必须
反复判断证实，

必须在首次评价至少
4
周后复核确认，由试验方案决定的更长
时间的确认同样也是合适的。
SD< br>病人在治疗后最少间隔
6~8
周，病灶测量至少
有一次
SD
。 对于以无进展生存

( Progression-free survival
、
PFS )
和总生存

( Overall survival
、
OS )
为
end points
的临床研

究

并不需要反复的确证肿瘤大
小的变化。

(4)
缓解期

是从首次测量
CR
或
PR
时直到首次疾病复发或进展时。

(5)
稳定期

是从治疗开始到疾病进展的时间，
SD
期与 临床的相关性因不同的肿
瘤类型、不同的分

化程度而变化。

缓解 期、稳定期以及
PFS
受基线评价后随
诊频率的影响，由于受到疾病的类型、分期、< br>
治疗周期及临床实践等多种因素
的影响，至今尚不能确定基本的随诊频率，这在一定程 度

上影响了试验
end
points
的准确度。

(6) PFS/TTP
在一些情况下

(
如脑肿瘤或非细胞毒药物的研究

) PFS/TTP
可考
虑为作为研究的
end points
，
尤其是非细胞毒作用机制的生物药物的初步评估。

(7)
独立的专家委员会

对于
CR
、
PR
是主要的研究
end points
，强调所有缓解都
必须被研究外的独立专家委

员会检查。

4.
结果报告

试验中的所有病人包括偏离了治疗方案或不合格的病人必须判断对治疗的疗效

( Intend to treatment
、
ITT )
，每个病人都必须按如下分类

CR
、
PR
、
S D
、
PD
、
死于肿瘤、死于毒性、死于其它肿瘤、不明

(
没有足够的资料评估

)
。所有符
合标准合格的病人都应包括在RR
的分析中，所有
PD
和死亡都应考虑为治疗失
败。
结论是基 于符合标准的病人，
其后的进一步分析可在病人的不同亚群中，
并
提供
95%
的可信限间隔。

5. WHO
与
RECIST
疗效评价标准比较见表
2
。

表
1
总疗效评价

_____________________ __________________________________________
__
目标病灶

非目标病灶

新病灶

总疗效

______________________________________________ _________________
__
CR CR
无

CR
CR
未达
CR/SD
无

PR
PR
无
PD
无

PR
SD
无
PD
无

SD
PD
任何

有
/
无

PD
任何

PD
有
/
无

PD
任何

任何

有

PD
_____________________________ __________________________________
_

表
2 WHO
与
RECIST
疗效评价标准比

_ __________________________________________________ ____________
_
疗效

WHO RECIST
(
两个最大垂直径乘积变化
) (
最长径总和变化
)
__ __________________________________________________ ___________
_
CR
全部病灶消失维持
4
周

全部病灶消失维持
4
周

PR
缩小
50%
维持
4
周

缩小
30%
维持
4
周

SD
非
PR/PD
非
PR/PD
PD
增加
25%
增加
20%
病灶增加前非
CR/PR/SD
病灶增加前非
CR/PR/SD
_______________________ ________________________________________
__

二
. NHL
疗效评价标准

多年来，
NHL< br>的疗效评价借用于实体瘤疗效评价标准，
但这对
NHL
并不合适，很显

然
NHL
不同于其它的实体瘤，有其特殊的共同特
征。各
NHL研究协作组都发展了各自

判断
RR
和有效期的标准，但这些标准的差别无法具有可比性，为了确保临床试验间具有

可比性，促进研究者之间的交
流 ，早在
1987
年，
Dixon
等提出
NHL
要用临床、实 验室和

影像学的研究，统
一疗效评价标准，特别强调
CR
率、生存 、到治疗失败时间

(Time to treatment
failure
、
TTF )
和
CR
复发时间，但由于始终未能提供几个主要
end points
的准
确

定义，一直未能解决
NHL
统一的疗 效评价标准。
1998
年
5
月代表肿瘤
/
血液
内科 、放射

学、放射肿瘤学、病理学的美国和国际淋巴瘤专家在回顾、复习了
大量临床研 究的基础上

进行了讨论、认可，取得了共识，制定了成人惰性和进
展
NHL
的疗效评价标准。
标准包

括治疗后
CT
扫描正常淋巴结最长径可达
1.5 cm
，
CR/CRU (unconfirmed/uncertain )
为疗后

肿瘤缩小

≥ 75%
但仍有残存肿块。

1.
诊断、分期和重新分期

(1)
淋巴结活检

对可疑淋巴结足够的标本的活检是
淋巴瘤最断所必须的。标本不够充足在区别惰
性与弥漫性淋巴瘤、纤维化或硬
化病变、
T
细胞淋巴瘤、富
B
细 胞的
T
细胞淋巴瘤或在淋

巴结仅是部分淋巴瘤
侵及是困难的。

(2)
骨髓评估

疗前骨髓的评估对临床分期是重要的，采用双侧
髂骨多部位活检取得骨髓侵犯从
10%
提高到
20%
。
在低度恶性淋巴瘤病人中，
在鉴别骨髓侵犯与良性淋 巴样增全是困难的，对

于淋巴瘤骨髓报告不仅仅是阳
性或阴性，应描绘侵犯的百分比和淋巴瘤的亚型。

(3)
正常淋巴结大小

淋巴瘤
病人的疗效评价是以增大的淋巴结及淋巴结肿块缩小为基础，因此多大淋巴结

属正常淋巴结是关键。通过没有恶性疾病病人的淋巴结活检、尸检和
CT
扫描大
量的研究，

一般情况下正常淋巴结上限考虑为
1cm
，但在不同的解剖部 位如纵
隔、腹部、盆腔是有差

别的。

在
NHL
病人治疗中，有时候以淋巴结大小的变
化评价疗效是困难的，淋巴瘤肿块可存

在正常 结构，一个淋巴结可部分复发或
全部复发。有效的治疗后肿块可缩小不消失，而是

正 常的淋巴结；亦可因纤维
化、坏死、炎症而导致增大；此外，融合成肿块的淋巴结治疗

后可变成数个小
淋巴结，参考了英国
Cotswolds
会议确定
HD病人正常淋巴结标准为

≤ 1.5cm
，
使用最长横径能提供更准确的疗效。

在治疗后的随诊中，有残 存的肿块并不总
意味着有残存的肿瘤，
尤其是腹部残存的肿块物理检查可以是正常的，
但有影像
学的异常，
没有其它临床和实验室疾病的证据，
这些病人剖腹探查重新分期仅 有
部分病人有残存肿瘤。有研究者曾用
“
可能
CR”
的术语，腹部或 纵隔肿块经历了
缩小
>50%
，稳定了
2~4
月无其它可测量的病变 应不妨碍其评价为
CR
。

2.
疗
效评价

(
见表
3 ) (1) CR
：

(a)
所有临床上、影像学上可发现的疾病及疗前与
疾病相关的症状、
生化异常

(
如
LDH )
全部消失。

(b)
所有的淋巴结及肿块必
须缩小至正常

(
疗前最大横径

> 1.5cm
者缩小至

≤ 1.5cm
，疗前最大横径
1.1~1.5cm
者缩小至

≤ 1
cm)
或两个最大垂直径乘积之和

( Sun of products of
greatest diameters
、
SPD )
缩小

> 75%
。

(c)
疗前
CT
扫描脾增大，必须回缩
并物理检查不能扪及。
疗前其它器官的增大如肝、
肾考 虑为淋巴瘤侵犯，
必须有
大小的描述。

(d)
疗前骨髓侵犯，需 重复同样部位的穿刺或活检。目前，流式
细胞计数、
分子学或细胞遣传学的研究尚不常规作为疾 病存在的依据。

(2) CRU
：

包括上述
a
和
c
且具有如下
1
个或
2
个特征。

(a)
残存淋巴结肿块

> 1.5cm
但
与疗前比较
SPD
缩小

> 75%
，
单个淋巴结与疗前融合肿

块相比
SPD
缩小
>75%
。

(b)
不确定的骨髓侵犯。

(3) PR
：

(a) 6
个最大淋巴结或淋巴结肿块
SPD
缩小

≥
50%
。所选择的淋巴结应该是：二个垂直

径能准确测量；尽可能在身体的不同
部位；若纵隔、腹膜后受侵，应包括这些部位。

(b)
其它部位淋巴结、肝、脾
不增大

(c)
脾、肝结节
SPD
缩小

> 50%
。

(d)
除脾、肝结节外，其它器官的
侵犯考虑为可评价但不能测量的病变。

(e)
骨髓侵犯作为可评价和不能测量的
病变。

(f)
无新病灶。

(4) SD
：

缩小未达
PR
但不是进展。

(5) PD
：

(a)
任
何疗前明确异常淋巴结在
PR
或无效时的
SPD
最小值基础上增加

≥ 50%
。

(b)
治疗期间或治疗结束出现新病灶。

(6) CR/CRU
复发：

(a)
任何新病变的出现
或疗前侵犯部位增大

≥ 50%
。

(b)
疗前在短轴大于
1cm
淋巴结其最长径增大
≥
50%
或超过一个以上淋巴结的
SPD ≥ 50%
。

3.
最终目的

( End points )
临床
试验的
end point
应包括无事件生存

( event-free survival
、
EFS )
或到治疗失
败时

间

( time to treatment failure
、
TTF )
，是指失败或任何原因的死亡；无
进展生存

( progression- free survival
、
PFS )
；
到进展时间

( time to progression
、
TTP )
和全部生存

( overall survival
、
OS )
。

其它的临床试验目的还有有效率

( response rate )
、有效期

( response duration )
、无病

生存

(disease-free
survival
、
DFS )
、到下次治疗时间

( time to next treatment
、
TTT )
、与

疾病
相关死亡

(cause-specific death
、
CSD )
。


表
3 NHL
疗效标准

_____________________________ ________________________________
疗效

物理检查

淋巴结

淋巴结肿块

骨髓

______________________________________________ _______________
CR
正常

正常

正常

正常

CRU
正常

正常

正常

不确定

正常

正常

缩小
>75%
正常或不确定

PR
正常

正常

正常

阳性

正常

缩小
≥50%
缩小
≥50%
无关

肝
/
脾缩小

缩小
≥50%
缩小
≥50%
无关

Relapse/PD
肝
/
脾增大

新病变或

新病变或

再发

新病变

增大

增大

_________________________________________________ ____________

表
4
临床试验目的

__ __________________________________________________ _________
目的

疗效范畴

定义

测量点

__________________________________ ___________________________
OS
所有病人

任何原因死亡

进入试验

EFS CR/CRU/PR
失败或任何原因死亡

进入试验

PFS
所有病人

疾病进展或
NHL
相关死亡

进入试验

DFS CR/CRU
到复发时间

到首次复发时间

TTP CR/CRU/PR/SD
到进展时间

到首次进展时间

RD CR/CRU/PR
到复发或进展时间

到首次复发时间

TTT
所有病人

当需要新的治疗时间

进入试验

CSD
所有病人

与
NHL
相关死亡

死亡

__________________________________ ___________________________

4.
随诊

诊断
NHL
复发最敏感的方法是镓扫描、
物理检查、
LDH
，
随诊的策略基
于基本的影像学方法

( X
线、
CT
、
MRI )
和血液学检查。临术试验的病人在完成治疗后
2
年内，至少每
3
个月重新评估，然后每
6
月 评估
3
年，
5
年后每年
1
次至少
5
年。随 诊常规内容包括病史、物理检查淋巴结、腹块、脏器的增大和包
括血细胞量和
LDH
的 血液学检查。

5.
特殊技术的应用

镓扫描、单光子发射断层扫描

( single-photo emission
computed tomography
、
SPECT )
、

正电子发射断层

( positron emission
tomography
、
PET )
等新技术已用于判断残存的肿瘤，但仍需进行前瞻性研究。
MRI
或免疫闪烁图可提高骨髓侵犯的准确性。

三、
HD
疾病的评估和分期

20
多年来，国内外一直采用的
Ann Arbor
分期方法，但该方法并没 有包含决定
治疗方法和影响预后因素的病变大小、
病变淋巴结部位的多少及新的诊断病变范围技术如
CT
、
MRI
的广泛应用。
1989
年在英国 的
Costwolds
会议上病理学家、
放射学家、
肿瘤内科学家重新评价了
Ann Arbor
分期，
并在此框架上进行了修正
补充，用
“X”
代表巨大病变，巨大病变的标准是单个淋巴结或数个融合淋巴结最
大直径

≥ 10cm
，腹部巨大肿块是单个淋巴结或数个融合淋巴结在
CT
、
MRI、
淋巴造影、
B
超上最大直径

≥ 10cm
，纵隔巨大肿块是在后前位
X
片上，纵隔肿
块的最大直径

≥
胸椎
5/6
水平胸腔内径的
1/3
。由有病变的淋巴结 直接有限地
播散至横膈同侧邻近的淋巴外组织，为结外病变，局限的结外病变以
“E”
表示，
广泛的结外病变为
IV
期。

对
Ann Arbor
主要的修正是

(a) CT
扫描在发现、测量腹内及胸内病变与 淋巴造
影有同样的作用，
确立了
CT
扫描在腹内病变的作用。
(b)
在
Ann Arbor
分类中，
剖腹探查研究已证明肝脾临床侵犯标准不确切 ，
CT
扫描虽不如肝楔形活检或脾
切除，但已增加了准确临床分期的可能性，对临床上 肝脾侵犯重新定义。
(c)
巨
块是预后不良的因素，确定巨块肿块的概念。
(d)
放、化疗后残存的影像学异常
并不总是意味着有活动的肿瘤，引起了对不明确
CR ( CRU)
的注意。

1.
疗前评估

应作全淋巴结外科活检病理检查，如其它部位存在可疑的淋巴结，
尽量不作腹股沟淋巴

结活检。详细的组织学资料应获取病人年龄、性别、有否
原因不明的发热及延续时间、
原因不明的夜间出汗及其严重性、
原因不明的体重
减轻、原因不明的皮肤瘙痒及范围和严重性、 一般状况

( PS )
、酒精性疼痛及淋
巴细胞增生性疾病家族史等临床资料。

实验室资料包括 有各种细胞分类和统对
数的血象检查、
肝肾功能及生化检查、
这些检查虽然不直接影响 分期，
但它与治
疗的改变和指导其它可能疾病部位进一步研究。

影像学检查 应包括胸部
X
片、
胸腹盆腔的
CT
增强扫描、两下肢的淋巴造影。< br>
2.
特殊情况下可考虑的评估方法

应包括同位素镓扫描、超声波检查、
MRI
及需
要解决临床症状体症的其它扫描、骨髓检
查、经皮或腹腔镜的肝活检、
CT
指导
下骨活检、
经皮或开胸肺活检、< br>任何结外组织部位的活检。
剖腹探查一般在疗后
进行。

3.
临床分期

(1)
淋巴结侵犯：临床上可疑的淋巴结增大有理由选择病理排除；