桂枝茯苓胶囊说明书口腔科治疗项目知情同意书

2021年2月5日发(作者：减肥计划方案)
达尔文口腔门诊























拔牙知情同意书

姓名


性别


年龄


诊断


病历号


在拔牙过程中
,医生需要综合分析患者的身体状况
,
以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。






1.
药物及麻醉过敏史、手术史

2.
血液病
(
血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等
)
3.
全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.
口腔恶性肿瘤及放疗史






5.
处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病 员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，
有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻 牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨
折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后 出血、拔牙后感染、皮下气
肿等并发症
,
如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进 行治疗。

拔牙注意事项

1.
紧咬棉球
1
小时后
,
轻轻吐出

2.
二十四小时内不能刷牙漱口
,
不食过热食物
,
不用舌吮拔牙创面，避 免剧烈运动

3.
二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况
,
如为 血块应立即到医院复诊

4.
拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药

（如症状无法缓解需及时到医院复诊）

5.
一般拔牙后
1-3
月需镶假牙（阻生牙除外）





上述内容医生已向我详细解释，
我已完全理解。
我 愿意承担治疗可能出现
的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

受委托人／法定监护人签字：

医生签字：

与患者关系：

年







月








日



达尔文口腔门诊

根管治疗知情同意书

姓名


性别


年龄


诊断


病历号






1.
牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病 变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法
是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2.
根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张
X
线片
（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3.
由于牙埋在颌 骨中，术前医生只能根据
X
线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂
根管， 如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于
取不出的器械而 无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根
管中，不会对机体有危害 。





4.
根管预备或根管充填后一周内可 能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴
有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治 疗。

2.
医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于 治疗效果不佳的病
7.
行全冠或桩核冠修复。
8.
例，医患双方应认真分析原 因，共同面对。
4.
险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时


6.
对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风




患者签字：

受委托人／法定监护人签字：

医生签字：

与患者关系：

年







月








日



达尔文口腔门

冠桥修复知情同意书

姓名


法。





1.
冠桥修复需磨除牙 体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会
影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后 出现一过性的冷热敏感属正常情况；如
出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，
则需对患牙进行 根管治疗，
费用由患者自付。





2.< br>冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松
动等都会影响修复效 果。





3.
冠桥修复的材料有金属、金 属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受
较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙 不协调，部分病人可能存在对
某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异， 某些金属
材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼
硬 物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，
不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，
易影响牙髓 活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。





4.
冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。





5.
戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接 体的龈端可能需使用牙线或特殊
的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。





6.
固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重 会造成基牙松动并最
终导致拔除，故不应咀嚼硬物。





7.
各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金< br>合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含
贵金属含量为
____
克，若超重则按
_____
元
/
克加收。

性别


年龄


诊断


病历号


冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方



上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险
并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

受委托人／法定监护人签字：

医生签字：

与患者关系：

年







月








日



达尔文口腔门诊

桩核修复知情同意书

姓名



性别


年龄


诊断


病历号


1.
当牙齿牙冠大面 积缺损时，
为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，
需要先
在根管内制作桩核，然后再 在其上进行牙冠修复。





2.
需桩核修 复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗， 而又需要试保留的牙齿，修复后
可能会出现根尖病变。





3.
桩核的固位与根管的形态、
粗细等密切相关。
如果因为根管过 细或弯曲
等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。





4.
需要桩核修复的牙齿，
由于是死髓牙，
其强度较活髓牙明显降 低。
特别
是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼
较 硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。

5.
上述内容医生已向 我详细解释，
风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
我已完全理解 。
我愿意承担治疗可能出现的

患者签字：

受委托人／法定监护人签字：

医生签字：

与患者关系：

年







月








日


达尔文口腔门诊

可摘局部义齿修复知情同意书

姓名


性别


年龄


诊断


病历号


1.
可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自 行摘戴的修复体，需要二到四次就诊才能
完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于 真牙，这与患者口腔
条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平 、
口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。





2.
可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜
过长 的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出
现敏感现象，一段时间后 可能会好转或需进行脱敏治疗。





3.
可 摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，
戴用一段时间后可明显好转 。





4.
可摘局部义齿与牙齿和粘膜之 间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次
进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜 间睡眠不宜戴用假牙。





5.
可摘局部 义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时
间后卡环变松假牙容易脱落，及时到 医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙
缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。





6.
活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水 或含有义齿清洁剂的凉水中浸
泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的 变形或折
断。

6.
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承 担治疗可能出现的风
险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

受委托人／法定监护人签字：

医生签字：

与患者关系：

年







月








日