浙江在线挂号病毒性脑炎诊疗指南-儿科

2021年2月2日发(作者：咽炎治疗)
阿昔洛韦是一种具有抗病毒活性的抗
HSV
和相关疱疹病毒的核苷类似物，
包 括
VZV
。
两项
随机试验显示，阿昔洛韦（
10
毫克
/
公斤，每日三次）提高成人的结果与单纯疱疹病毒性脑
炎，病死率约
70%
小于
20e30
。
5,6
甚至与阿昔洛韦治疗结局往往是仍然较差，尤其是 高龄
患者，减少昏迷评分，或延误的超过
48
小时之间
医院入院开始治疗。< br>7,8
因为单纯疱疹病毒性脑炎的最常见的诊断病毒性脑炎在工业化国家，
阿昔洛韦治疗 是通常开始一旦初始
CSF
和
/
或成像结果表明，病毒性脑炎，无需等待HSV
通过
PCR
确认。然而，与脑膜炎球菌败血症，孩子们可以在几小时内死去 ，于是立即用抗
生素治疗是必要的，在一个病人

脑病有只有轻微的混乱，
再 考虑治疗是明智的腰椎穿刺调查；
尤其是在很宽的鉴别诊断，
以
及相对少见的单纯疱疹 病毒性脑炎。此外，经验

使用抗菌和抗病毒药物可以过早的停止诊断途径因为临床医生感到不 放心，
这延迟的其他病
因，不同的治疗方法可能被识别

恰当的。

儿科经验已经证明的做法推定抗病毒治疗的所有患者的脑病，
没有考虑到可能的诊断，
是不
beneficial.14
然而如果有一个强大的临床怀疑脑炎，会有延误进行腰椎穿刺 之前，或如果孩
子病得很重或恶化，
然后阿昔洛韦应该开始早，
应该治疗可能的细菌< br>meningitis.16
即使阿昔
洛韦已经开始在患者单纯疱疹病毒性脑炎脑脊液< br>PCR
可能保持积极
7e10
天，
11
后腰椎穿刺
仍 然可以确认的诊断意义。

虽然阿昔洛韦是相对安全有重要的副作用，尤其
是肾功能损 害二次结晶体和阻塞性
nephropathy.161
这
种
可
逆< br>肾
病
通
常
体
现
后
4
天
静< br>脉
注
射
治
疗
可
以
影
响
高< br>达
20%
的
patients.162163
肾病的风险可以通过保持 充足的水分和监测肾功能降低。此外，阿昔洛韦的
剂量应减少患者预先存在的肾损害，
因为它是 通过肾脏排泄。
其他罕见的不良反应包括肝炎、
骨髓衰竭和脑病。



单纯疱疹病毒脑炎阿昔洛韦原始的随机试验
10
天。然而，
10< br>天的治疗后的临床复发的报告
随后发表。
164165
儿童，复发率可高
26e29
%
，特别是如果治疗持续时间＜
14
days.166
虽
然持续的免疫和炎症反应的感染被认为是现在

许多是主要的致病过程，
164e167
那里是持续的病毒复制在一些
cases.8 164166168
后果大多
数临床医生现在使用至少
14e21
天静脉注射 治疗确诊病例的证据，虽然复发后可以发生。
8
复发的风险可能是最高的，在儿童年龄
3
个月至
12
年，高达
29%
，有些人主张，这个群体
应该 得到至少
21
天静脉
aciclovir.151
一些人主张在
1 4e21
天重复一个脑脊液检查，
并继续治疗直至脑脊液病毒阴性的
pcr110；
这
是由欧洲共识
statement.39
支持

口 服阿昔洛韦并没有达到足够的水平和脑脊液中不适用于治疗单纯疱疹病毒性脑炎；
然而其
缬氨酸 酯伐昔洛韦具有良好的口服生物利用度，并转化为阿昔洛韦吸收后。
169
伐昔洛韦已
偶尔用于儿科实践到治疗单纯疱疹病毒性脑炎后至少
10e14
天静脉注射阿昔洛韦，
当维持静
脉通路，
证明
difficult.170
虽然
CNS穿透性很难监控一些有报道脑脊液谷浓度
> 50 %
的等离
子体槽
le vels.171
然而伐昔洛韦是不是有执照的儿童使用，仅适用于片剂形式。美国国立过
敏与 传染病研究所

抗病毒研究组正在评估大剂量伐昔洛韦的作用（
2 g
，每日三次）三
months.172



大部分患 者怀疑单纯疱疹病毒性脑炎，推定阿昔洛韦治疗开始的临床影像和初始
CSF
检查
病毒 性脑炎相一致的基础上。这最初的
CSF
可能随后揭示另一种诊断细菌感染等，在这种
情况下，阿昔洛韦可以停止。然而，
初始脑脊液
PCR
可以偶尔是负在单纯疱疹病毒性 脑炎，
尤其是如果它是采取早期疾病（＜
72h
后症状发作），或后几天对阿昔洛韦治 疗时病毒已经
清除。

因此，
如果病毒性脑炎仍强烈怀疑，
阿昔洛韦 治疗不应该停止的基础上，
一个单一的阴性脑
脊液
PCR
只。一个欧洲的共识 声明建议
PCR
和抗体检测
CSF
诊断相结合的方法，这样一
个负< br>HSV-PCR
结果

早在疾病过程中耦合负
hsvspecific
CSF
抗体研究采样症状发作有效排除疾病
CSF
抗体研究
只能排除 诊断晚在疾病过程中，可以有相当大的延迟，得到的结果从这些实验后天
10e14
，
一个替代战略已经提出停止阿昔洛韦治疗。这个
113
提出，如果一个负
HSV PCR
得到的结
果是从
CSF
取样
>
72
h< br>在疾病过程中，病人有低概率的单纯疱疹病毒性脑炎（例如正常的
神经影像学检查，
CS F
＜
5 106
／
L WBC / mm3
，正常水平的意识），然 后阿昔洛韦治疗可能
是安全地停止。然而在现实中，更常见的情况是一个负的初始脑脊液
PCR
谁继续有意识改
变的患者，
或有脑脊液细胞增多，或影像学异常。
在这种情况 下，
许多临床医生会重复脑脊
液检查在
H
24e48
确定是否它仍 然是负的
HSV
聚合酶链反应（
PCR
）；单纯疱疹病毒性脑
炎是不 太可能在这些患者中，如果有一个负脑脊液
PCR HSV
。



类固醇在
HSV
脑炎治疗中的作用是不甚至在抗病毒药物成为可能
estab lished.173
，
许多临床
医生认为糖皮质激素在
HSV
脑炎 是有益的，
但也有人不同意。
174175
问世以来，
阿昔洛韦，
糖 皮质激素有经常被使用，
尤其是在患者有明显脑水肿，
脑组织移位或提高颅内压，
但它 们
的作用仍存在争议因为消肿，
糖皮质激素具有强大的免疫调节作用，
这在理论上可以 促进病
毒复制。然而，回顾性分析
45
例单纯疱疹病毒性脑炎表明年龄较大，较低的格 拉斯哥昏迷
评分在入院时和使用糖皮质激素的缺乏是预后不良的独立预测因素。
176
一篇社论为一项随
机安慰剂对照试验做出了强有力的案例，目前正在研究中的
173
个

进行了在几个欧洲
countries.177


在 免疫功能正常的儿童，
水痘带状疱疹病毒可以通过三种机制使中枢神经系统疾病；
后
V ZV
小脑炎，急性水痘脑炎和
VZV
血管病变。小脑炎引起的
VZV
，抗病毒治疗是不正常使用，
因为疾病通常是自限，
解决在一到三周，
主要致病过程中 是认为是免疫介导的脱髓鞘，
而不
是病毒
cytopathology.178
虽然没有好的研究在初级
VZV
脑炎，这种情况是通常使用抗病毒
药物治疗和，可能是糖皮质激素。
lesion.146
天
3e5
每天毫克
（ 类固醇激素概述和提出了
178
阿昔洛韦
10
毫克
/
公斤三 次每天经常推荐，
179
而是因为
VZV
是不太敏感的阿昔洛韦比单
纯疱疹病毒（
HSV
），
15 mg
／
kg
三次日报还建议 ，如果肾功能正常，
146
长达
14
天，
180
，
尤其是如果它可以开始在几天症状
onset.179
VZV
血管病变的急性卒中样 发作后
VZV
感染
常规治疗阿昔洛韦，作为，和，虽然有有限的证据支持
th is.181
课程实例
60e80
强的松龙）
经常给予，
因为的炎症 性免疫功能低下患者
VZV
脑炎病程迁延静脉注射阿昔洛韦可能需要。




Pleconaril
医
]
普来可那立
是一个 结合的药物，在肠道内病毒衣壳蛋白的受体结合峡谷基地疏
水口袋，
从而抑制病毒与细胞受体结 合。
该药对大多数肠道病毒的广谱活性在低浓度
（＜
0.1