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激光美容效果2014美国心脏病学院/美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南解读

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-02 17:05

美白针成份-坏死

2021年2月2日发(作者:植发哪家医院好)

2014
美国心脏病学院
/
美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南

梁峰


胡大一


沈珠军


方全

一、瓣膜性心脏病(
VHD
)诊治总则

1
、疑似
VHD
患者的诊治评价






VHD
患者可能表现为心脏杂音、
相关症状、
或胸部影 像学检查或无创性检查时偶然发现
瓣膜异常。无论临床表现如何,已知或疑似
VHD
的 患者均应进行初始详细的病史采集和体
格检查、
以及
X
线
-
胸片和心电图检查。
应进行全面的二维和多普勒超声心动图

TTE

检查,
证实最初临床评估得出的初步印象。
TTE
同样可提供其他临床信息,如瓣膜 病变对心腔和大
血管的影响,以及评价同时合并的其他瓣膜病变。可能需要其他辅助检查以确定
VHD
患者
最佳的治疗选择,包括经食道超声心动图检查
(TEE)

CT
或心脏核磁共振(
CMR
)成像、负
荷试验、
评价血流动力学 的心导管检查。
如果预期手术干预治疗,
应对每一位患者可能的手
术进行风险评估,< br>以及其他影响因素如伴发病和虚弱的可能性和严重程度。
对这些患者的随
访非常重要,对 多数稳定患者应该坚持每年进行病史和体格检查;如果患者症状发生变化,
对患者的评价可能需要更早而 非每年。
某些瓣膜病变虽无症状,
可能对左室产生无法预测的
不良后果,
需要 更频繁的随访。
临床检查的重复次数如超声心动图,
取决于瓣膜病变的严重
性和对左右 心室的影响,以及已知瓣膜病变的自然进展情况。

2
、瓣膜病变严重程度的定义


瓣膜病变严重程度的分类应该依据 多种标准,
包括体格检查最初发现,
与超声检查结果
相关。手术治疗应主要针对符合文 中其他标准的严重
VHD
患者。

该文提出
VHD 4
期的 进展分类,与
2013
年美国心衰指南分期相似。
VHD
手术的适应证
依据:
1
)症状是否发生,
2

VHD
的严重程度,3
)左室和
/
或右室对
VHD
导致容量和压力
负荷过重 的反应,
4

对肺或体循环的影响,
5

心脏节律的变化。
分期考虑所有这些因素
(表
1

。每一具体瓣膜病变的分期标准文中 详细叙述。


1

VHD
进展的分期

分期

定义

A
B
C
风险期

进展期

无症状严重期

描述

具有导致
VHD
的风险因素

进展性
VHD
患者(轻度至中度瓣膜病变并无症状)

符合严重
VHD
标准的无症状患者

C1
:严重
VHD
无症状的患者,其左室或右室仍处于代偿期

C2
:严重
VHD
无症状的患者,左室或右室失代偿

D
有症状严重期

由于
VHD
导致症状的患者

瓣膜 手术干预的目的是改善症状和
/
或延长寿命,以及使
VHD
相关的并发症降至 最低,
如无症状不可逆左心室功能不全、肺动脉高压、卒中、房颤(
AF

。 因此,
“严重”

VHD

标准是依据未行手术
VHD患者自然进展的研究,和以症状发作评估严重性的相关观察性研
究为基础。狭窄病变的患者,另有“ 极严重”狭窄的标准是基于自然进展的研究,提示狭窄
的程度加重时预后更差。

3
、诊断检查:诊断和随访推荐

I
类推荐:
TTE
推荐用于初步诊断或疑似
VHD
患者的明确诊断,确立病因,确定严重程
度,评价血 流动力学后果,判断预后,以及评价手术治疗的时机(证据级别:
B
,简称
B


已知
VHD
患者,症状或体格检查结果发生变化时推荐用
TTE
检查评价(
C

。依据瓣膜病变
情况、
严重程度、
左室大小以及心室功能,
TTE
定期监查用于已知
VHD
无症状患者的定期检
查随访

C


有症状的患者,
当无创性检查结果 不确定或其瓣膜病变严重程度无创检查和体
基金项目:北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助 (
2009-3-68

;首都医学发展科研基金

2009-32 61


作者单位:
102600

首都医科大学大兴医院心内科
(梁峰)

100044

北京大学人民医院心脏中心
(胡大一)


100730

中国协和医科大学北京协和医院心内科(沈珠军,方全)

通信作者:方全,
E-mail: fangquan@

检不一致时,推荐心导管检查进行血流动力学评价(
C




a
类推荐:
某些无症状严重
VHD
的患者,
1
)为证实无症状,
2
)评价对运动的血流动
力学反应,或
3
)判断预 后,进行运动试验是合理的(
B




2
:无症状和心功能正常的
VHD
患者超声心动图检查的次数


分期

主动脉瓣狭窄
(每搏输出流
正常)

进展期(
B
期)


3-5
年检查一次

(
轻度狭

1-2
年一次
(
中度狭窄,
V max3.0

3.9

/

)

无症状严重期(
C
期)


6-12
个月一次


(Vmax

4

/

)

3-5
年一次


3-5
年一次

1-2
年一次
(

度返流
)


6-12
个月一
次,







频繁


1-2
年一次
(
二尖
cm
2
)

每年一次
(

尖瓣面积
<1.0 cm
2
)
cm
2
)
瓣膜病变

主动脉瓣返流

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不



3-5
年一次

1-2
年一次
(

度返流
)


6-12
个月一
左室扩大则更
频繁

窄,
Vmax 2.0

2.9

/

)

(
轻度返流
)
,每
(





>1.5
(
轻度 返流
)





1.0

1. 5
次,

联合瓣膜病患者需要系列的超声心动图检查评价,间隔时间较单瓣膜疾病患者更短。

4
、药物治疗的基本原则

I
类推荐:
风湿热的二级预防适 应于风湿性心脏病患者,尤其二尖瓣狭窄(
MS


C




a
类推荐:
下列患者牙科手术(牙科手术包括涉及牙龈组织的损 伤、牙齿根尖区的损
伤、或口腔粘膜的穿孔)前感染性心内膜炎(
IE
)的不良预后风 险极高,进行
IE
的预防措施
是合理的(
B

:人工心脏瓣 膜患者;既往
IE
患者;心脏移植者出现瓣膜结构异常导致瓣膜
返流的患者;或先天性 心脏病(
CHD

,如未修复的紫绀型先心病,包括姑息分流术和导管
分流;
完全修复的先天性心脏缺陷用人工材料或装置修补,
无论是手术或介入治疗,
术后最< br>初
6
个月;或修复的先天性心脏病,位于或接近于人工补片或装置处出现残余缺损。
III
类推荐
:
无益:
对非牙科手术(如,
TEE
、胃镜、结肠镜检查、或膀胱镜检查)发生
IE
风险的
VHD
患者, 无活动性感染不推荐
IE
的预防(
B



5
、外科手术和介入风险评价
(见表
3


3

STS
风险模式、虚弱、主要器官系统功能障碍、以及妨碍手术的特异性疾病 的联合风
险评估


STS

PROM
风险模式

虚弱

低危(必须符合列
内所有标准)

<4%








主要器官系统功能障碍术
后不能改善

妨碍手术的特异性疾病









中危
(符合列内
任何一项)

4% -8%


高危(符合列内任
何一项)

>8%


禁忌风险(符合
列内任何一项)













术后一年>
50%

3
个器官系统









的特异疾病

一项指标(轻)

2
项指标
(中
-
重)

的风险(全因)


1
个器官系统









的特异疾病



>2
个器官系统



可能妨碍手术的特
异疾病

STS

PROM


美国胸外科学会围术期死亡危险。
七项虚弱 指标:
卡茨的日常生活活动
(独立的进食,
洗澡,
穿衣,
传递物品,
如厕,
和排尿)
和独立运动,其他评分系统可以应用于计算无,
轻度,中度至 严重虚弱。
主要器官系统功能障碍:心脏—严重的
LV
收缩或舒张功能障碍或
RV
功能障碍,阻力性肺高血压,慢性肾
脏病
3
期或更严重,
FEV 1 < 50%
或预测肺二氧化碳弥散量<
50%
的肺功能障碍,中枢神经系统功能障 碍(老
年痴呆症、
阿尔茨海默病、
帕金森病、
持续性活动受限的中风)

胃肠功能障碍—克罗恩病、
溃疡性结肠炎、


营养障碍、或血 清白蛋白<
3
,癌症—活动性恶性肿瘤,肝病—任何肝硬化病史、食管静脉曲张破裂出血或无维生素
K
拮抗剂(
VKA
)治疗
INR
增高。妨碍手 术的特异性疾病:气管切开术,严重的升主动脉钙化,胸
部畸形,冠状动脉移植物附着于后胸壁,或辐射 损伤。

6
、优秀的心脏瓣膜团队和心脏瓣膜中心

I
类推 荐:
严重
VHD
患者,
当考虑手术治疗时应该进行多学科心脏瓣膜团队的评估

C




a
类推荐:
当讨论 下列患者选择治疗时:
1
)无症状严重
VHD
患者、
2
)瓣 膜修复还是
瓣膜置换患者可能效益、或
3
)合并多种伴发病考虑瓣膜介入治疗的患者, 咨询或转诊于一
个优秀的心脏瓣膜中心是合理的(
C



二、主动脉狭窄

1
、主动脉瓣狭窄(
AS
)的分期

药物和手术方法治疗主 动脉狭窄患者,依赖病因和分期的准确诊断。表
4
显示
AS
的分
期。


4

AS
的分期





A
定义

瓣膜解剖结构

瓣膜血流动力学

血流动力学后果

症状

AS
风险期







(或其他先天
性瓣膜异常)

主动脉瓣硬化

主动脉峰值流速(
Vmax
)<
2

/






B
AS
进展期

二< br>叶




主动脉瓣轻
-











部分受限或


湿










叶交界处融合

轻度
AS

Vmax
2.0-2.9

/

Hg
中度
AS

Vmax
3.0-3.9

/

或平均
?
P20-39 mm Hg
可能出现早期舒







LVEF
)正常



或平均跨瓣压差

?
P

<20 mm
张功能减低

C
:无症状严重
AS


C1
无症状严重
AS




















受限

Vmax
≥4

/
秒或平均
?
P≥40
左室舒张功能减
mm Hg
通常主动脉瓣口面积(
A
VA

≤1.0
cm
2
(或主动脉瓣口面积
指数
A
VAi ≤0.6cm
2
/m
2


极严重
AS

Vmax ≥5

/
秒或
平均
?
P≥60 mm Hg

C2
无症状严重
AS






能障碍

D
:有症状严重
AS


D1
有症状严重
AS


























受限

Vmax
≥4

/
秒或平均
?
P≥40
左室舒张功能减
mm Hg
≤0.6cm
2
/m
2


AS
合并
AR



可能出现肺动脉
通常
A
V
A≤1.0
cm
2
(或
A
VAi
左室肥厚











下降







或< br>先








严< br>重
受限

Vmax
≥4

/
秒或平均
?
P≥40
LVEF

50%
mm Hg
通常
A
V
A≤1.0
cm
2
(或
A
VAi
≤0.6cm
2
/m
2






轻度左室肥厚

LVEF
正常

无:
对验证












理的



能较大

高压





绞痛









晕厥

D2
有症状严重
AS






流量
/
低跨瓣压
差以及
LVEF















严重受限

A
VA≤1.0
cm
2
同时静息
Vmax
左室舒张功能减

4< br>米
/
秒或平均
?
P

40
mm


Hg
多巴酚丁胺超声心动图试验
显示任何血流量时
A
VA≤1.0
cm
2
同时
Vmax ≥4

/


D3
有症状严重
AS






流量和
LVEF



或严重
AS
合 并






常低













严重受限

A
VA≤1.0
cm
2
同时
Vmax

4

/
秒或平均
?
P

40 mm Hg
A
VAi ≤0.6cm
2
/m
2


每搏输出量指数
<35 mL/m
2

Hg
)时测量

相对室壁厚度而
言左室增大

左室腔小和每搏
输出量低

LVEF

50%
心衰

心绞痛





兆晕厥

左室肥厚

LVEF

50%
心衰

心绞痛





兆晕厥

血压正常(收缩压<
140

mm
舒张充盈受限

2
、诊断和随访

用于最初
VHD
诊断的总体推荐方法见前述,另外特殊的考虑以下讨论。
< br>I
类推荐:
对有
AS
症状和体征的患者或二叶式主动脉瓣的患者,TTE
适用于准确诊断
AS
的病因、血流动力学障碍程度、左室大小和收缩功能, 或评估预后和确定瓣膜手术干预
的时机(
B




a
类推荐


低剂量多巴酚丁胺超声心动图试验或无创性血流动力学监测,适用于
D2

AS
患者合并所有下列情况(
B

:主动脉瓣狭窄钙化收缩期开放 受限,
LVEF

50%
,主动
脉瓣口计算面积≤
1.0 cm
2
,主动脉血流速度低于
4

/
秒或跨瓣压力阶差<< br>40 mm Hg
。对主
动脉瓣钙化和主动脉血流速度≥
4

/
秒或平均跨瓣压力阶差≥
40
mm
Hg
的无症状患者(
C
期)
,为评价运动引起的生理性变化和确认无症状,进行运动试验是合理的(
B< br>)


III
类推荐:有害:

有症状
AS
患者,当主动脉血流速度≥
4

/
秒或平均跨瓣压力阶差

40 mm Hg

D
期)时,不应进行运动试验(
B



3
、药物治疗

I
类推荐:
有导致
AS
风 险的患者(
A
期)和无症状
AS
患者(
B

C期)发生高血压,
应该按照标准的指南导向药物治疗(
GDMT
)给予治疗,低剂 量开始,以及按需要逐渐增加
剂量并进行持续的临床监测(
B




b
类推荐:
严重失代偿性
AS
患者

D
期)

表现纽约心脏协会

NYHA

IV
级心衰症状,
急性期治疗通过有创血流动力学监测使用血管扩张剂治疗可能是合理的(
C


III
类推荐
:
无益:
轻中度钙化瓣膜病患者

B-D
期)

< br>他汀治疗不适应于预防
AS
的血流
动力学进展(
A



4
、手术治疗的时机

I
类推荐:
有症状严重
AS
患者

D1
期)
合并下列情况,
推荐进行主动 脉瓣置换术

AVR


B


钙化或先 天性主动脉瓣狭窄收缩期瓣膜开放受限和,
主动脉血流速度≥
4.0

/秒或平
均压力阶差≥
40 mm Hg
和,既往或运动试验出现心衰症状、晕厥、 劳力性呼吸困难、心绞
痛或先兆晕厥。无症状严重
AS
患者(
C2
期 )并
LVEF

50%
,出现钙化主动脉瓣收缩期瓣膜
开放受限合并 主动脉血流速度≥
4.0

/
秒或平均压力阶差≥
40 mm Hg
,推荐进行
AVR

B




严重
AS
患者(
C


D
期)
, 钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限以及主动脉血流速度≥
4.0

/
秒或平均 压力阶差≥
40 mm Hg
,当由于其他适应证进行心脏手术时,适宜
AVR

B








a
类推荐:
无症状极严重
AS

C1
期)合并下列情况,
AVR
是合理的(
B

:钙化主动
脉瓣收缩期瓣膜开放受限 ,主动脉血流速度≥
5.0

/
秒或平均压力阶差≥
60
mm
Hg
和,手
术风险低。表面无症状的严重
AS
患者(
C1
期)合并下列情况,
AVR
是合理的(
B

: 主动脉
瓣钙化,主动脉血流速度
4.0-4.95.0

/
秒或平均 压力阶差
40-59mm Hg
和,运动试验显示运
动耐量减低或收缩压下降。有症状 的低血流
/
低压力阶差严重
AS
,同时
LVEF
减低(D2
期)

合并下列一项,
AVR
是合理的

B


钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限,
静息瓣口面积≤
1.0
cm
2
,主动脉血流速度<
4.0

/
秒或平均压 力阶差<
40
mm
Hg

LVEF

50%< br>,和低剂量多巴
酚丁胺试验显示,
任何剂量多巴酚丁胺情况下,
主动脉血流速度 ≥
4.0

/
秒或平均压力阶差

40 mm Hg
合并主动脉瓣口面积≤
1.0 cm
2
。有症状的低血流
/低压力阶差严重
AS

D3
期)

LVEF

50%
,主动脉瓣钙化同时瓣膜活动明显受限,以及瓣口面积≤
1.0
cm
2
,只有当临床、
血流动力学、
和解剖结果支持瓣膜阻塞为症状的最可能原因 ,
以及当患者血压正常
(收缩压
<140 mm Hg
)状态记录显示下列情 况时,
AVR
是合理的(
C

:主动脉血流速度<
4.0< br>米
/
秒或
平均压力阶差<
40 mm Hg
,和每搏输出量指数
<35 mL/m
2
,和主动脉瓣口面积指数(
A
V
Ai


≤0.6cm
2
/m
2

中度
AS
患者< br>(
B
期)

同时主动脉血流速度
3.0-3.9
米< br>/
秒或平均压力阶差
20-39
mm Hg
,当由于其他适应证进行 心脏手术时,
AVR
是合理的(
C




b
类推荐:

无症状严重
AS

C1< br>期)
,同时主动脉血流速度≥
4.0

/
秒或平均压力阶差≥
40 mm Hg
,如果患者手术风险低,同时系列检查显示瓣膜进展以主动脉血流速 度≥
0.3

/

/
年的速度变化,此时可以考虑
AVR

C



5
、手术的选择

I
类推荐:

符合
AVR
适应证的患者,
同时低或 中危手术风险,
推荐外科手术
AVR

A


对患 者考虑经导管
AVR

TAVR
)或高危手术
AVR
,应该 有一个综合性、多学科的医疗专业人
员组成的心脏瓣膜队伍,

VHD
心脏影像、
介入性脏病学、
心脏麻醉和心外科手术的专家,
密切合作提供患者最佳 的治疗(
C

。符合
AVR
适应证的患者,合并一项外科手术
AVR
的禁
忌风险因素,以及预测
TAVR
后寿命
12
个 月以上,推荐
TAVR

B




a< br>类推荐:
符合
AVR
适应证的患者,但
AVR
手术风险高危,
TAVR

AVR
手术的合理
替代选择(
B


IIb
类推荐:
有症状严重的
AS
患者,
经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为
AVR
手术或
TAVR
的过渡治疗(
C



III
类推荐:无益:

现有伴发病排 除
AS
修复的预期收益,不推荐
TAVR

B



三、主动脉瓣关闭不全

1
、慢性主动脉瓣关闭不全(
AR
)的分期

美国和其他发 达国家慢性
AR
的最常见病因是二叶式主动脉瓣和主动脉瓣钙化。
另外
AR< br>常常起因于导致升主动脉或主动脉窦扩张的原发疾病,
其他病因是风湿性心脏病
(多数发 展
中国家为主要病因)
。大多数
AR
的患者,疾病过程是慢性和缓慢进展的, 伴随左室容量负
荷逐渐增大以及左室通过心腔扩张和肥厚而适应。
AR
患者的治疗依据 疾病病因和分期的准
确诊断。表
5
显示
AR
的分期。


5
:慢性
AR
的分期




A
定义

瓣膜解剖结构

瓣膜血流动力学

血流动力学后果

症状

AR

险期

二叶式主动脉瓣(或其他先天
性主动脉瓣异常)

主动脉瓣硬化

AR
程度:无或轻微







主动脉窦或升主动脉疾病

风湿热史或已知风湿性心脏


感染性心内膜炎(
IE


B
AR

展期

三叶瓣轻
-
中度钙化、
二叶 式主
动脉瓣(或其他先天性主动脉
瓣异常)

主动脉窦扩张

风湿性心脏病瓣膜病变

既往
IE
轻度
AR


返流宽度
<25%
左室流出道

LVOT


返流口
<0.3 cm
返流量(
RV
ol

<30 mL/


返流分数(
RF

<30%
有效返流口面积(
ERO

<0.10 cm
2

血管造影分级
1+
中度
AR


返流宽度
25%-64% LVOT
返流口
0.3-0.6 cm
RV
ol 30-59 mL/


RF 30%

49%
ERO0.1-0.29 cm
2

血管造影分级
2+
左室收缩功能正常




左室容量正常或左
室轻度扩张


C





AR


钙化性主动脉瓣病变

二叶式主动脉瓣(或其他先天
性主动脉瓣异常)

主动脉窦或升主动脉扩张

风湿性心脏病瓣膜病变

IE
出现瓣膜闭合异常或穿孔

严重
AR


返流宽度≥
65% LVOT
返流口>
0.6 cm
腹主动脉近端全舒张期反
向血流

RV
ol

60 mL/


RF

50%
ERO

0.3 cm
2

血管造影分级
3+

4+
此外慢性严重
AR
的诊断
需要左室扩张证据

C1
期:
LVEF
正常

50%
)和轻
-
中度
左室扩张(左室舒





mm

< br>C2
期:
左室收缩功
能异常
LVEF
减低

<50%

或严重左
室扩张(左室舒张
末期内

>50
mm
或左室舒张末期内



>25
mm/m
2


无,

为确认
症状状
运动试
验是合


50
况进行
D





AR


钙化性主动脉瓣病变

二叶式主动脉瓣(或其他先天
性主动脉瓣异常)

主动脉窦或升主动脉扩张

风湿性心脏病瓣膜病变

IE
出现瓣膜闭合异常或穿孔

严重
AR


LVOT
返流口>
0.6 cm
腹主动脉近端全舒张期反
向血流

RV
ol

60 mL/


RF

50%
ERO

0.3 cm
2

血管造影分级
3+

4+
此外慢性严重
AR
的诊 断
有症状严重
AR



LVEF
劳力性
呼吸困
绞痛或
的心力
衰竭症










65% 能出现收缩功能正

-






40%-50%


或严重
左室收缩功能不全

L VEF <40%





-




扩张

50%


难或心




(< br>LVEF
更严重


需要左室扩张证据


2
、诊断和随访

I
类推荐:

AR
症状 和体征的患者(
A-D
期)

TTE
适应于准确诊断返流的病因、返 流
程度、左室大小和收缩功能、
以及确定临床预后和瓣膜手术的时机

B

主动脉窦或升主动
脉扩张或二叶式主动脉瓣的患者(
A

B
期)

TTE
适应于评价
AR
的有无和严重性(
B

。中
或重度
AR
的患者(
B

C

D
期)
,超声心动图显像不佳,心脏核磁适应于评价左室收缩功
能、收缩和舒张期容量、以及测量
AR
的严重程度(
B



3
、药物治疗

I
类推荐:
慢性
AR
患者(
B

C
期)推荐降压治疗(收缩压
>140 mmHg

,最 好用二氢
吡啶类钙通道拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂
(ACEI)/
血管紧张素受 体拮抗剂

ARBs


B




a
类推荐:
严重
AR
患者,出现症状和
/
或左 室功能障碍(
C2

D
期)
,当由于伴发病
不能进行手术时,
ACEI/ A RBs

?
-
阻滞剂治疗是合理的(
B



4
、手术的时机

I
类推荐:
无论左室收缩功能情况,
AVR
适应于有症状严重
AR

D
期)的患者(
B

。无
症状慢性严重
AR
患者,静息时左室收缩功能不全(
LVEF
<50%


C2
期)
,如果确定无收缩
功能不全的其他原因,适应于行
AVR

B

。严重
AR
患者(
C

D
期)
,由于其他适应证进行
心脏手术 时,适应于行
AVR

C




a类推荐:
无症状严重
AR
患者,左室收缩功能正常(
LVEF

50%

,但左室高度扩张
(左室舒张末期内径
>50 mm
或左室舒张末期内径指数
>25 mm/m
2


C2
期)

AVR
是合理的

B


中度
AR
患者

B
期)

当进行升主动脉手术、< br>冠脉旁路移植术、
或二尖瓣手术时,
AVR
是合理的(
C
)< br>。


b
类推荐:
无症状严重
AR
患者,静 息时左室收缩功能正常(
LVEF

50%

C1
期),但
进行性左室高度扩张(左室舒张末期内径
>65 mm

,如果手术 风险低可以考虑
AVR

C



四、二叶式主动脉瓣和主动脉病

1
、诊断和随访

I类推荐:
已知二叶式主动脉瓣的患者,初始
TTE
适应于评价瓣膜形态、测量AS

AR
的严重程度、
以及评价主动脉窦和升主动脉的形态和直径,< br>以预测临床预后和确定手术时机

B


二叶式主动脉瓣患者 ,
当主动脉窦、
窦管连接或升主动脉的形态不能通过超声心动图
准确或全面评估时,适 宜行主动脉核磁成像或
CT
扫描成像(
C

。二叶式主动脉瓣和主动 脉
直径>
4.0
cm
,推荐超声心动图、心脏核磁或
CT
成像系列评价主动脉窦和升主动脉的大小
和形态,由家族史和主动脉扩张的程度和进展速度确定检查间隔 的期限;主动脉直径>
4.5
cm
者,每年进行一次评价(
C



2
、手术

I
类推荐:
二叶式主动脉瓣患者,如果主动脉窦和升主动脉直径>
5.5 < br>cm
,适应于主动
脉窦修补或升主动脉置换术治疗(
B

。< br>

a
类推荐:
二叶式主动脉瓣患者,如果主动脉窦和升主动脉直径>
5.0
cm
,以及有夹
层的风险(主动脉夹层家族史或如果主动脉直径增加 速度≥
0.5 cm/
年)
,主动脉窦修补或升
主动脉置换术治疗是合理的(
C

。二叶式主动脉瓣患者,由于严重
AS

AR
进行主动脉瓣
手术,如果升主动脉直径>
4.5 cm
,升主动脉置换是合理的(
C



五、二尖瓣狭窄

1
、二尖瓣狭窄(
MS
)的分期

MS
分期的解剖特性是依据风湿性病因。有患者
MS
为非风湿性病因,由于老 年钙化性
疾病,
二尖瓣瓣换严重钙化,
钙化向瓣叶扩展。
面积仪测得二尖瓣口 面积和舒张期压力减半
时间计算二尖瓣口面积为血流动力学严重程度的最佳特征。
严重
MS
的定义是基于症状出现


和手术可改善症状时的严重程度。因此二尖瓣口面积≤
1.5
cm
2
认为严重。其通常相当于正
常心率时跨二尖瓣平均压差
>5 -10mm Hg
。但是,平均压差高度依赖于跨瓣血流和舒张期充
盈间期,
以及随着 心率的波动差异很大。
舒张期压力减半时间不仅依赖于二尖瓣阻塞的程度,
而且依赖左室和左房 的顺应性,
以及如果存在差异可使用二尖瓣口面积测量的其他方法,

连续性方程和近 端等速表面积法。


6

MS
分期




定义

瓣膜解剖结构

瓣膜血流动力学

血流动力学
后果

症状

A
B
MS

险期

舒张期瓣膜轻度圆拱状

二尖瓣血流速度正常





MS

展期

风湿性瓣膜变化出现二尖瓣瓣叶
交界处融合和舒张期瓣膜圆拱状













MVA

>1.5 cm
2

二尖瓣血流速度增加

MVA >1.5 cm
2

舒张期压力减半时间
<150 ms

-



房增大

静息时肺动
脉压正常



C




风湿性瓣膜变化出现二尖瓣瓣叶
交界处融合和舒张期瓣膜圆拱状< br>
面积仪测得
MVA

1.5 cm
2
MVA

1.5 cm
2

(
极严重
MS

MV
A

1.0 cm
2
)
舒张期压力减半时间≥
150 ms
半时间≥
220 ms


严重左房增


肺动脉收缩



>30
mmHg
严重左房增


肺动脉收缩
mmHg


MS


(极严重
MS

MV
A

1.0 cm
2


(极严重
MS
则舒张期压力减
D





风湿性瓣膜变化出现二尖瓣瓣叶
交界处融合和舒张期瓣膜圆拱状

面积仪测得
MVA

1.5 cm
2

MVA

1.5 cm
2

(
极严重
MS

MV
A

1.0 cm
2
)
舒张期压力减半时间≥
150 ms
(极严重
MS
则舒张期压力减
半时间≥
220 ms


活动耐
量减低

劳力性


MS





>30
呼吸困
2
、诊断和随访

I
类推荐:

M S
症状和体征的患者,
TTE
适应于确立诊断、
定量评价血流动力学的严重< br>程度(平均跨瓣压力阶差、二尖瓣瓣口面积、肺动脉压)
、评估联合瓣膜病变、以及显示瓣
膜的形态(确定二尖瓣分离术的适宜性)

B

。考虑经皮二尖瓣球囊扩张 术的患者,应该进

TEE
,评价有无左房血栓以及进一步评估二尖瓣返流(
MR
)的程度(
B


MS
患者,当静
息多普勒超 声心动图结果和临床症状或体征之间存在差异时,
建议进行多普勒超声心动图运
动试验或有创性 血流动力学评估,评价平均跨瓣压力阶差和肺动脉压的运动反应变化(
C



3
、药物治疗

I
类推荐:
MS
和房颤患者(阵发 、持续、永久)
、或
MS
合并既往栓塞事件的患者、或
MS
合并左房 血栓的患者,适应抗凝治疗(
VKA
或肝素)

B



a
类推荐:
MS
合并快速心室率的房颤患者,心率控制可能 有益(
C



IIb
类推荐:
正常窦性心律的< br>MS
患者,运动导致症状,可以考虑心率控制(
B



3
、手术干预治疗

I
类推荐:
有症状严重
MS< br>的患者(
MVA

1.5
cm
2

D期)以及良好的瓣膜形态,无左
房血栓或中
-
重度
MR
,推荐经 皮二尖瓣球囊扩张术(
A

。严重
MS

MVA

1.5 cm
2

D
期)
合并严重症状(
NYHA III-IV
级)的患者,外科手术非高风险,不适合或既往经皮二尖瓣球囊
扩张术失败,适宜 二尖瓣外科手术(修复、分离术、或瓣膜置换)

B

。严重
MS< br>患者(
MVA

1.5 cm
2

C
D
期)

由于其他适应证进行心脏手术,
同时进行二尖瓣手术是适宜的< br>(
C




a
类推荐:
无症状极 严重
MS
患者(
MVA

1.0 cm
2

C
期)
,以及良好的瓣膜形态,无
左房血栓或中
-
重度
M R
,经皮二尖瓣球囊扩张术是合理的(
C

。严重
MS
(< br>MVA

1.5 cm
2



D
期)并严重症状(
NYHA III-IV
级)的患者,只要有其他手术适 应证(如,主动脉瓣疾病、
冠心病(
CAD

、三尖瓣返流(
TR< br>)
、主动脉瘤)
,二尖瓣外科手术是合理的(
C




b
类推荐:
无症状严重
MS
患者(
MVA

1.5 cm
2

C
期)
,瓣形态有利于经皮二尖瓣球
囊扩张,
无左房血栓或中
-
重度
MR

并出现新发 房颤,
可以考虑经皮二尖瓣球囊扩张术

C


有症状MVA

1.5 cm
2
的患者,
如果证据显示血流动力学明显 变化的
MS

基于运动时肺动脉
楔压>
25 mmHg
或跨二尖瓣平均压力阶差>
15 mmHg

可以考虑经皮二尖瓣球 囊扩张术

C


严重
MS

MVA
1.5
cm
2

D
期)合并严重症状(
NYHA
III-IV
级)的患者,瓣膜解剖结构次
佳以及不适合外科手术或外科手术高风险, 可以考虑经皮二尖瓣球囊扩张术(
C

。中度
MS
患者
(< br>MVA1.6-2.0 cm
2


由于其他适应证进行心脏外科手术 ,
可以考虑同时进行二尖瓣手术

C

。严重
MS
患者(
MVA

1.5
cm
2

C
和< br>D
期)
,虽然接受充分的抗凝治疗,但仍出现复
发性血栓事件,可以考虑二尖瓣 手术和左心耳切除术(
C



六、二尖瓣返流(
MR


1
、慢性
MR
的分期(见表
7

8


在评估慢性
MR
患者时,
关键是鉴别慢性原发性
(退化性)
MR
和慢性继发性
(功能性)
MR
,由于这两种临床情况差异多于类似。

慢性原发性
MR
,≥
1
个瓣膜结构(瓣叶、腱索、乳头肌,瓣环)的病理变化导致瓣膜
功能不全,
出现收缩期血液从左室到左房的返流。
发达国家慢性原发性
MR
最 常见的病因是
二尖瓣脱垂,
有多种病因和表现。
较年轻的人群瓣膜严重的粘液变性导致 前后瓣叶和腱索结
构冗长(巴洛氏综合征)
。而老年患者为弹性纤维缺乏病,结缔组织缺乏导致 腱索断裂。两
种病因的鉴别诊断对手术干预具有重要意义。
慢性原发性
MR
其 他少见的病因包括
IE

结缔
组织疾病、风湿性心脏病、二尖瓣裂、放射性心 脏疾病。如果慢性原发性
MR
的继发性容量
高负荷长期持续及严重,可导致心肌病、心 衰和最终死亡。
MR
的矫正是可治愈的,因此
MR
是“疾病”

慢性继发性
MR
,二尖瓣结构通常正常。而是严重的左室功能障碍由冠心病、相 关的心
肌梗死(继发慢性缺血性
MR

、或原发性心肌疾病(继发慢性非缺血 性
MR
)导致。异常扩
张的左心室导致乳头肌位移,反而导致牵拉瓣膜以及合并瓣环扩 张阻止瓣膜闭合。由于
MR
仅仅是疾病的一个表现(严重左室功能障碍、冠心病、原发性心肌疾 病是其他临床表现)

二尖瓣功能不能仅通过瓣膜的治疗而恢复,因此与慢性原发性
M R
相比,慢性继发性
MR

最佳治疗不太清楚。由于研究资料有限,与原发性
MR
相比,对继发性
MR
患者的
MR
严重
程度定义 有更大难度。原发性
MR
的不良预后与多种原因有关,而继发性
MR
患者,较 小的
有效返流口计算面积可导致不良预后。
MR
进展很可能由于相关的左室收缩功能不 全和不良
重构进展引起。
另外由于返流口新月形状,
二维超声心动图得出的血流会聚公 式低估有效反
流口面积。在左室收缩功能障碍和基线充盈压升高时,较小的返流量导致额外临床后果。< br>

7
:原发性
MR
的分期



瓣膜解剖结构

瓣膜血流动力学

血流动力学后果

症状





A
MR




B
MR




轻度二尖瓣脱垂但瓣膜关
闭正常

轻度瓣膜增厚和瓣叶活动
受限

严重二尖瓣脱垂但瓣膜关
闭正常

风湿性瓣膜病变合并瓣叶
活动受限 和瓣膜中心闭合
中心
MR
束面积
20%-40%
左房
或收缩 晚期偏心性二尖瓣返


返流口
<0.7 cm
轻度左房增大

无左室增大

肺动脉压正常




MR
返流或多普勒中心返流
束面积<
20%
左房

小返流口
<0.3 cm







受损

既往
IE
返流量<
60
毫升

反流分数<
50%
有效返流口面积
<0.40 cm
2

血管造影分级
1-2+
C





MR


严重的二尖瓣脱垂合并瓣
膜闭合受损或连枷状瓣叶

风湿性瓣膜病变合并瓣叶
活动受限和瓣膜中心闭合
受损

既往
IE
放射性心脏病瓣膜增厚

中心
MR
束面 积>
40%
左房或
全收缩期偏心性二尖瓣返流

返流口≥
0.7 cm
返流量≥
60
毫升

反流分数≥
50%
有效返流口面积≥
0.40 cm
2

血管造影分级
3-4+
中或重度左房增大

左室增大

静息或运动时可能出
现肺动脉高压

C1:LVEF>60

LVESD
<40 mm
C2:LVEF

60%

LVESD

40 mm
D





MR


严重的二尖瓣脱垂合并瓣
膜闭合受损或连枷状瓣叶

风湿性瓣膜病变合并瓣叶
活动受限和瓣膜中心闭合
受损

既往
IE
放射性心脏病瓣膜增厚

中心
MR
束面 积>
40%
左房或
全收缩期偏心性二尖瓣返流

返流口≥
0.7 cm
返流量≥
60
毫升

反流分数≥
50%
有效返流口面积≥
0.40 cm
2

血管造影分级
3-4+
中或重度左房增大

左室增大

出现肺动脉高压

运动耐
量下降

劳力性
呼吸困






8
:继发性
MR
的分期




A
MR

险期

冠心病或心肌病患者
定义

瓣膜解剖结构










M R
返流或多
左室大小正常或轻度
扩大合并固定(梗死)
室壁运动异常

左室扩张和收缩功能
障碍

B
MR

展期

局部室壁运动异常合
并轻度二尖瓣叶牵拉

二尖瓣环扩大合并轻
微瓣膜中心闭合受损








<0.20 cm
2

返流量<
30








50%
C





MR


局部室壁运动异常和
/
或左室扩张合并严重
二尖瓣叶牵拉

二尖瓣环扩大合并严
重瓣膜中心闭合受损







积≥
0.20 cm
2

返流量≥
30








50%
D

症< br>状

局部室壁运动异常和
/
或左室扩张合并严重






积≥
0.20 cm
2

局部室壁运动异常合
并左室收缩功能减低

既使血管重建和最佳
的药 物治疗但由于持
局部室壁运动异常合
并左室收缩功能减低

由于原发性心肌疾病
出现左室扩张和收缩
功能障碍

可能出现冠状动 脉缺
血或心衰的症状,
对血
管重建和适当的药物
治疗有效

局部室壁运动异常合
并左室收缩功能减低

由于原发性心肌疾病
出现左室扩张和收缩
功能障碍

可能出现冠状动 脉缺
血或心衰的症状,
对血
管重建和适当的药物
治疗有效

可能出现冠状动脉缺
血或心衰的症状,
对血
管重建和适当的药物
治疗有效
相关的心脏表现

症状

瓣膜、腱索、瓣环正常







左房

cm





20%
或诱发(缺血)的局部




<0.3
原发性心肌疾病合并

美白针成份-坏死


美白针成份-坏死


美白针成份-坏死


美白针成份-坏死


美白针成份-坏死


美白针成份-坏死


美白针成份-坏死


美白针成份-坏死



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