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猪流感的症状风湿性心脏病病历修订稿

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-02 17:00

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2021年2月2日发(作者:度米芬含片)






湿







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X
科别
:
神内
病房
:
X
X



床号
:
门诊号
:
住院号
:
医疗保险号
:



神内科住院病历(第
1
次)
姓名
:XXX
职业
:
农民
性别
:

婚配
:
已婚
年龄
:80

民族
:
汉族
过敏史
:
籍贯
:
河南省尉氏市县
入院日期
:2014.01.12.11:00< br>现在住址
:XX

XX

联系人姓名
:XX
联系人住址
:
同现住地址
邮编
:475500
病史采取日期
2014.01.12.11:00
与患者关系
:
父子
电话
:XXX XXXXXXX
病史叙述者
:
患者本人
节气:小寒
可靠程度
:
可靠
主诉:间断咳嗽咳痰
20
年,再发加重
1
周。
现病史
:20
年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰,均给予口服药物治疗
症状好转,< br>20
年来上述症状每因受凉后再发,每年发病累积
3
个月以上,
渐出现 活动后胸闷气短,
7
天前,不慎受凉后上证再发,伴发热,咳痰
(颜色黄白相间),在当地卫生所输液治疗(具体用药不详)
,发热症状好
转,咳嗽喘闷较前没有明显好转, 为进一步治疗,遂在家人帮助下来我院
诊治,门诊以“
1
、肺心病
2
、肝硬化”为诊断收入我科,发病来神志
清,精神差,纳差,睡眠差,无四肢抽搐,大小便减少。
既往史
:
患者平素有“肝硬化”病史
20
年,无规律治疗至今。有“糖尿病”病史
5
年,无规律治疗至今。患者否认有高血压病史,无肝、肾等
系统疾病 史、无药物过敏史,无输血献血史,预防接种随社会进行。
个人史
:
出生本地,无外地 久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史:
22
岁 结婚,爱人体健,夫妻感情和睦,育子女
7
人均体健。
家族史
:
父母 自然死亡,兄弟姐妹体健;无家族性遗传及类似疾病。
体格检查
T:37.3

P:80

/

R:20

/

BP: 130/80mmHg
发育正常,营养稍差,神志清楚,精神差,查体合作,端坐体位,全
身皮 肤黏膜无黄染及出血点,各区浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,
毛发分布无异常;双眼结膜无充血, 巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对

-
1
-

X
科别
:
神内
病房
:
X
X


院< br>床号
:
门诊号
:
住院号
:
医疗保险号
:



神内科住院病历(第
1
次)
姓名:XXX
职业
:
农民
性别
:

婚配
:
已婚
年龄
:80

民族
:
汉族
过敏史:

籍贯
:
河南省尉氏市县
入院日期
:2014.01 .12.11:00
现在住址
:XX

XX

联系人姓名< br>:XX
联系人住址
:
同现住地址
邮编
:475500
病史采取日期
2014.01.12.11:00
与患者关系
:
父子
电话
:XXXXXXXXXX
病史叙述者
:
患者本人
节气:小寒可靠程度
:
可靠
主诉:间断咳嗽咳痰
20
年,再发加重
1
周。
现病史
:20
年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰,均给予口服药物治疗
症状好转,
20
年来上述症状每因受凉后再发,每年发病累积
3
个月 以上,
渐出现活动后胸闷气短,
7
天前,不慎受凉后上证再发,伴发热,咳痰
(颜色黄白相间)
,在当地卫生所输液治疗(具体用药不详)
,发热症状好
转,咳嗽喘 闷较前没有明显好转,为进一步治疗,遂在家人帮助下来我院
诊治,门诊以“
1
、肺心 病
2
、肝硬化”为诊断收入我科,发病来神志
清,精神差,纳差,睡眠差,无四肢抽搐 ,大小便减少。
既往史
:
患者平素有“肝硬化”病史
20
年,无规律 治疗至今。有“糖
尿病”病史
5
年,无规律治疗至今。患者否认有高血压病史,无肝、 肾等
系统疾病史、无药物过敏史,无输血献血史,预防接种随社会进行。
个人史
:出生本地,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史:< br>22
岁结婚,爱人体健,夫妻感情和睦,育子女
7
人均体健。
家族史< br>:
父母自然死亡,兄弟姐妹体健;无家族性遗传及类似疾病。
体格检查
T:37 .3

P:80

/

R:20

/
BP:130/80mmHg
发育正常,营养稍差,神志清楚,精神差,查体合作,端坐 体位,全
身皮肤黏膜无黄染及出血点,各区浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,
毛发分布无异 常;双眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对

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1
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内科完整病历范文

作者:佚名

更新日期:
2009

05

22



来源:医范文网收集吸引力:

3924









姓名辛志强

工作单位

职业性别男

住址上海市凤阳路
716



年龄
60
岁入院日期
2008-3-11

10:00

婚否已婚

病史采取日期
2008-3-11

10:00

籍贯山东平原县

病史记录日期
2008-3-11

10:00

民族汉

病情陈述者本人




主诉

反复发作劳累后心悸、气急、浮肿
22
年余,加重
2
月余。



现病史

患者于
1972
年至
197 6
年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关
节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968
年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢
浮肿。未经特殊治疗。
1980
年起于快步行走后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1986
年后快步 行走
200m
,即感心悸、气急;同时易患

感冒

,偶于 咳嗽剧烈时痰中带血。
1983
年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起
1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍
坚持工作。
1988
年以后则经常夜间 不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲
减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、 气急,不能坚持一般工作。
1990
年以后浮肿
明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明 显减少,每日
400

500ml
,服利尿剂效果亦差,腹胀
回升重 ,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于
1970
年在 外院诊断为

风湿性心脏病


1976
年发现有

房颤

,此后长期服用地高辛,同时辅
以利尿剂,近来增用扩血管药物,病 情仍时轻时重,并多次出现洋地黄

过量情况。近
2
月来一直服地高辛,每 日。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间
不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色 粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治
疗。



过去史

平时体质较差
,
易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近
30
年。



系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常 鼻阻塞、流脓涕,无牙痛
史。



呼吸系:
1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日
30

50ml
,冬季加重,偶发 热时
咯脓痰,无胸痛、咯血史。



循环系:除前述病史外,1976
年起发现血压增高,~~,间歇服复降片等药治疗
.1986
年后血压正 常。



消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。



泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。



血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。



神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。



运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。



外伤及手术史:
1982
年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。



中毒及药物过敏史:无。





个人史

出生于原籍。
1952
年入伍,经常在野外宿营,曾去过广 州、福建、东北等地,
无血吸虫疫水接触史。
1956
年转业来上海工作,已病休10
年。吸烟
40
年,每日
20
支,近
10
年 已少吸,戒烟
2
年。喜饮酒,每日
100ml
,近
2
年已少 饮。
30
岁结婚,生育二女一
男。妻健。



家族史

父母分别于
1948

1951
年病故, 死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无
类似病史。














一般情况

体温℃,脉搏
92±
/min
,呼吸
2 4/min
,血压,发育正常,营养中等。神志清
楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合 作。



皮肤



无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。



淋巴结

未触及明显肿大的浅表淋巴结。



头部




头颅:

无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。




眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。




耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。




鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。
口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,
7

6
中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。 舌质红,苔黄腻。伸舌
居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁 桃体不肿
大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。




颈部

柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结


、触痛,未闻及血管杂音。



胸部




胸廓

无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约
90o
,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头
对称。



肺脏

视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。




触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。




叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第
10
肋间,呼吸移动度
4 cm





听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双 肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦
音。



心脏:视诊: 心尖搏动位于左腋前线第
6
肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。




触诊:心尖搏动位于左腋前线第
6
肋间处,与心前区均有抬举性 冲动,心尖部并可触及舒
张期震颤。无心包摩擦感。




叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线
9cm
。< br>


(cm)
肋间左
(cm)
2

6
3

7
4

12
4

13

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