广州治疗癫痫病医院-锌硒宝片
风
湿
性
心
脏
病
病
历
WEIHUA system office room
【
WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
X
科别
:
神内
病房
:
X
X
中
医
院
床号
:
门诊号
:
住院号
:
医疗保险号
:
入
院记
录
神内科住院病历(第
1
次)
姓名
:XXX
职业
:
农民
性别
:
男
婚配
:
已婚
年龄
:80
岁
民族
:
汉族
过敏史
:
无籍贯
:
河南省尉氏市县
入院日期
:2014.01.12.11:00< br>现在住址
:XX
县
XX
乡
联系人姓名
:XX
联系人住址
:
同现住地址
邮编
:475500
病史采取日期
2014.01.12.11:00
与患者关系
:
父子
电话
:XXX XXXXXXX
病史叙述者
:
患者本人
节气:小寒
可靠程度
:
可靠
主诉:间断咳嗽咳痰
20
年,再发加重
1
周。
现病史
:20
年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰,均给予口服药物治疗
症状好转,< br>20
年来上述症状每因受凉后再发,每年发病累积
3
个月以上,
渐出现 活动后胸闷气短,
7
天前,不慎受凉后上证再发,伴发热,咳痰
(颜色黄白相间),在当地卫生所输液治疗(具体用药不详)
,发热症状好
转,咳嗽喘闷较前没有明显好转, 为进一步治疗,遂在家人帮助下来我院
诊治,门诊以“
1
、肺心病
2
、肝硬化”为诊断收入我科,发病来神志
清,精神差,纳差,睡眠差,无四肢抽搐,大小便减少。
既往史
:
患者平素有“肝硬化”病史
20
年,无规律治疗至今。有“糖尿病”病史
5
年,无规律治疗至今。患者否认有高血压病史,无肝、肾等
系统疾病 史、无药物过敏史,无输血献血史,预防接种随社会进行。
个人史
:
出生本地,无外地 久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史:
22
岁 结婚,爱人体健,夫妻感情和睦,育子女
7
人均体健。
家族史
:
父母 自然死亡,兄弟姐妹体健;无家族性遗传及类似疾病。
体格检查
T:37.3
℃
P:80
次
/
分
R:20
次
/
分
BP: 130/80mmHg
发育正常,营养稍差,神志清楚,精神差,查体合作,端坐体位,全
身皮 肤黏膜无黄染及出血点,各区浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,
毛发分布无异常;双眼结膜无充血, 巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对
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1
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X
科别
:
神内
病房
:
X
X
中
医
院< br>床号
:
门诊号
:
住院号
:
医疗保险号
:入
院
记
录
神内科住院病历(第
1
次)
姓名:XXX
职业
:
农民
性别
:
男
婚配
:
已婚
年龄
:80
岁
民族
:
汉族
过敏史:
无
籍贯
:
河南省尉氏市县
入院日期
:2014.01 .12.11:00
现在住址
:XX
县
XX
乡
联系人姓名< br>:XX
联系人住址
:
同现住地址
邮编
:475500
病史采取日期
2014.01.12.11:00
与患者关系
:
父子
电话
:XXXXXXXXXX
病史叙述者
:
患者本人
节气:小寒可靠程度
:
可靠
主诉:间断咳嗽咳痰
20
年,再发加重
1
周。
现病史
:20
年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰,均给予口服药物治疗
症状好转,
20
年来上述症状每因受凉后再发,每年发病累积
3
个月 以上,
渐出现活动后胸闷气短,
7
天前,不慎受凉后上证再发,伴发热,咳痰
(颜色黄白相间)
,在当地卫生所输液治疗(具体用药不详)
,发热症状好
转,咳嗽喘 闷较前没有明显好转,为进一步治疗,遂在家人帮助下来我院
诊治,门诊以“
1
、肺心 病
2
、肝硬化”为诊断收入我科,发病来神志
清,精神差,纳差,睡眠差,无四肢抽搐 ,大小便减少。
既往史
:
患者平素有“肝硬化”病史
20
年,无规律 治疗至今。有“糖
尿病”病史
5
年,无规律治疗至今。患者否认有高血压病史,无肝、 肾等
系统疾病史、无药物过敏史,无输血献血史,预防接种随社会进行。
个人史
:出生本地,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,
无烟酒等不良嗜好。
婚姻史:< br>22
岁结婚,爱人体健,夫妻感情和睦,育子女
7
人均体健。
家族史< br>:
父母自然死亡,兄弟姐妹体健;无家族性遗传及类似疾病。
体格检查
T:37 .3
℃
P:80
次
/
分
R:20
次
/分
BP:130/80mmHg
发育正常,营养稍差,神志清楚,精神差,查体合作,端坐 体位,全
身皮肤黏膜无黄染及出血点,各区浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,
毛发分布无异 常;双眼结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对
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1
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内科完整病历范文
作者:佚名
更新日期:
2009
年
05
月
22
日
来源:医范文网收集吸引力:
3924
入
院
病
历
姓名辛志强
工作单位
职业性别男
住址上海市凤阳路
716
号
年龄
60
岁入院日期
2008-3-11
,
10:00
婚否已婚
病史采取日期
2008-3-11
,
10:00
籍贯山东平原县
病史记录日期
2008-3-11
,
10:00
民族汉
病情陈述者本人
主诉
反复发作劳累后心悸、气急、浮肿
22
年余,加重
2
月余。
现病史
患者于
1972
年至
197 6
年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关
节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。
1968
年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢
浮肿。未经特殊治疗。
1980
年起于快步行走后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。
1986
年后快步 行走
200m
,即感心悸、气急;同时易患
“
感冒
”
,偶于 咳嗽剧烈时痰中带血。
1983
年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起
1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍
坚持工作。
1988
年以后则经常夜间 不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲
减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、 气急,不能坚持一般工作。
1990
年以后浮肿
明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明 显减少,每日
400
~
500ml
,服利尿剂效果亦差,腹胀
回升重 ,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于
1970
年在 外院诊断为
“
风湿性心脏病
”
,
1976
年发现有
“
房颤
”
,此后长期服用地高辛,同时辅
以利尿剂,近来增用扩血管药物,病 情仍时轻时重,并多次出现洋地黄
过量情况。近
2
月来一直服地高辛,每 日。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间
不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色 粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治
疗。
过去史
平时体质较差
,
易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近
30
年。
系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常 鼻阻塞、流脓涕,无牙痛
史。
呼吸系:
1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日
30
~
50ml
,冬季加重,偶发 热时
咯脓痰,无胸痛、咯血史。
循环系:除前述病史外,1976
年起发现血压增高,~~,间歇服复降片等药治疗
.1986
年后血压正 常。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史:
1982
年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史:无。
个人史
出生于原籍。
1952
年入伍,经常在野外宿营,曾去过广 州、福建、东北等地,
无血吸虫疫水接触史。
1956
年转业来上海工作,已病休10
年。吸烟
40
年,每日
20
支,近
10
年 已少吸,戒烟
2
年。喜饮酒,每日
100ml
,近
2
年已少 饮。
30
岁结婚,生育二女一
男。妻健。
家族史
父母分别于
1948
、
1951
年病故, 死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无
类似病史。
体
格
检
查
一般情况
体温℃,脉搏
92±
/min
,呼吸
2 4/min
,血压,发育正常,营养中等。神志清
楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合 作。
皮肤
无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结
未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅:
无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。
眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。
耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。
鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。
口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,
7
∣
6
中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。 舌质红,苔黄腻。伸舌
居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁 桃体不肿
大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。
颈部
柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结
节
、触痛,未闻及血管杂音。
胸部
胸廓
无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约
90o
,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头
对称。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。
触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第
10
肋间,呼吸移动度
4 cm
。
听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双 肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦
音。
心脏:视诊: 心尖搏动位于左腋前线第
6
肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊:心尖搏动位于左腋前线第
6
肋间处,与心前区均有抬举性 冲动,心尖部并可触及舒
张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线
9cm
。< br>
右
(cm)
肋间左
(cm)
2
Ⅱ
6
3
Ⅲ
7
4
Ⅳ
12
4
Ⅴ
13
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