中医经络图社区糖尿病管理

2021年2月2日发(作者：利血平的副作用)
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第一部分

糖尿病的预防

糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖） 水平升高为特征的慢性、全身性代
谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分缺陷和（或）胰岛 素作用缺
陷。糖尿病可危及生命的急性并发症主要为酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏
迷。慢 性高血糖可导致人体多器官组织损害（包括眼、肾、神经、周围血管及心
脑血管等）
，引起脏器 功能障碍或衰竭。

第一章

糖尿病的三级预防

一、一级预防

纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。

在一般人群中宣传糖尿病防治知识，提倡健康的生活方式；在重点人群中开
展糖尿病筛查，一旦发生糖 耐量受损或空腹血糖受损，应进行干预。降低糖尿病
的发病率。

二、二级预防

及早检出并有效治疗糖尿病。

对已诊断的糖尿病患 者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。包括并发症
筛查及代谢控制。定期随访追踪。

三、三级预防

延缓与防治糖尿病并发症。

减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。

第二章

社区糖尿病高危人群健康指导与干预

一、糖尿病高危人群界定标准

年龄≥
40
岁。

超重及肥胖：体重指数≥（
BMI
）
24kg/m2
和
/
或腰围：男≥
90cm
，女≥80cm
。

注：参照
2005
年
4
月国际糖 尿病联盟（
IDF
）推荐的中国人腰围和诊断标准。
卫生部
2003
年
4
月颁发《中国成人超重和肥胖症预防控制（试行）
》建议男性腰
围≥85cm
，女性腰围≥
80cm
为腹部脂肪蓄积的界限。

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有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）
。

糖耐量受损（
IGT
）或空腹血糖受损（
TFG
）者。

血脂异常者。

有高血压（血压≥
140/90mmHg
）和
/
或心脑血管病变者。

有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥
4kg
）者。

二、社区糖尿病高危人群健康指导与干预措施

1
、通过社区宣传和相关危险 因素评价等活动，提高糖尿病高危人群识别自身
危险因素的能力。

2
、针对 肥胖、缺乏体力活动、不合理膳食等危险因素，开展社区健康教育和
群体干预，改变不良生活习惯和行为 。

3
、利用社区卫生服务机构的诊疗、家庭探访等途径，对高危个体惊醒危险评估，并给予个体化的生活行为指导。

4
、有条件的社区应建立糖尿病高危人群信息库，进行定期检测和管理。

三、社区普通人群中能减少
2
型糖尿病发病率的干预措施

1
、加强体育锻炼

2
、提倡健康饮食

3
、防治或减轻超重
/
肥胖

建议：
（
1
）成年人每周至少
5
天，每天进行至少
30
分钟的中等强度运动（例
如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）
。这些运动可以一次
进行
10
分钟，一天运动几次来达到每日所需的运动量。同时，可考虑每天采用不
同的活动 形式进行锻炼。
（
2
）所有成年人和
5
岁以上的儿童，都应该鼓励进 食低
脂肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食。

第二部分

糖尿病的筛查和诊断

第一章

糖尿病患者的筛查

一、筛查渠道

1
、机会性筛查

社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖发现或诊断糖尿病。

2
、高危人群筛查

针对糖尿病高危人群定期进行血糖监测、筛查。

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3
、健康体检

通过定期或不 定期的从业人员健康体检、有组织的单位健康体
检、居民健康体检等监测血糖，发现血糖增高者。

4
、其他

通过建立健康档案、进行基线调查、糖尿病筛查等方式继续拧 血糖
监测，发现糖代谢异常患者；通过健康教育使糖尿病患者或高危人群主动监测血
糖。

二、糖尿病的筛查与确诊步骤

（一）有糖尿病症状或体征的患者的鉴别

1
、社区医生应对糖尿病尽可能保持警惕，主动发现病人。糖尿病具有如下症
状和体征 ：

症状

△口渴

△排尿增多，尤其在夜间（可导致儿童尿床和老年人尿失禁）

△疲劳乏力

△进食量增多但体重减轻

△外阴瘙痒

△皮肤瘙痒、起皮疹或伤口不易愈合

△排尿不适或尿痛

△视物模糊

△四肢麻木、疼痛、针刺感

△口腔溃疡或烧灼感

体征

△长期或反复感染，如皮肤感染、口腔或生殖器官真菌感染、口腔溃疡、泌

尿系感染

△白内障

△微血管并发症体征，如常规眼科检查时发现的糖尿病视网膜病变、足部溃

疡、下肢感觉丧失、阳痿（勃起功能障碍）

△心血管疾病的体征，如高血压、血脂代 谢异常的表现（睑黄瘤：眼睑上的
脂肪沉积物）
、足背动脉搏动消失

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2
、对具有上述症状和体征的人进行糖尿病诊断 试验（参见第二章糖尿病的诊
断标准）
。

（二）无糖尿病症状或体征的患者的鉴别

1
、应对一下人群进行糖尿病筛查和随访：

曾经出现葡萄糖调节受损的人（ 糖耐量受损和
/
或空腹血糖受损）
，每年检查
一次。

曾经 出现妊娠糖尿病的妇女，如产后检查血糖正常，应该在产后
1
年再次进
行糖尿病筛查， 以后每三年随访一次。

对有糖尿病多种危险因素的人进行筛查有利于早期发现糖尿病。

对有
2个或更多糖尿病危险因素的人应该至少
3
年进行一次糖尿病筛查。

2
、最合适的筛查试验：

查空腹经脉血糖

查餐后
2
小时经脉血糖

如果糖尿病筛查试验结果阳性
< br>告知病人检查结果提示血糖升高，需要进一步
明确诊断。建议病人暂不进行饮食和药物治疗，但应 在四周内复诊。社区医生应
该在可靠的实验室进行血糖监测来确定诊断。在最终按照
WHO诊断标准确诊前不
应进行任何治疗。

如果糖尿病筛查试验结果阴性
< br>且没有任何糖尿病症状，应该建议受试者控制
可改变的危险因素如肥胖、高血压、血脂异常等，并 告知受试者糖尿病早期的症
状和体征，定期复查。

第二章

糖尿病的诊断标准

一、糖尿病的诊断标准

中华医学会糖尿病学分 会建议在我国人群中采用
WHO
（
1999
年）糖尿病诊断
标准如下 。

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糖尿病症状
+
任意时间血 浆葡萄糖水平≥
11.1mmol/L
（
200mg/dl
）或

空腹血浆葡萄糖（
FPG
）水平
≥
7.0
mmol/L
（
126mg/dl
）或

OGTT
试验中，
2
小时血浆葡萄糖水平≥
11.1mmol/L
（
200mg/dl
）

糖尿病症状不典型者，一次血糖值达到糖尿病诊断标准，必须在另一日
复查核实。

需注意如下问题：

1
、空腹指
8-14
小时内无任何热量 摄入；任意时间指
1
天内任何时间；
OGTT
标准方法附
后。表中为 经脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。

2
、急性感染、创伤或其他应急情况 下课出现暂时血糖升高，不能依据此时血糖诊断为糖
尿病，须在应急消除后复查。

二、口服葡萄糖耐量试验（
OGTT
）标准方法

晨
7-9
时开始，受试者空腹（禁食
8-14
小时）静脉取血。

口服荣誉< br>250-300ml
水内的无水葡萄糖粉
75g
（如为含
1
分 子谁的葡萄糖则为
82.5g
）
。糖水在五分钟之内服完。

从服糖 第一口开始计时，于服糖后
30
分钟、
1
小时、
2
小时、< br>3
小时分别静脉
取血。

实验前
3
天，每日碳水化合物摄入量不少于
150g
。

试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动。

取血后应尽早将标本送检。

实验前应停用坑农影响
OGTT
结果的 药物如避孕药、利尿剂、苯妥英纳等
3-7
天。

应急状态应延期做
OGTT
，如病人出现发热、急性心梗、创伤等情况时血糖会
暂时升高，出现糖耐量降低。
三、糖尿病前期

一些人的血糖水平可能已高于正常范围，但尚未达到糖尿病诊 断标准。这个
中间状态被定义为糖尿病前期。处于这个状态的人群发生糖尿病和心血管疾病的
危 险性增加。糖尿病前期包括葡萄糖耐量减低和空腹血糖受损。

葡萄糖耐量减低
（TGT
）
定义为空腹经脉血糖
<7.0mmol/L
（
126m g/dl
）
，
且
OGTT
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服糖后
2
小时血糖≥
7.8 mmol/L
（
140mg/dl
）但
<11.1 mmol/L
（
200mg/dl
）

空腹血糖受损
（
IFG
）
定义为空腹血糖≥
5.6
mmol/L
（
100mg/dl
）
但
<7.0mmol/L（
126mg/dl
）
，且
OGTT
服糖后
2
小时血糖
<7.8mmol/L
（
140mg/dl
）
。

第三章

糖尿病的分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分 为四型，即
1
型糖尿病、
2
型糖尿
病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖 尿病。其他特殊类型糖尿病包括
8
个亚型，详
见《中国糖尿病防治指南》
（< br>2004
年版）

1
型糖尿病

胰岛
β
细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。

2
型糖尿病

胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。

其他特殊类型糖尿病

因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导
致的继发性糖尿病。

妊娠糖尿病

妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在
内。

临床上对
1
型和
2
型糖尿病可按以下主要特点加以鉴别

一般
<30
岁，也有
>40
岁发病

起病急

中度至重度症状

尿酮强阳性或酮症酸中毒

空腹及餐后
C
肽水平低下

免疫标记物阳性（
GAD
抗体，
ICA
，
IA-2
抗体）

是

否

1
型糖尿病可能性大
2
型糖尿病可能性大

第四章

糖尿病患者的初始评估

一、基本评估

儿童和青少年如存在糖尿病的症状和
/
或体征，应在 当天转诊到综合医院的内
分泌或儿童内分泌专家处，并尽快进行胰岛素治疗。

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成年人如感到明显不适伴有尿酮体阳性和
/
或血糖
>25.0 mmol/L
，应该转诊到
有内分泌专家的综合医院。出现糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷的< br>病人，应该立即进行治疗以纠正这些代谢异常状态，同时联系转诊。

年轻人（年龄小于
30
岁）应该转诊或请会诊。由内分泌专家进一步明确糖尿
病的分型和确定治疗方案。

二、临床检查

应该进行相关临床检查以达到以下目的：

糖尿病分型。

明确目前是否存在糖尿病慢性并发症。

评价心血管危险因素，如血压、血脂等。

鉴别其他与糖尿病相关的疾病，例如其他内分泌疾病。

糖尿病患者需要常规进行的临床检查项目

检查

血糖

糖化血红蛋白

血压

体重

血脂常规

尿微量白蛋白

血肌酐
/
尿素氮

眼：视力

眼底检查

足：动脉搏动

神经病变

心电图

尿镜检

出诊

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
每次复
诊

+
-
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
每季度复诊

+
+
+
+
*
*
*
*
*
*
*
*
*
每年度复诊

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
注：
+
需做检查

–无需做检查

*
如果初诊异常，则需进行检查；如果初诊正常，则无需做检查

第三部分

糖尿病的治疗

第一章

糖尿病教育

有效的自我保健是糖尿病治疗的关键，对糖尿病患者进行规范化教育史糖 尿
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病治疗的中心环节。

一、糖尿病自我保健的内容

（一）生活方式

平衡饮食和良好的饮食习惯（如就餐时间）

规律的体力活动

维持正常体重

不吸烟

（二）自我监测

血糖的自我检测和
/
或尿糖的监测

监测低血糖和高血糖症状

监测慢性并发症，例如进行规律的足部检查

（三）规律用药

口服降糖药

胰岛素

其他药物，如降血压药物和调脂药

二、糖尿病教育

糖尿病教育作 为糖尿病治疗的一个基本组成部分，应是一个有计划的终身过
程。家庭成员，配偶和医生应该恰当但与到 教育过程中。

对糖尿病患者进行教育应有的内容：

糖尿病的性质

※

糖尿病的定义：糖尿病对健康的影响

※

糖尿病的诊断

※

血糖水平、饮食摄入和体力活动之间的关系

※

糖尿病控制欠佳的短期和长期后果

※

慢性并发症的性质及预防

※

对并发症自我监测的重要性

糖尿病日常治疗

※

健康生活方式的重要性，尤其是体力活动，平衡饮食和不吸烟

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※

自我管理的重要性

※

自我血糖监测及解释自我监测的结果

※

长期血糖控制的重要性

※

常用降糖药的特点与注意事项

※

调整胰岛素用量（对用胰岛素的病人）

※

胰岛素的储存；注射用具的处理

※

定期进行眼科检查（视敏度和眼底检查）的重要性

※

足部护理、鞋和袜子的选择、足部卫生

※

口腔卫生和定期口腔检查的重要性

特殊问题

※

低血糖：可能的原因、酒精的作用、急救处理、如果进行高危险活动（例
如驾驶或进行危险的机器作业 ）则需要特殊指导

※

合并其他疾病时的注意事项

※

应对糖尿病患者进行免疫接种，例如针对流感或肺炎球菌肺炎

※

怀孕前检疫（对生育年龄的妇女）——受孕和怀孕期间料号代谢控制的重
要性

重要提示

※

携带个人身份说明和警示牌的重要性，警示牌包括姓名、联系地址和家人
的电话号码

※

驾驶：在驾驶时避免低血糖很重要

※

糖尿病与职业、生活保险和驾驶保险之间的联系

※

关于北京市卫生局、北京市糖尿病防治办公室的糖尿病支持信息

第二章

饮食治疗与生活方式

有条件的社区应该做到使所有新诊断的糖尿病患者都能经过注册 营养师的评
估，由营养师提供合适和具体化的饮食控制计划。

一、基本要求

规律饮食，以全麦、淀粉类食物为主，如米饭、面条、馒头、烧饼、土豆等。

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每天至少吃
5
芬水果和蔬菜（凡产生< br>90
千卡热量的食物称为一个交换份）
。

如果超重或肥胖则减少能量摄入，增加活动量。

减少饮食中脂肪的摄入，尤其是饱和脂肪（如动物脂肪）
。

避免或减少蔗糖的摄入。

应该更多摄入葡萄糖指数低的食物。

减少饮食中盐的摄入。

戒酒或控制饮酒。过度饮酒会导致体重增加、高血压、血脂异常，应用磺脲

类药物或 胰岛素治疗的患者过度饮酒会使低血糖更加严重。如果要饮酒，应
该进食当时火进餐后饮酒。酒精也能掩 盖低血糖症状。

达到并保持理想体重。

成年人每周至少
5
天，每天进行至少
30
分钟的中等强度运动（如快走，骑自
行车，慢跑，跳舞，户外 运动或做较重的家务）
。这些运动可以一次进行
10
分钟，
一天运动几次来达 到每日所需的运动量。同时，可考虑每天采用不同的活动形式
进行锻炼。

应用降糖药 和胰岛素的糖尿病人在饮食治疗上需要更多的建议，从而使食物
摄入、活动量与他们的降糖药物相匹配。

二、减少心血管危险

（一）一下的饮食改变旨在降低心血管病发生的危险：

选择富含单不饱和脂肪酸的食物——橄榄油，油菜籽油。

每周吃两份油脂丰富的鱼来 增加
ω
-3
脂肪酸的摄入，
对于严格的素食者来说，
替代来源包括亚 麻油，菜籽油。

减少饮食中的饱和脂肪酸——主要见于动物食品，如肉中的脂肪、奶酪、黄< br>油、酥油和奶油。

使用一些低脂肪的食物，如脱脂牛奶。

多吃水果和蔬菜，每天至少吃五份。

多吃豆类，如黄豆和扁豆。

多吃新鲜食物而不是加工过的食物。

（二）对伴有高血压和
/
或早期肾脏疾病患者推荐的饮食改变

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选用低盐或少盐的食物，食物的摄入量
<6g/
日

限制豆制品，减少蛋白食物摄入的份数，如肉、鱼、家禽。

酒精摄入量维持在允许范围内。

三、减轻肥胖

腰围：男性≥90cm,
女性≥
80cm
，就增加了不健康的风险。

及时患 者不能有效减肥，设立目标而不增加体重也有好处，这能帮助改善糖
尿病的控制，减少发生心血管病的风 险。

帮助糖尿病患者制定减重计划

设定一个切实可行的减肥目标——减
5-10kg
或减轻体重的
10%
饮食改变要适合糖尿病患者——避免发生低血糖的风险

鼓励锻炼，每天进行
30
分钟的适度运动

提供规律和长期的支持，使他们有动力持之以恒

如果减少摄入碳水化合物和
/
或增加体育运动，应当对胰岛素和降糖药物的类
型和剂量进行调整。

第三章

口服降糖药治疗

一、口服降糖药治疗原则
充分考虑患者的病情、药物疗效、经济承受能力、生活习惯及患者就诊医院
等情况，综合制定个体化 治疗方案。

根据血糖、血压、血脂、体重、并发症等情况，采取综合治疗。

二、口服降糖药治疗

常用口服降糖药种类：
（
1
）胰岛素 促分泌剂：硫磺类、格列奈类；
（
2
）双胍
类；
（
3
）
а
-
糖苷酶抑制剂；
（
4
）格列酮类。

常用口服药物及注意事项（详见第七部分：社区常用口服降糖药物表）

三、药物联合应用原则

当单独应用某一药物不能达到血糖控制目标是，可联合使用两种以上口服降
糖药。
< br>各类口服降糖药还可与胰岛素合用；一般情况下，需要胰岛素替代治疗的患
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者不联合使用胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类）
。

小剂量各类药物联合应用，可减少单一用药的毒副作用并提高疗效。

同一类口服降糖药不能联合应用。

联合用药应综合考虑药物的作用机制、体重、年龄、并发症、肝肾功能及常
见副作用。

第四章

胰岛素治疗

一、胰岛素治疗的指标

在以下情况时，需用胰岛素进行常规治疗：

1
型糖尿病患者。
< br>2
型糖尿病患者经饮食控制、
运动和口服降糖药治疗，
血糖未达到理想控制目< br>标者。

难以分型的消瘦糖尿病伴妊娠。

部分特殊类型糖尿病。

糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。
< br>糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗死、脑卒中等应激状态和严重糖尿病血
管并发症以及活动性肝 病等。

二、胰岛素的使用方法

（一）
1
型糖尿病患者

胰岛素是维持
1
型糖尿病 患者生命和控制血糖所必需的药物，患者要用胰岛
素替代治疗。目前，常采用中效或长效胰岛素制剂提供 基础胰岛素，采用短效或
速效胰岛素来提供餐时胰岛素。
如无其他的伴随疾病，
1型糖尿病患者每日的胰岛
素需要量约为
0.5-1.0U/kg
体重。

（二）
2
型糖尿病患者

多数患者在晚期需要使用胰岛素控制血糖， 以减少急、慢性并发症发生的危
险。
2
型糖尿病患者胰岛素治疗包括：短期强化治疗、 补充治疗、替代治疗。
（
1
）
如患者对饮食控制和口服降糖药治疗效果不佳， 可采用短期的胰岛素强化治疗使
血糖得到控制。随后，多数
2
型糖尿病患者需要补充胰 岛素来使血糖得到良好的