支气管炎干咳怎么办“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图

2021年2月2日发(作者：慢性宫颈炎如何治疗)



附件一、“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图

附件二、厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行）

附件三、厦门市高血压病管理路径（试行）

附件四：“糖友网”管理信息系统平台规划建设方案（试行）











附件一

“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图






















图
1
：患者下转基层医疗机构路径












图
2
：基层首诊患者管理路径








附件二



厦门市糖尿病全程保健网管理规范

（试行）



前言




限于目前医学水平
,
糖尿病 仍然是终身性的疾病
,
因此应给
予糖尿病患者终身的密切医疗关注。
糖尿病治 疗的近期目标是通
过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急
性代谢并发症；
糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防
或延缓慢性并发症发生
,
提高 糖尿病患者的生活质量和延长寿命。
除了药物治疗，
糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿 病控
制是否成功的关键。因此
,
糖尿病的控制不是传统意义上的治疗
而是系统 的管理，
为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育
和管理体系



一、“糖友网”管理模式

1
、“三师共管”模式：是指医院的专 科医师、基层医疗卫
生机构的全科医师和健康（慢病）管理师，以病人为中心，将医
院与基层医 疗卫生机构、
专科与全科、
慢病的防治及康复紧密结
合，充分发挥各自优势，履行各自 职责，将在医院诊疗后病情稳
定下转到社区的以及社区发现的高血压病、
糖尿病患者，
通过家
庭医生签约式服务，吸纳形成网络。实现在专科医师的指导下，
全科医师、健康管理师共 同为病人进行全方位、多角度、全程的
管理。

专科医师由医院高年资主治医师组成；
全科医师是经培训后
取得全科资质的基层医疗卫生机构执业医师；
健康管理师是由基< br>层医疗卫生机构选派有一定慢病管理知识基础，
经培训并取得国
家健康管理师资格的护理 、药学、公共卫生医师等组成。

2
、
分级诊疗职责：
①专科医师：
负责对入网患者进行诊断、
制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教全科医生、帮扶基层医疗卫生机构使之能胜任对糖尿病患者的日常诊疗；
②全科
医师：
负责执行专 科医生对患者制定的诊疗方案实施及担负对患
者除糖尿病之外的疾病的全科诊疗；
实时了解患者 病情变化，
做
好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，
以期尽快 解决问题；
在专科医生的带教下实现对糖尿病病友的独
立诊疗为目的；
做好与健康管理 师的日常工作沟通交流，
参与商
定患者个体化健康管理教育方案，
解决健康管理师在执 行患者健
康教育过程中反馈的问题；
③健康管理师是患者与医生的联系纽
带，
负责患者日常的随访与健康教育，
旨在个人行为干预需要达
到预期效果；
强化个体化健 康教育，
指导患者早日实现日常自我
管理；
及时向医生反馈患者的病情变化情况，负责安排患者下次
随诊时间及双向转诊相关事宜。

3
、
质控管 理：
由上一级医院专科医生或专家制定
“糖友网”
入网患者的管理路径、流程、目标。 执行依据以：（
1
）、
2014
年
ADA
糖尿病诊疗指南； （
2
）、
2013
年中国糖尿病防治指南；
（
3
） 、
2013
中国糖尿病防治指南（基层版）；（
4
）、中国糖
尿病护 理及教育指南；（
5
）、国家公共卫生
2
型糖尿病患者管
理服务规范 （
2013
版）作为参照。按循证医学的思维对工作中
各个细节严格把关、设计，做到 有理有据。并建立完善的质控管
理评估体系，利于主管部门对社区中心日常管理监督和考核。

4
、
培训机制：
主管部门及上一级医院应担负起对全科医生、
护士、
管理师的专业实践指导及相关培训工作，
设计好培训计划。
社区要做好人才培养计划，
选送高素质专业技术人员参加相关培
训，包括健康管理师、营养师等培训。

5
、建立联络员协商沟通机制：各基层医疗卫生机构与医院
糖尿病科各设立一名转诊联络人，< br>对工作中碰到不能解决的问题，
通过双方联络员间的相互沟通解决存在问题，
对不能解决 的问题
上报糖尿病科主任或指定相关项目负责人，由其出面协调。

6
、制定 双向转诊机制，当患者出现需要向上级医院转诊的
情况时，由双方联络人进行协调，为患者开绿色通道， 联系专家
或安排住院治疗，实现医院
-
社区双向转诊的无缝衔接，确实惠
及患 者；
患者住院治疗过程中，
专科医生可根据对患者管理的需
要，
适时安排全科 医生参与患者住院期间的查房工作，
以便全科
医生及时了解患者诊疗及病情变化情况，
有利于全科医生的培养
及体现“三师”共同管理的优势；经治疗后病情稳定的患者转回
社区进行 日常管理，
并由医院联络人反馈患者在上级医院的诊疗
情况及病历资料，
专科医生向全 科医生交代后续诊疗及管理事宜，
以便社区执行新的管理方案，做到日常诊疗在社区。







二、“糖友网”患者的入网路径

1
、确定管理对象

“糖 友网”的入网对象为：
（
1
）、辖区内
35
岁及以上
2型
糖尿病患者（包括糖尿病前期）；（
2
）、通过“双向转诊”由
医院下 转到社区管理的糖尿病患者。

2
、辖区内管理对象的发现（２型糖尿病的筛查）




（
1
）、
2
型糖尿病高危人群：①年龄≥
40
岁
;
②有糖调
节受损（
IGR
）史
;
③超重（
B M I
≥
2 4 k g / m 2
）或肥胖
（
B M I
≥
28kg/m 2
）和（或）中 心型肥胖（男性腰围≥
90cm
，
女性腰围≥
85cm
）
;
④静坐生活方式；⑤一级亲属中有
2
型糖尿
病家族史高危种族
;、⑥有巨大儿（出生体重≥
4kg
）生产史，妊
娠期糖尿病（
GDM）史妇女
;
⑦高血压（收缩压≥
140
和（或）舒
张压≥
90mmHg
），或正在接受降压治疗
;
⑧血脂异常（
HDL-C
≤
0.91mmol/L
（≤
35mg/dl
）及
TG
≥< br>2.22mmol/L
（≥
200mg/dl
），
或正在接受调脂治疗
;
⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者
;
⑩
有一过性类固醇糖尿病病 史者
;11
多囊卵巢综合征（
PCOS
）患
者
;12
长期接受抗精神病药物和
（或）
抗抑郁症药物治疗的患者。




（
2
）、糖尿病风险评估：见表
1




（
3
）、糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高
危人群 ，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年
龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥
40
岁时开始筛
查。首次筛查正常者，宜每
3
年至少重复筛查一次。
65
岁及以
上老年人每年
1
次。




（
4
）、糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构
中，宜 对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。




（
5< br>）、糖尿病筛查的方法：空腹血糖筛查是简便易行的糖
尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但 有漏诊的可能性。条
件允许是，应尽可能行
OGTT
（空腹血糖和糖负荷后
2 h
血糖）。




（
6
）、糖尿病筛查 的方式：可通过社区诊断、义诊、健康
体检及机构内就诊时进行，或通过其他方式。

表
1
中国糖尿病风险评分表

评分指标

20-24

25-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-74

分值






年龄
(
岁
)

0

4

8

11

12

13

15

16

18





体重指数
(kg/m
2
)

0

1

3

5

<22

22-23.9

24-29.9

≥
30



腰围
(cm)

男性
<75
，女性
<70

0

男性
75-79.9
，女性
70-74.9

3

男性
80-84.9
，女性
75-79.9

5

男性
85-89.9
，女性
80-84.9

7

男性
90-94.9
，女性
85-89.9

8

男性≥
95
，女性≥
90

10



收缩压（
mmHg
）

<110

0

110-119

1

120-129

3

130-139

6

140-149

7

150-159

8

≥
160

10





糖尿病家族史（父母、同胞、子女）

无

0

有

6



性别

女性

0

男性

2

注：判断 糖尿病的最佳切入点为
25
分，故总分≥
25
必须行
OGTT
检查

3
、建议筛查流程



测定空腹血糖
+
糖化血红蛋白






































空腹血糖
<5.6mmol/L



其它情况






且糖化血红蛋白
<6.1%





红蛋白≥
6.5%








排除糖尿病



执行葡萄糖耐量试验

















空腹血糖≥
7.0mmol/








或糖化血


糖尿病确诊








排除糖尿病





糖尿病确诊



表
2


社区人群筛查流程



4
、“糖友网”病友入网要求




（
1
）、条件：本辖区及长期在本机构就诊的
35
岁以上糖尿病
患者，
包括糖尿病前期患者，
以及通过双向转诊由医院下转的糖尿病
患者。




（
2
）、筛选：鉴于目前我市“糖友网”处于初始运作阶段，各
基层医疗卫生机构管理能力参差不齐，
需要不断积累经验，
方能更好
地服务更 多患者，
因此建议各基层医疗卫生机构管对入网者有所选择，
以助于工作顺利开展，按计划层层 推进，以下几点提供参考：①住处
离本机构近者，交通便利；②时间灵活，可自主安排者；③年龄层次< br>分布均衡，
75
岁及以上老人尽量不予选择；④对自身健康状况关注
度高，主动 参与意识强者；⑤病程时间
3
年以上者优先考虑，以下者
且属上班族者适当限制入网。




（
3
）、入网原则：以自愿加入、主动参与、遵守“协议”为原
则。





三、“糖友网”的管理流程



1
、知情同意：向每名自愿接受管理患者详细说明本管理项目的
意图，主要内容，应尽的义务及享受的权利，在其沟通交流的同时再
次评断是否符合入网要求；允许入网，则与其签署 项目协议书，纳入
网内管理。

2
、建立病历档案：对每一位入网患者，要详 细采集病史，全身
体格检查，
填写病历
（内容等同于入院大病历）
，
形成初步诊断意见，
为进一步安排检查、
检验及专科医生
（或专家）
制定诊疗 计划做准备。

3
、
个体化健康评估：
为确定个体化的治疗目标，< br>初次评估要详细
询问糖尿病及其并发症的临床症状、
了解糖尿病的家族史。
对已 经诊
断的医院下转糖尿病患者，
复习以往的治疗方案和血糖控制情况，
并
进行 以下体格检查和化验检查。

（
1
）、体格检查：身高、体重、计算
BMI
、腰围、血压和足背动
脉搏动。

（
2
）、化验检查：空腹血糖、餐后血糖、
H
b
A
1
c
、甘油三酯、
总胆固醇、
H D L - C
、
LDL-C
、尿常规、肝功能和肾功能。

（
3
）、特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条
件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。< br>
表
3


糖尿病初次评估的内容

病史

·
年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、
DKA
）

·
饮食、运动习惯、营养状况

·
是否接受过糖尿病教育

·
复习以往的治疗方案和治疗效果
（如
HbA1c
记录）
、
目前治疗情





况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果

·
DKA
发生史、发生频率、严重程度和原因

·
低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因

·
糖尿病相关并发症和合并症史


微血管并发症：
糖尿病 视网膜病变、
糖尿病肾病、
神经病变
（感





觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）


大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病


合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症


其他：心理问题、口腔疾病

体格检查

·
身高、体重、
BMI
、腰围、臀围

·
血压

·
眼底检查

·
甲状腺触诊

·
皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）

·
详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反
射、






震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）

实验室检测

·
HbA1c
：如果没有
2
～
3
个月内的结果，需要测定

·
在
1
年之内没有如下结果，需要测定


血脂谱 ，包括总胆固醇、
LDL-C
、
HDL-C
和甘油三酯


肝功能


尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值


血清肌酐和计算的
GFR


血脂异常症和年龄
>50
岁的妇女需测定血清
TSH

注：
DKA
：糖尿病酮症酸中毒；
HbA1c
：糖化血红蛋白；
BMI< br>：体重指数；
LDL-C
：低密度脂蛋
白胆固醇；
HDL-C
：高密度脂蛋白胆固醇；
GFR
：肾小球滤过率；
TSH
：促甲状腺激素




（
4
）、评估结论：先由全科医生根据患者病史资料及辅助检查
结 果作出全面的身体健康分析，并作出初步的结论。

4
、糖尿病患者的确诊与个体化治疗方案制定：




(1)
、糖尿病患者的确诊：由医院（或对接的上级医院）的糖
尿病专科医生根据患 者健康评价结果作出诊断，
对仍不能确诊的患者
提出进一步诊查建议。
经培训考核合格 的社区全科医师具备糖尿病的
诊疗资质，
也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，
对诊疗有
困难的患者，
应及时转给专科医师，
或在专科医师下社区巡诊时或通
过双向转诊机制上转至医院。

(2)
、个体化治疗方案制定：首先制定最初需要达 到的目标及应
该采取的措施，综合患者的年龄、心血管疾等病史情况，确定个体化
的血糖控制的 最初目标。
帮助患者制定饮食和运动的方案，
肥胖者确
定减轻体重的目标等。建议患者 戒烟、限酒。根据患者的具体病情处
方合理的降糖药物并指导药物的使用。个体化治疗方案制定以方便、
适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方
案对患者的便利性和可操作 性，
有利于患者依从性的提高及社区日常
管理的可持续性。





5
、糖尿病的教育和日常管理





每个糖尿病管理单位应至少有一名受过专门培训的糖尿病教
育护士。定期开设教育课 程。最好的糖尿病管理模式是团队式管理，
糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（专科医师和< br>/
或全科
医师）、糖尿病管理师（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及
其 家属。必要时还可以增加眼科、心血管科、肾病、血管外科、足部
和心理医师。
逐步建立定期随 访和评估系统，
以确保所有患者都能进
行咨询并得到及时的正确指导，
这种系统适合基 层医护人员提供糖尿
病管理的支持和服务。




(1)
、教育和管理的目标和形式





每位 糖尿病患者一旦诊断即应接受自我管理教育（
DSME
），
糖尿病教育的目标是使患者 充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管
理能力。
糖尿病教育可以是大课堂式、
小组式或 个体化的饮食、
运动、
血糖监测和培养自我管理能力的指导，后二种形式的针对性更强
,
更
易于个体化。
这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，
特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰
岛素治疗时，具体的教育和指导是 必不可少的。

(2)
、教育的内容

1
什么是糖尿病（包括疾病的自然进程）
;

2
糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症（包括低血糖的应
对）
;

3
个体化的治疗目标
;

4
个体化的饮食、运动、用药指导及生活方式干预
;

5
规范自我血糖监测与胰岛素注射技术
;

6
定期监测的重要性及指导
;

7
口腔护理、足部护理、皮肤护理
;





8
糖尿病患者的社会心理适应指导（家庭支持系统）；




9
糖尿病患者记录手册的规范使用及生活日记书写培训。




（
3
）、糖尿病患者的控制目标

糖尿病管理师必须熟悉每位被管理者（患者）的具体情况，领会
专科或全科医生为其定制的管理方案的意 图，
糖尿病患者的控制目标
就是糖尿病管理师的工作方向，
也是评判管理质量的标准。
在执行对
患者的日常管理时发现或碰到问题时应及时向全科医生反馈，
以共同
商讨对策，对不能解决的交由专科医生处理。

表
4
糖尿病患者的控制目标



血




糖

血





压







糖化血红蛋白

空腹
(
餐前
)
血糖

非空腹时血糖

收缩压
/
舒张压



<7.0%(
需个别化考虑
)

4.4-7.0mmol/L

<10.0mmol/L

140/80mmHg

未合并冠心病
<2.6

合并冠心病
<1.8

LDL-C(mmol/L)



血





脂

HDL-C(mmol/L)

TG(mmol/L)

TC(mmol/L)

BMI(kg/m2 )

(mg/mmol)

μ
g/min

(
分钟
/
周
)

男性
>1.0
，女性
>1.3

<1.5

<4.5

<24.0

男性
<2.5
（
22mg/g
），女
性
<3.5
（
31mg/g
）

<20 (30mg/24
小时

)

≥
150





体重指数

尿白蛋白
/
肌酐
?
比
值


尿白蛋白排泄率

主动有氧运动



(4)
、日常随访及要求

对初入网患者，执行
1
次
/
每
2
周随访，重点查看患者血糖记录
手册，分析化验结果如空腹和餐后血 糖、
HbA1c
等，讨论饮食及运动
方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副 作用，教受支持自
我管理健康教育（
DSME
）
课程，确定下一步要达到的目 标和下一步治
疗方案。对于血糖控制平稳并达标的患者建议转为
1
次
/
月随访，
HbA1c
每年测定
2
次；患者经
DSME
教育 后能够自我管理者转为
1
次
/
季度随访。
对于治疗方案改变或血糖控 制没能达标患者，
仍按初入网
患者执行随访及
DSME
教育，建议
H bA1c
每季度测定
1
次。每次随访
时需要监测的项目及要求，见表
5
。



表
5


随访监测项目及要求

监测项目

体重
/
身高

BMI
血压

空腹
/
餐后血糖

HbA1c
尿常规

胆固醇
/
高
/
低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯

尿白蛋白
/
尿肌酐

肌酐
/BUN
肝功能

心电图

眼：视力及眼底

足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查

a
初访

√

√


√

√

√

√

√


√


√


√


√


√


√


随访

√



√

√

每季度随访

年随访

√



√

√



√

√













√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√















注：
BMI
：体重指数；
a
在条件允许的情况下进行




6
、双向转诊

(1)
、转诊目的

糖尿病患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保得到患 者安
全和有效的治疗，
最大限度地发挥基层医疗卫生机构和综合性医院各
自的优势。< br>
(2)
、转诊对象：

转往上级医院

1
初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

2
儿童和年轻人(
年龄
<25
岁
)
糖尿病患者。

3
妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

4
糖尿病急性并发症：随机血糖 ≥
16.7mmol
／
L
伴或不伴有意识
障碍
(
确 诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综
合征或乳酸性酸中毒
)
。< br>
5
反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖。

6
血糖、血 压和／或血脂不达标者：
(1)
血糖
(FPG
、餐后
2h
血 糖
或
HbAIc)
控制不达标，
调整治疗方案规范治疗
3
～
6
个月后
HbAlc>8.0
％
者；
(2)
血压控 制不达标，
调整治疗方案并规范治疗
3
个月后血压
>140
／
80 mmHg
；
(3)
血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗
6
个月后
LDL-C>2.6 mmoL
／
L
。

7
糖尿病慢性并发症
(
视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足
或周围血管变
)
的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困
难者。

8
糖尿 病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者
(
急性
心脑血管病；
糖尿病 肾病导致的肾功能不全；
糖尿病视网膜病变导致
的严重视力下降；
糖尿病外周血管病变 导致的间歇性跛行和缺血性症
状；糖尿病足
)
。

9
血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

10.
出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

转往基层医疗卫生机构

1
初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。

2
糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

3
糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。

4
经调 整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者：
(1)
血糖达
标：
HbAlc< 7.0
％；
FPG<7.0
mmol
／
L
；餐
2h
血糖
<10.0
mmoL
／
L
；
(2)
血压达标：
<140
／80 mm Hg
；
(3)
血脂达标：
LDL-C<2.6 mmol
／
L
，或
他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。

(3)
、转诊流程

(
一
)
有糖尿病急性并发症或 急性靶器官损害者基层医疗卫生机
构全科医生接诊后：

1
．迅速评估病情， 同时呼叫急救车，给予紧急处理：如吸氧、
建立静脉通路、对症用药，与家属沟通并填写病情记录及转诊 单，由
家属、全科医师和
(
或
)
护士及急救人员共同将患者转送至上 级医院。
评估及救治情况详细记录于健康档案接诊记录中。

2
．参与患者住 院期间查房，随访患者病情变化及诊疗情况，并
记录在健康档案接诊记录中。

3．病情稳定后，患者持上级医院治疗方案转回基层医疗卫生机
构，由全科医师、
健康管理师 继续随诊管理，并与患者的专科医师保
持紧密联系。

(
二
)
无急性并发症和急性靶器官损害

全科
医师 接诊初步评估病情，
填写转诊单及病情记录，
向患者或家属交代转诊事宜，
患者到上级 医院就诊，
两周内了解患者转诊情况，
明确诊断及治疗方案后转回基层医疗卫生
机构继 续随诊管理。
对存在认知障碍或行动困难者，
向患者及家属交代转诊事宜，
在家属的< br>陪护下转往上级医院。

（三）
通过建立联络员沟通机制，
实现医院< br>-
社区双向转诊的无缝
衔接。
基层医疗机构在日常管理工作中发现需要转诊的患 者可由机构
内的联络员与上级医院联系，
安排患者的转诊事宜；
或由全科医师直
接与专科医生联系，预约接诊时间、地点；对初诊病情危重的患者或
管理中的出现严重并发症者，应启动紧急应急议案，
为患者开辟绿色
通道，上、下联动，短时间内迅速安排好转诊救治工 作。医院专科医
师对治疗中病情稳定的糖尿病患者通过转诊信息系统或其他方式下
转患者所辖基 层医疗卫生机构，全科医师接诊后需向专科医师反馈，
并着手开始进行社区日常管理工作。

四、“糖友网”的信息系统支持


完善的信息系统将对糖尿病患者的数据存 贮及统计、
资料共享、
医患互动、日常管理辅助、科研等带来极大便利，也将使大规模、高质量管理糖尿病患者成为可能。
虽然目前我市使用的糖尿病患者管理
系统功能有待完善，但 仍能实现患者下转、日常随访记录工作、统计
报表汇总、管理监视、患者血糖血压控制评估等功能。因此 在新的信
息系统未投入使用之前，
基于此系统对做好转诊患者接应及规范的日
常随访记 录是基本要求。



























附件三

厦门市高血压病管理路径

（试行）







“高血压病友全程保健网”管理模式

1
、“三师组合”团队的组成：

每个团队由一名专科医生、一名全科医生、 若干名（根据管理的
高血压患者数配置）
健康管理师组成的管理团队，
实施对高血压患 者
的日常管理。

2
、分级诊疗职责：

（
1）专科医生负责对入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案、
并定期下社区巡诊、
带教全科 医生、
帮扶基层医疗卫生机构使之能胜
任对高血压患者的日常诊疗；

（2
）全科医生负责监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情
况，了解患者病情变化，做 好随访病程记录，将病情控制不良的患者
及时反馈至专科医生，
以期尽快解决问题；
在 专科医生的带教下实现
对高血压病友的独立诊疗为目的；
做好与健康管理师的日常工作沟通交流，
参与商定患者个体化健康管理教育方案，
解决健康管理师在执
行患者健康教 育过程中反馈的问题；

（
3
）健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患 者日常的随访
与健康教育，
旨在个人行为干预需要达到预期效果；
强化个体化健康教育，
指导患者早日实现日常自我管理；
及时向医生反馈患者的病情
变化情况，负 责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。

3
、质控管理：
由上一级医 院专科医生或专家制定“高友网”入
网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（
1
）
2009
中国高血
压防治指南（基层版）；（
2
）
20 10
年中国高血压防治指南（具体见
以下高血压病管理路径）。

4
、“高友网”病友入网要求




（
1
）条件：本辖区及长期在本机构就诊的
35
岁以上高血压患
者。