白瘕风能治好吗颈椎病(专科)入院记录doc

2021年2月2日发(作者：金匮肾气丸副作用)
XXXXXXXX
住院病历首页


科别
:
中医科

姓名：
XXXX
床号：
1
住院号
:XXXX
姓名
:

XXXX
性别
:
男

年龄
:49
岁

民族
:
汉族

职业：务农

婚姻：已婚

出生地：
XXXXXXX
国籍：中国

身份证号码：

XXXXX

出生日期：
1966-02-17
家庭住址：
XXXXXXX





联系电话：
XXXXXXXX
城镇医疗

□√

职工医疗

□

自费

□

其它

□

联系人：
XXXX
关系：本人

地址：
XXXXXXXX





联系电话：
XXXXXXX
入院日期：
2015-07-27

09
：
30

记录日期：
2015-07-27

10
：
00
发病节气：大暑后
4
天

病史陈述者：
XXXX
可靠程度：可靠

患者与家属签字：

入

院

记

录

主诉：头晕颈项僵直
2
年加重伴呕吐
2
小时。

现病史：患者
2
年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时症状稍微减轻。
2小时前
症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，不思见人，时欲呕
吐，语声低 微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。

既往史：平素体健。否认 高血压病史
,
否认“糖尿病史”等病史，否认“结核、疟疾、
伤寒”等传染病病史，无 输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，其他系统回顾无明显异
常，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无不良爱好。

婚育史：已婚，育有子男，配偶及子女体健。

家族史：家族回顾无遗传病史及遗传病史。

望

闻

切

诊


患者发育正常， 营养中等，急性病容，扶入病房，自动体位，神清，查体合作，言语
清晰，
舌质淡，苔白厚，脉 滑。

体

格

检

查


T 36.4
℃



P 78
次
/
分



R 21
次
/
分




BP l30/71mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染 及出
血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等
大 等圆，直径约
3mm
，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇
- 1 -
XXXXXXXXXXXX
住院病历续页



科别
:
中医科

姓名：
XXXX
床号：
1
住院号
:XXXX
无发 绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居
中。胸廓对称，呼吸 均匀，呼吸动度一致，语颤正常，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起、心尖搏动位置和范围 正常，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率
65
次
/
分、律齐，各瓣膜区未 闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及
肿大，
Murphy
征阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、
四肢无畸形，双下肢无水肿。 腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴
彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

专

科

检

查

C4-7棘突、椎旁压痛，位置性眩晕（
+
）
，压顶试验（
+
）
，引颈试验
(+),
旋颈试验（
+
）
，
椎间孔挤压试验（< br>+
）
，腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—）
，颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧
小圆肌无压 痛，
T5
棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：
20
°、
后伸：
30
°，侧弯：
30
°。

辅

助

检

查

2015-07-27
血常规：
WBC:7.5
×
10
9
/L N:5.5
×
10
9
/L L:1.3
×
10
9
/L RBC:4..4
×
10
12
/L HGB:137g/L PLT 224
×
10
9
/L
。

2015-07-27
随机血糖：
6.5mmol/L
。

2015-07-27
尿常规示：尿胆原
+1
，白细胞
+1
。

2015-07-27
颈椎
MRI
：
颈
3
—
4/4
—
5/5
—
6/6
—
7
椎间盘变性 、
膨隆，
椎管相对狭窄。
颈椎退行性变。
（院外）

2015-07-27
心电图：窦性心律。正常范围心电图。

初步诊断：

中医诊断：

眩晕

肾精不足（太阳膀胱经证）

西医诊断：
1
、颈椎椎间盘突出症




2
、颈椎骨质增生



































医师签名：


- 2 -
XXXXXXXXXXXX
住院病历续页



科别
:
中医科

姓名：
XXXX
床号：
1
住院号
:XXXX

日期：




























- 3 -
XXXXXXXXXXXX
住院病历续页



科别
:
中医科

姓名：
XXXX
床号：
1
住院号
:XXXX
首

次

病

程

记

录

2015-07-02
，
10
：
00
患者，
XX XX
，男，
49
岁，已婚，农民，头晕颈项僵直
2
年加重伴呕吐2
小时。于
2015-07-27,09
：
30
入院。

病例特点：

1
、老年男性，起病急，病程长，有明确眩晕病史。

2
、患者
2
年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时症状稍微减轻。2
小时前症状
加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医 科住院治疗。
入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，不思见人，时欲呕吐，语< br>声低微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。

3
、
T 36.4
℃

，
P 78
次
/
分，
R 21
次
/
分，
BP l 30/71mmHg
。头晕眼花，颈项僵直，不能
站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脘痞闷呕恶。 位置性眩晕（
+
）
，压顶试验（
+
）
，引颈试验
( +),
旋颈试验
（
+
）
，
椎间孔挤压试验
（
+
）
，
腱反射正常，
肌力及浅感觉正常，
霍夫曼征
（—）
，
颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，
T5
棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动
度：前屈：
20
后伸前屈：
20
°、后伸：
30
° ，侧弯：
30
°。

4
、
辅助检查：
血常规：WBC:7.5
×
10
9
/L


N:5.5
×
10
9
/L


L:1.3
×
10
9
/L


RBC:4..4
×
10
12
/L


HGB:137g/L


PLT 224
×
10
9
/L
。随机血糖：
6.5mmol/L
。尿常规示：尿胆原
+1
，白细胞
+1
。
颈椎
MRI
：
颈
3
—
4/4
—
5/5
—
6/6
—
7
椎间盘 变性、
膨隆，
椎管相对狭窄。
颈椎退行性变。
（院
外）心电图：窦性 心律。正常范围心电图。

初步诊断：

中医诊断：眩晕

肾精不足（太阳膀胱经证）

西医诊断：
1
、颈椎椎间盘突出症




2
、颈椎骨质增生

诊断依据：

中医辨病辨证：本病属于中医“眩晕”范畴。

1
、病因：痰湿。

2
、病机：该患者为男性
49
岁，年老体弱，脾为生痰之源，饮食失节，劳倦 过度，致

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