怎么提高性功能时间-天欣泰血栓心脉宁片
外科医师学会
成人心脏外科数据库
2.73
版数据采集
2011
年
1
月
14
日
A.
管理信息（
administrative
）
参与者
ID
：
病历
ID:
(
软件生成
)
B.
人口统计学资料
患者姓：
出生日期
: __ __/__ __/__ __ __ __
(mm/dd/yyyy)
社会保险号
: __ __ __ - __ __ - __ __ __ __
患者联系地址
:
街道名称
:
地区
:
是否患者永久通信地址
:
?
是
?
否
(
如果否
患者永久通信地址
:
?
)
街道名称
:
地区
:
种族
(
选择所有适合的
:)
白种人
:
亚洲人
:
夏威夷土人
/
太平洋岛人
:
西班牙裔
,
拉美裔或西班牙人：
?
是
?
否
涉及到的心脏病专家：
STS
费用关联
:
患者
ID:
(
软件生成
)
患者名：
患者年龄
: ______
病历号
:
城市
:
邮政编码
:
性别
:
?
男性
?
女性
乡镇
:
城市
:
邮政编码
:
?
是
?
否
?
是
?
否
?
是
?
否
乡镇
:
黑人
/
非裔美籍
:
印第安
/
阿拉斯加
:
其它
:
?
是
?
否
?
是
?
否
?
是
?
否
相关医生
:
C.
入院记录
医院名称
: ______________________
(
如果没有丢失
?
)
医院邮政编码：
国家承认的医院编码
:
__________________________
付费人
–
(
选取所有适用选项
:
↓
)
政府医疗保险：
?
是
?
否
(
如果是
-
选取所有适用选项
↓
)
医疗保险
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
医疗补助
:
?
是
?
否
特殊情况
:
?
是
?
否
监狱
:
?
是
?
否
?
是
?
否
商业健康保险
:
?
是
?
否
保健组织
:
?
是
?
否
非
-
美国保险
:
?
是
?
否
无
/
本人
:
住院日期
:__ __/__ __/__ __ __ __
(mm/dd/yyyy)
住院时间
: __ __:__ __
(hh:mm 24-hour clock)
入院方式
:
医院所在地区：
医疗保险索赔号：
____________________
医疗服务费
:
?
是
?
否
军事医疗
:
?
是
?
否
印第安健康服务
:
?
是
?
否
入院日期：
__ __/__ __/__ __ __ __
(mm/dd/yyyy)
?
计划入院
?
急诊
?
从其它急症监护病房转入
(
如果是转院
?
)
其它医院行心脏手术
?
是
?
否
?
其它
手术日期
: __ __/__ __/__ __ __ __
(mm/dd/yyyy)
出院
: __ __/__ __/__ __ __ __
(mm/dd/yyyy)
D.
危险因素
体重
(kg): ________
吸烟
:
?
是
?
否
(
如果是
→
)
当前吸烟
:
?
是
?
否
服用其它烟草类
:
?
是
?
否
早发冠心病家族史
:
?
是
?
否
?
The Society of Thoracic Surgeons 2011
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身高
(cm): __________
血细胞比积（最近一次）
:
白细胞
计数（最近一次）
:
______
_______
术前血小板计数
: ______
术前国际标准化比率（
INR
）
: _______
HIT
抗体
?
是
?
否
?
不适用
手术前总胆红素
: _______
手术前白蛋白总量
:______
术前糖化血红蛋白（
A1c
）
水平
: ______
术前血肌酐水平（最近一次）
: _______
糖尿病
:
?
是
?
否
(
如果是
→
)
糖尿病控制
:
?
无
?
节食
?
口服药物
?
胰岛素
?
其它
血脂异常
:
?
是
?
否
透析
:
?
是
?
否
MELD
评分
: ______
(
系统计算
)
高血压
:
?
是
?
否
感染性心内膜炎
:
?
是
?
否
(
如果是
?
)
感染性心内膜炎类型
:
?
已治疗
?
活动性
感染性心内膜炎（细胞）培养
:
?
细胞培养阴性
?
金黄色葡萄球菌
?
链球菌
?
葡萄球菌
?
肠球菌类
?
真菌
?
其它
慢性肺部疾病
:
?
无
?
轻度
?
中度
?
重度
肺功能测试完成
:
?
是
?
否
(
如果是
?
)
FEV1 %
预测值
: ________
DLCO
测试完成
:
?
是
?
否
(
如果是
?
)
DLCO
预测值
%: _____
动脉血气分析完成
:
?
是
?
否
(
如果是
?
)
含氧量
: _______
二氧化碳水平
: ________
家庭氧疗
:
?
是
?
否
吸入性药物或者口服的支气管扩张剂治疗
:
?
是
?
否
睡眠呼吸暂停
:
?
是
?
否
肝病
:
?
是
?
否
免疫功能低下
:
?
是
?
否
外周动脉疾病
:
?
是
?
否
神经反应迟钝
:
?
是
?
否
晕厥
:
?
是
?
否
脑血管疾病
:
?
是
?
否
(
如果是
有
CVA
病史
:
?
是
?
否
(
如果是
?
)
前一次
CVA-
何时发生
:
?
近期
(<=2
周
.)
?
远期
(>2
周
.)
?
)
CVD TIA:
?
是
?
否
CVD
颈动脉狭窄
:
?
无
?
右侧
?
左侧
?
两者都
(
如果是
“
右侧
”
或者
“
两者都
” →)
右颈动脉狭窄程度
:
?
80
–
99%
?
100%
(
如果是
“
左侧
”
或者
“
两者都
”
→)
左颈动脉狭窄程度
:
?
80
–
99%
?
100%
经动脉内膜切除术和
/
或支架植入术病史
:
?
是
?
否
非法药物使用
:
?
是
?
否
喝酒
:
?
<= 1
次
/
周
?
2-7
次
/
周
?
>=8
次
/
周
肺炎
:
?
无
?
近期
?
远期
纵隔放疗
:
?
是
?
否
5
年内肿瘤
:
?
是
?
否
五米步行测试
:
?
是
?
否
(
如果是
?
)
时间
1: _______ (
秒
)
时间
2: _______(
秒
)
时间
3 : ______ (
秒
)
E.
心脏介入及手术治疗史
心脏介入及手术治疗史
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
截止至目前入院前有
CAB
史
:
?
是
?
否
瓣膜治疗史
:
?
是
?
否（
如果是
↓)
主动脉瓣置换术史
-
外科
:
?
是
?
否
主动脉瓣成形术史
–
外科
:
?
是
?
否
二尖瓣置换术史
-
外科
:
?
是
?
否
二尖瓣成形术史
-
外科
:
?
是
?
否
三尖瓣置换术史
-
外科
:
?
是
?
否
三尖瓣成形术史
-
外科
:
?
是
?
否
肺动脉瓣成形
/
置换术史
-
外科
:
?
是
?
否
主动脉瓣球囊瓣膜成形术史
:
?
是
?
否
二尖瓣球囊瓣膜成形术史
:
?
是
?
否
三尖瓣球囊瓣膜置换术史
:
?
是
?
否
经皮瓣膜修复术史：
?
是
?
否
再次手术适应症
:
?
人工瓣膜结构性退化
?
非结构性人工瓣膜功能障碍
(
如果是非结构性人工瓣膜功能障碍
→)
主要类型
:
?
瓣周漏
?
溶血反应
?
残存瓣膜，周围组织或缝线牵襻
?
瓣口径或位置问题
?
其它
?
人工瓣膜心内膜炎
?
瓣膜栓塞
?
成形失败
?
其他瓣膜病变，需再次手术
?
其它
已知前一瓣膜手术的确切日期
:
?
是
?
否
?
The Society of Thoracic Surgeons 2011
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(
如果是
→)
前一瓣膜手术日期
: __ __ /__ __ /__ __ __ __
(
如果否
→
)
自前一瓣膜手术月数评估
: _______
其它心脏手术史
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
心律不齐手术史
:
?
是
?
否
先天性手术史
:
?
是
?
否
ICD
史
(
植入式心脏
/
除颤器
):
?
是
?
否
植入心脏起搏器病史
:
?
是
?
否
PCI
史
(
经皮心脏介入
):
?
是
?
否
(
如果是
→)
本次住院期间行
PCI:
?
是
,
在本院
?
是
,
在其他医院之急症监护下
?
否
(
如果是
→)
手术适应症
:
?
PCI
并发症
?
无临床恶化的
PCI
失败
?
PCI/CABG
杂交术
PCI
支架植入术
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
支架类型
:
?
裸金属
?
药物涂层
?
未知
PCI
间隔时间
:
?
<= 6
小时
?
> 6
小时
其它的心脏介入史
:
?
是
?
否
F.
术前心脏情况
心肌梗死史
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
何时发生的
MI:
?
≤
6
小时
?
＞
6
小时但＜
24
小时
?
1- 7
天
?
8
–
21
天
?
>21
天
2
周内心绞痛分级
:
?
无症状，无心绞痛
?
CCA I
?
CCA II
?
CCAIII
?
CCA IV
2
周内心衰竭
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
NYHA
分级
:
?
Class I
?
Class II
?
Class III
?
Class IV
有心衰竭史
:
?
是
?
否
入院时心脏描述
:
?
无症状，无心绞痛
?
不稳定性心绞痛
?
非局部缺血症状
?
非
-ST
段抬高的
MI (Non-STEMI)
?
稳定性心绞痛
?
ST
抬高的
MI
(STEMI)
心源性休克
:
?
是
?
否
复苏
:
?
是
?
否
何时发生的心律失常
:
?
无
?
远期
?
近期
(
如果是近期
↓)
心律不齐类型
:
Vtach/Vfib:
?
是
?
否
二度心传导阻滞
:
?
是
?
否
病态窦房结综合症
:
?
是
?
否
三度传导阻滞
:
?
是
?
否
心房颤动
/Aflutter :
?
是
?
否
(
如果是
→)
类型
:
?
阵发性
?
持续性
/
持久性
G.
外科手术前用药
β阻滞剂
:
?
是
?
否
?
禁忌
48
小时内
ACE
或者
ARB
抑制剂
:
?
是
?
否
硝酸盐
-I.V.:
?
是
?
否
抗凝剂
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
药物名称
:
?
肝素
(
普通肝素
)
?
肝素
(
低分子量
?
凝血酶抑制剂
?
其它
手术前抗心律失常药物
:
?
是
?
否
华法林
:
?
是
?
否
正性肌力药
:
?
是
?
否
类固醇
:
?
是
?
否
阿司匹林
:
?
是
?
否
降血脂药物
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
药物类型
:
?
他汀类
?
非他汀类
?
两者都
5
天内
ADP
抑制剂
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
ADP
抑制剂停用
: _______ (
手术前
#
天
)
5
天内抗血小板药物
:
?
是
?
否
糖蛋白
IIb/IIIa
抑制剂
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
药物名称
:
?
阿昔单抗
(
受体拮抗剂
)
?
依替巴肽
(
依替巴肽
)
?
替罗非班
(
替罗非班
)
48
小时内溶血药物
:
?
是
?
否
H.
血液动力学
/
导管插入
/
回声
心导管插入术史
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
心导管插入术日期
: __ __/ __ __/__ __ __ __
病变血管数目
:
?
无
?
一个
?
两个
?
三个
左主干病变
>= 50%:
?
是
?
否
LAD
近端
>= 70%:
?
是
?
否
射血分数完成
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
射血分数
: _________ (%)
射血分数计算法：
?
LV
染色
?
放射性同位素
?
评估
?
回声
?
MRI/CT
?
其它
左室收缩容积
: ________ (mm)
左室舒张末期容积
: _______ (mm)
?
The Society of Thoracic Surgeons 2011
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PA
收缩压测量
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
PA
收缩压
: ________ mmHg(
手术前最高值
)
主动脉瓣疾病
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
主动脉病因
:
?
退行性变
(
高龄
)
?
感染性心内膜炎
(
如果是感染性心内膜炎
→)
根部脓肿
:
?
是
?
否
?
先天性
(
如果是先天性
→)
类型
:
?
二尖瓣
?
其它
?
风湿性疾病
?
原发性主动脉疾病
:
(
如果是
PAD
→)
类型
:
?
马方综合
?
其它结缔组织病
征
?
动脉粥样硬化性动脉瘤
?
炎症
?
主动脉夹层
?
特发性根部扩张
?
LV
流出道梗阻
:
(I
如果是
LV
流出道梗阻
↓)
类型
:
?
肥厚型梗阻性心肌病
?
亚
-
主动脉膜病变
?
亚
-
主动脉通道病变
?
主动脉瓣上狭窄
?
肿瘤
:
(
如果是
→)
类型
:
?
粘液瘤
?
乳头状弹性纤维瘤
?
类癌
?
其它
?
创伤
?
其它
主动脉瓣狭窄
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
主动脉瓣区最小值
: ________ cm
2
平均梯度最高值
: ________ mmHg
主动脉瓣关闭不全
:
?
无
?
极微量
/
微量
?
轻度
?
中度
?
重度
二尖瓣病变
:
?
是
?
否（
如果是
↓)
）
二尖瓣病因
:
?
环形或者退行性病变
(
如果是
环 形或者退行性病变
↓)
部位
:
?
后叶
?
前叶
?
双叶
类型
:
?
单纯性环形扩张
?
二尖瓣环钙化
?
感染性心内膜炎
?
风湿病
?
缺血
(
如果是缺血
→)
类型
:
?
急性
(
如果是急性
→)
乳头肌断裂
:
?
是
?
否
?
慢性
?
先天性
?
肥厚型梗阻性心肌病
(HOCM)
?
肿瘤
:
(
如果是
→)
类型
:
?
粘液瘤
?
乳头状弹性纤维瘤
?
类癌
?
其它
?
创伤
?
非心肌性缺血病
?
其它
二尖瓣病变功能分级
:
?
I
型
?
II
型
?
IIIa
型
?
IIIb
型
二尖瓣狭窄
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
二尖瓣面积最小值
: ________cm
2
平均梯度最高值
: _________ mm Hg
二尖瓣关闭不全
:
?
无
?
微量
/
微不足道的
?
轻度
?
中度
?
重度
三尖瓣病变
:
?
是
?
否（
如果是
↓)
三尖瓣病因
:
?
功能性
?
感染性心内膜炎
?
先天性
?
肿瘤
?
创伤
?
其它
三尖瓣狭窄
:
?
是
?
否
三尖瓣关闭不全
:
?
无
?
微量
/
微不足道的
?
轻度
?
中度
?
重度
肺动脉瓣疾病
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
肺动脉狭窄
:
?
是
?
否
肺动脉瓣闭锁不全
:
?
无
?
微量
/
微不足道的
?
轻度
?
中度
?
重度
I.
手术
医生
:
______________________________
纳税人身份证号码
: _______________________
发病情况
:
?
第一次心外科手术
?
第一次再行心外科手术
?
The Society of Thoracic Surgeons 2011
外科医生
NPI: __________________________
?
第三次再行心外科手术
?
≥
4
次再行心外科手术
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状态
:
?
第二次再行心外科手术
?
选择性
(
如果紧急
↓)
?
紧急情况
原因
:
?
AMI
?
IABP
?
CP
恶化
?
CHF
?
解剖结构
?
USA
?
静止性心绞痛
?
瓣膜功能不全
?
主动脉夹层动脉瘤
?
血管造影意外
?
心脏损伤
?
装置感染
?
晕厥
?
PCI/CABG
杂交
?
有
/
无临床恶化下
PCI
失败
(
如果是急诊
↓)
?
急诊
原因
:
?
休克围手术期支持
?
休克非围手术期支持
?
肺水肿
?
AEMI
?
持续性局部缺血
?
瓣膜功能不全
?
主动脉夹层
?
血管造影意外
?
心脏损伤
?
装置感染
?
晕厥
?
PCI/CABG
杂交
?
解剖结构
?
急诊抢救
在此次入院期间患者曾尝试手术治疗，但被取消
:
?
是
?
否
(
如果是
)
前一事件的发生日期
: __ __/__ __/__ __ __ __
(mm/dd/yyyy)
前一事件的发生时机
:
?
麻醉诱导前
?
诱导后，切口前
,
?
切口后
前一事件取消的原因
:
前一手术计划
:
?
麻醉事件
?
心跳停止
?
装置
/
替换品出现问题
?
意外发现肿瘤
?
其它
CABG
机械性辅助装置
其它非心脏因素
?
是
?
否
?
是
?
否
?
是
?
否
瓣膜
其它心脏因素
?
是
?
否
?
是
?
否
当前手术是否取消
:
?
是
?
否
(
如果是
取消时机
:
→)
取消原因
:
手术计划
:
?
麻醉诱导前
?
诱导后，切口前
,
?
切口后
?
麻醉事件
?
心跳停止
?
装置
/
替换品出现问题
?
意外发现肿瘤
?
其它
CABG
机械性辅助装置
其它非心脏因素
?
是
?
否
?
是
?
否
?
是
?
否
瓣膜
其它心脏因素
?
是
?
否
?
是
?
否
手术方法
:
?
常 规全胸骨切开术
?
部分性胸骨切开术
?
右或左胸骨旁切口
?
左侧开胸术
?
右侧开胸术
?
横向胸骨切开
(
包括折叠式
)
?
微创术
机器人辅助技术
:
?
是
?
否
冠状动脉分流术
:
?
是
?
否
(
如果“是”
，完成
J
部分
)
瓣膜手术
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
(
如果“是”
，完成
K
部分
)
人工心脏瓣膜移植
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
移植部位
:
移植类型
:
装置制造商
:
?
主动脉
?
二尖瓣
?
三尖瓣
?
肺部
?
未知
?
瓣环成形术装置
?
无
(Homograft or
Pulmonary Autograft)
?
ATS
?
Baxter
?
Biocore
?
Bj?rk-Shiley
?
CarboMedics
?
Carpentier-Edwards
?
Cosgrove-Edwards
?
机械瓣膜
?
二尖瓣夹
?
Cryolife
?
Cryolife O'Brien
?
Edwards
?
Genesee
?
Hancock
?
Ionescu-Shiley
?
Labcor
?
LifeNet
?
人造生物瓣膜
?
导管装置
?
Lillehei-Kaster
?
MCRI
?
Medtronic
?
Medtronic Colvin Galloway
?
Medtronic-Duran
?
Medtronic-Hall
?
Mitroflow
?
OmniCarbon
?
OmniScience
?
Sorin
?
Sorin-Puig
?
St. Jude Medical
?
St. Jude Tailor
?
Starr-Edwards
?
Ultracor
?
未知
?
其它
外植体装置
: _______
(
参考以下外植体装置重点
)
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?
The Society of Thoracic Surgeons 2011
二次人工心脏瓣膜移植
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
装置制造商
:
外植体部位：
外植体类型
:
?
主动脉
?
二尖瓣
?
三尖瓣
?
肺动脉
?
未知
?
瓣环成形术装置
?
无
(
自体移植或者自体
肺移植
)
?
ATS
?
Baxter
?
Biocore
?
Bj?rk- Shiley
?
CarboMedics
?
Carpentier- Edwards
?
Cosgrove-Edwards
?
机械瓣膜
?
二尖瓣夹
?
Cryolife
?
Cryolife O'Brien
?
Edwards
?
Genesee
?
Hancock
?
Ionescu-Shiley
?
Labcor
?
LifeNet
?
人造生物瓣膜
?
导管装置
?
Lillehei-Kaster
?
MCRI
?
Medtronic
?
Medtronic Colvin
Galloway
?
Medtronic-Duran
?
Medtronic-Hall
?
Mitroflow
?
OmniCarbon
?
OmniScience
?
Sorin
?
Sorin-Puig
?
St. Jude Medical
?
St. Jude Tailor
?
Starr-Edwards
?
Ultracor
?
Unknown
?
Other
外植体装置
: _______
(
参考以下外植体装置重点
)
66 = Medtronic ADVANTAGE Mechanical Prosthesis
9 = OmniCarbon Mechanical Prosthesis
54 = OmniScience Mechanical Prosthesis
11 = SorinBicarbon (Baxter Mira) Mechanical Prosthesis
12 = SorinMonoleafletAllcarbon Mechanical Prosthesis
13 = St. Jude Medical Mechanical Heart Valve
67 = St. Jude Medical Masters Series Mechanical Heart Valve
68 = St. Jude Medical Masters Series Aortic Valve Graft Prosthesis
69 = St. Jude Medical Mechanical Heart Valve Hemodynamic Plus (HP)
Series
70 = St. Jude Medical Masters Series Hemodynamic Plus Valve with FlexCuff
Sewing Ring
71 = St. Jude Medical Regent Valve
14 = Starr-Edwards Caged-Ball Prosthesis
15 = Ultracor Mechanical Prosthesis
133 = Medtronic Hall Conduit
85 = Medtronic Contegra Bovine Jugular Bioprosthesis
37 = Mitroflow Pericardial Bioprosthesis
39 = St. Jude Medical Toronto SPV Stentless Porcine Bioprosthesis
40 = St. Jude Medical- Bioimplant Porcine Bioprosthesis
86 = St. Jude Medical Biocor Stented Tissue Valve
87 = St. Jude Medical Epic Stented Porcine Bioprosthesis
88 = St. Jude Medical Toronto Root Stentless Porcine Bioprosthesis
38 = SorinPericarbonStentless Pericardial Bioprosthesis
111 = Carpentier-Edwards PERIMOUNT MAGNA Pericardial Bioprosthesis
with Carpentier- Edwards Thermafix Tissue Process
112 = Carpentier-Edwards PERIMOUNT Theon RSR Pericardial
Bioprosthesis
113 = Carpentier-Edwards PERIMOUNT RSR Pericardial Bioprosthesis
114 = Carpentier-Edwards PERIMOUNT Theon Pericardial Bioprosthesis
115 = Carpentier-Edwards S.A.V. Porcine Bioprosthesis
116 = Edwards Prima Plus StentlessBioprosthesis
117 = Carpentier- Edwards PERIMOUNT Plus Pericardial Bioprosthesis with
Tricentrix Holder
118 = Carpentier- Edwards Duraflex Low Pressure Porcine Bioprosthesis
119 = Carpentier-Edwards Duraflex Low Pressure ESR Porcine
Bioprosthesis
120 = Carpentier-Edwards PERIMOUNT Theon Pericardial Bioprosthesis
with Tricentrix Holder.
121 = St. Jude Medical Biocor Supra Stented Porcine Bioprosthesis
122 = St. Jude Medical Epic Supra Stented Porcine Bioprosthesis.
134 = Carpentier Edwards Physio II
135 = Carpentier Edwards Perimount Magna Mitral Valve
42 =
主动脉
-
根部自体移植
43 =
二尖瓣自体移植
44 =
肺动脉根部自体移植
93 =
生命
Net CV
移植物
52 = St. Jude Medical Sé
guinAnnuloplasty Ring.
移植装置要点
(Note this list is different from the implant list used below).
机器
2 = ATS Mechanical Prosthesis
3 = Bj?
rk-Shiley Convex-Concave Mechanical Prosthesis
4 = Bj?
rk- ShileyMonostrut Mechanical Prosthesis
6 = CarboMedics Mechanical Prosthesis
57 = CarboMedicsCarbo-Seal Ascending Aortic Valved Conduit Prosthesis
58 = CarboMedicsCarbo-Seal Valsalva Ascending Aortic Valved Conduit Prosthesis
59 = CarboMedics Reduced Cuff Aortic Valve
60 = CarboMedics Standard Aortic Valve
61 = CarboMedics Top-Hat Supra-annular Aortic Valve
62 = CarboMedicsOptiForm Mitral Valve
63 = CarboMedics Standard Mitral Valve
64 = CarboMedicsOrbis Universal Valve
65 = CarboMedics Small Adult Aortic and Mitral Valves
53 = Lillehei-Kaster Mechanical Prosthesis
10 = MCRI On-X Mechanical Prosthesis
8 = Medtronic-Hall/Hall Easy-Fit Mechanical Prosthesis
生物瓣膜
108 = ATS 3f
主动脉瓣膜
72 = Edwards Prima
无支架猪生物瓣膜
-
亚冠状动脉
73 = Edwards Prima
无支架猪生物瓣膜
-
主动脉根部
19 = Biocor
猪生物瓣膜
74 = Biocor
无支架猪生物瓣膜
-
亚冠状动脉
75 = Biocor
无支架猪生物瓣膜
-
主动脉根部
21 = CarboMedicsPhotoFix
心包瓣膜
76 = Carpentier-Edwards
猪生物瓣膜
77 = Edwards Prima Plus
无支架猪生物瓣膜
-
亚冠状动脉
78 = Edwards Prima Plus
无支架猪生物瓣膜
-
主动脉根部
22 = Carpentier-Edwards PERIMOUNT
心包瓣膜
103 = Carpentier-Edwards PERIMOUNT Pericardial Magna Bioprosthesis
23 = Carpentier-Edwards Standard Porcine Bioprosthesis
25 = Carpentier-Edwards Supra-Annular Aortic Porcine Bioprosthesis
79 = Cryolife O'Brien Stentless Porcine Bioprosthesis - Subcoronary
80 = Cryolife O'Brien Stentless Porcine Bioprosthesis - Root
55 = Hancock Standard Porcine Bioprosthesis
28 = Hancock II Porcine Bioprosthesis
29 = Hancock Modified Orifice Porcine Bioprosthesis
30 = Ionescu-Shiley Pericardial Bioprosthesis
31 = Labcor Stented Porcine Bioprosthesis
81 = LabcorStentless Porcine Bioprosthesis - Subcoronary
82 = LabcorStentless Porcine Bioprosthesis - Root
83 = Medtronic Freestyle Stentless Porcine Bioprosthesis - Subcoronary
84 = Medtronic Freestyle Stentless Porcine Bioprosthesis - Root
35 = Medtronic Intact Porcine Bioprosthesis
36 = Medtronic Mosaic Porcine Bioprosthesis
同种移植物
89 = CryoLife Aortic Homograft
90 = CryoLife Pulmonary Homograft
91 = CryoLifeCryoValve SG(Decellularized)Aortic Homograft
92 = CryoLifeCryoValve SG Pulmonary Homograft
41 = Homograft Aortic - Subcoronary
自体移植
45 = Pulmonary Autograft to aortic root (Ross Procedure)
?
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环形
–
瓣环成形术
109 = ATS Simulus Flex-O Ring
94 = CarboMedicsAnnuloFlo Ring
95 = CarboMedicsAnnuloFlex Ring
96 = CarboMedicsCardioFix Bovine Pericardium with PhotoFix Technology
46 = Carpentier-Edwards Classic Annuloplasty Ring
104 = Carpentier- Edwards Geoform Ring
105 = Carpentier-Edwards IMR Etlogix Ring
47 = Carpentier-Edwards PhysioAnnuloplasty System Ring
48 = Cosgrove- Edwards Annuloplasty System Ring
97 = Edwards MC?
Tricuspid Annuloplasty System
98 = Genesee Sculptor Annuloplasty Ring
49 = Medtronic Sculptor Ring
50 = Medtronic-Duran AnCore Ring
51 = Sorin-Puig-Messana Ring
带状
–
瓣环成形术
100 = Medtronic Colvin Galloway Future Band
101 = Medtronic Duran Band
102 = Medtronic Duran - Ancore Band
其它
777 = Other
106 = St. Jude Medical Rigid Saddle Ring
99 = St. Jude Medical Tailor Annuloplasty Ring
123 = ATS Simulus Flexible Annuloplasty ring.
124 = ATS Simulus Semi-Rigid Annuloplasty ring
125 = Carpentier-Edwards Classic Annuloplasty Ring with Duraflo Treatment
126 = Carpentier-Edwards PhysioAnnuloplasty Ring with Duraflo Treatment
127 = Cosgrove-Edwards Annuloplasty System with Duraflo Treatment
128 = MyxoEtlogixAnnuloplasty Ring
131 = Sorin Memo 3D Ring
132 = UNIRING, Universal Annuloplasty System
137 = Medtronic Colvin Galloway Future Ring
138 = Medtronic Profile 3D Ring
107 = St. Jude Medical Tailor Annuloplasty Band
110 = ATS Simulus Flex-C Band
VAD
插入或移除
:
?
否
?
是
,
植入物
?
是
,
外植体
?
是
,
两者都
(
如果
“
是
”
完成
L
部分
)
其它心脏手术
:
?
是
?
否
(
如果
“
是”，完成
M
部分
)
其它非心脏手术
:
?
是
?
否
(
如果
“
是”，完成
N
部分
)
计划外手术
:
?
否
?
是
,
患者未知疾病或解剖
?
是
,
手术并发症
(
如果是
↓)
计划外行
CABG:
?
是
?
否
计划外行主动脉瓣手术
:
?
是
?
否
计划外行二尖瓣瓣手术
:
?
是
?
否
计划外主动脉手术
:
?
是
?
否
计划外
VAD
插入
:
?
是
?
否
计划外行其它手术
:
?
是
?
否
手术初始数据采集表最多可输入
10
个
CPT-1
代码
:
1.
_____
2.
_____
3.
______
4.
_______
5.
_______
6.
______
7.
______
8.
______
9.
_____
10.
_____
手术资料输入日期和时间
: __ __/__ __/__ __ __ __ __ __: __ __
mm/dd/yyyyhh:mm - 24 hr clock)
手术结束日期和时间
: __ __/__ __/__ __ __ __ __ __:__ __
(mm/dd/yyyyhh:mm - 24 hr clock)
初次插管的日期和时间
: __ __/__ __/__ __ __ __ __ __: __ __
(mm/dd/yyyyhh:mm - 24 hrclock)
初次拔管日期和时间
: __ __/__ __/__ __ __ __ __ __: __ __
(mm/dd/yyyyhh:mm - 24 hr clock)
皮肤切口的开始日期和时间：
__ __/__ __/__ __ __ __ __ __: __ __
(mm/dd/yyyyhh:mm - 24 hr clock)
皮肤切口的停止日期和时间
: __ __/__ __/__ __ __ __ __ __: __ __
(mm/dd/yyyyhh:mm - 24 hr clock)
合理选用抗生素
:
合理选用抗生素的时机
:
合理终止抗生素
:
?
是
?
否
?
排除
?
是
?
否
?
排除
?
是
?
否
?
排除
CPB
的使用
:
?
无
（如果联合
↓)
?
联合
?
已计划
联合计划
:
?
计划外
(
如果在计划外
↓)
原因
:
?
暴露
/
可视化
?
出血
?
大小不合适和
/
或者远端血管的弥漫性病变
?
血流动力学不稳定
(
低血压
/
心律失常
)
?
导管质量和
/
或创伤
?
其它
?
完整
(
如果是
“
联合
”
或者
“
完整
”↓)
体外循环时间
(
分钟
): _______________
最低温度
(
o
C): __________
血细胞比容最低值
: __________
动脉导管放置位置
:
(
选择所有适合的
→
)
主动脉
?
是
?
否
腋动脉
?
是
?
否
股动脉
?
是
?
否
其它
?
是
?
否
股静脉穿刺置管位置
:
(
选择所有适合的
→
)
股动脉
?
是
?
否
肺静脉
?
是
?
否
?
The Society of Thoracic Surgeons 2011
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颈静脉
?
是
?
否
右心房
?
是
?
否
?
是
?
否
左心房
?
是
?
否
循环停顿
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
无脑灌注状态下循环停顿时间
: _____ (
分钟
)
脑灌注状态下循环停顿
:
?
是
?
否
(
如果是
→)
脑灌注时间
: ___________ (
分钟
)
脑灌注类型
:
?
顺行性
?
逆行性
?
两者都
主动脉闭塞
:
?
无
–
不停跳
?
无
–
心室纤颤
?
主动脉阻断
(
如果有
“
主动脉阻断
”
或者
“
腹主动脉
”
→):
阻断时间
: ___________ (
分钟
)
?
腹主动脉
停跳液介导方式
:
?
无
?
顺行性
?
逆行性
?
两者都
(
如果是“顺行性”、“逆行性”或者“两者都“
→)
停跳液使用 的类型
:
?
血制品
?
晶体液
?
两者都
?
其它
使用脑血氧饱和度
:
?
是
?
否
(
如果是
↓
)
诱导区域性脑血氧饱和度的基线
:
左
: _____ (%)
右
: _____ (%)
低于阈值的累计饱和度
:
左
: _____ (min -%)
右
: ______ (min -%)
脑氧饱和度仪提供首指标
?
是
?
否
皮肤闭合区域的血氧饱和度
：
左
: _____ (%)
右
: _____ (%)
同心圆钙化
:
?
是
?
否
升主动脉
/
弓回声评估
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
大动脉疾病评估：
?
正常人胸主动脉壁
?
大面积内膜增厚
?
粥样动脉硬化突出
< 5 mm
?
粥样动脉硬化突出
>= 5 mm
?
移动性斑块
?
无记录
改变方案评估
:
?
是
?
否
术中使用血液制品
:
?
是
?
否
(
如果否
术中拒绝使用血液制品
:
?
是
?
否
→)
(
如果是
红细胞
单位
: ______
→)
新鲜冰冻血浆
单位
: _______
冷沉淀物
单位
: ________
血小板
单位
: _________
VIIa
因子
: _________
术中抗纤维蛋白溶解药物
:
ε
氨基己酸
:
?
是
?
否
氨甲环酸
:
?
是
?
否
术中行经食管超声心动图后步骤
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
最高水平下发现主动脉瓣封闭不全
:
?
无
?
微量
/
微不足道的
?
轻度
?
中度
?
重度
最高水平下发现二尖瓣封闭不全
:
?
无
?
微量
/
微不足道的
?
轻度
?
中度
?
重度
最高水平下发现三尖瓣封闭不全
:
?
无
?
微量
/
微不足道的
?
轻度
?
中度
?
重度
下腔静脉
/
双腔静
脉
其它
?
是
?
否
J.
冠状动脉旁路手术
(
如果行冠状动脉旁路手术
=
是
↓)
CAB
和
PCI
杂交手术
:
?
是
?
否
(
如果是
↓)
情况
:
?
按计划
–
同步
?
按计划
–
分期
?
计划外
PCI
手术
:
?
血管成形术
?
支架植入术
动脉导管远端吻合的数目
: _______
静脉导管远端吻合的数目
: _______
(
如果
>0 ↓)
获取静脉技术
:
?
内窥镜
?
直视分光镜
(
开放
)
?
两者都
?
低温贮藏
(
如果是“内窥镜
”, “
直视分光镜
(
开放
)
”
或者
“
两者
获取大隐静脉时间
: _________ (
分钟
)
都
”→)
大隐静脉制备时间
: _________ (
分钟
)
用于移植的乳内动脉
:
?
左
IMA
?
右
IMA
?
两者都
?
无
IMA
(
如果无
IMA
→)
指明主要原因
:
?
由于大小和流动性
IMA
导管不合适
?
锁骨下动脉狭窄
?
心脏或者胸外科手术病史
?
纵膈放疗史
?
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怎么提高性功能时间-天欣泰血栓心脉宁片
怎么提高性功能时间-天欣泰血栓心脉宁片
怎么提高性功能时间-天欣泰血栓心脉宁片
怎么提高性功能时间-天欣泰血栓心脉宁片
怎么提高性功能时间-天欣泰血栓心脉宁片
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