北京无痛人流价格我国常用护理诊断(无相关因素)

2021年2月2日发(作者：割包皮需要多少费用)
我国常用
20
余个护理诊断
/
问题

一、

知识缺乏

定义
:
个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识

诊断依据
：
(1)
主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；

(2)
表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；

(3)
没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；

(4)
不能正确地对待各项检查、化验结果；

(5)
表现出因缺乏 知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、
愤怒、激动、躁狂等。

相关因 素
：
(1)
对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏
信息；

(2)
知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；

(3)
学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；

(4)
不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；

(5)
文化和语言障碍，影响信息的获取。

护理措施
：介绍疾病知识

二、疼痛

定义
：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据
：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

护理措施：

1.

观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2.

遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。

3.

调整舒适的体位。

4.

局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.

指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

6.

精神安慰和心理疏导。

7.

指导病人应用松驰疗法。


三、焦虑

定义：
病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。

依据：

1.

情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神 经过敏，缺乏信心，有
无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、
缺乏动机、自责他人等。

2.

认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力 不集中，对周围不注意，思维中断
或不愿意面对现实等。

3.

生 理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲
劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠 等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症
状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。
护理措施：

1.

理解、同情病人的感受，和病人一起分析 其焦虑产生的原因及表现，并对其
焦虑程度做出评价。

2.

理解病人，耐心倾听病人的诉说。

3.

允许病人来回踱步苛哭泣。

4.

当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。

5.

对病人提出的问题要给予明确、
有效和积极的信息，
建立良好的治疗性联系。

6.

创造安静、无刺激的环境。

7.

限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。

8.

向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不

9.

帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。

10.

帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。

11.

对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。


四、活动无耐力

定义：
个体无足够的能量耐受或完成日常生活。

依据：

1.

自诉疲乏或软弱无力。

2.

活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难。

3.

心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

相关因素
：
(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；
(2)
慢性消耗性疾病；
(3)
长期
卧床；
(4)
工作、生活负荷过重；
(5)
药物影响

护理措施：

1.

评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。

2.

合理安排活动计划。

3.

监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。

⑴测量休息时的脉搏。

⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。

⑶活动后
3
分钟测脉搏。

⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。

A
活动中脉搏增 快：脉率
>112
次
/
分，脉搏不规律。

B
活动 后
3
分钟的脉率比休息时脉率快
6
次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动
后疲劳。


五

有感染的危险

定义
：个体处于易受病原体侵犯的危险状态

诊断依据

有下述危险因素存在：

(1)
第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、 体液失衡、纤毛运动减弱、
肠蠕动异常；
(2)
第二道防线不完善，如炎症反应受抑制 、白细胞减少、红细
胞减少；
(3)
免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；
(4)
营养不良；

(5)
慢性疾病；

创伤性检查或治疗；
(7)
药物因素；

预防知识缺乏。

相关因素
：同诊断中危险因素。

护理措施
：

1.

环
境清洁干燥，保持适宜的温度和湿度，每日通风
2
次。定期空气消毒。

2.

去
除病因：积极治疗原发病，贫血者补 血，白细胞减少者予以升白细胞，肝
功能障碍者输白蛋白等。

3.

加
强营养，根据病情给与营养饮食。

4.

定
期监测体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现感染征象。

5.

加
强皮肤、口腔、会阴、肛周护理，保持皮肤清洁。


六、恐惧

定义
：是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

依据：

1.

自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2.

有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3.

活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。

4.

躯体反应可表现为 颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高，
呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散 、易激动、记忆力减退、失
眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。

护理措施：

1.

对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己感受，并耐心倾听病人说出恐惧
的原因。

2.

减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。

3.

充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。

4.

尽量避免患者接触到抢救或危重病人。

5.

家庭成员参与，共同 努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，
适当的按摩等。

6.

儿童患者可请父母适当陪伴。

7.

根据病人兴趣和可能，鼓励病 人参加一些可增加舒适和松驰的活动，如呼吸
练习、气功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。

8.

鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。

9.

对患者的进步及时给予肯定和鼓励。

注：恐惧与焦虑的区别 在于引起恐惧的威胁是比较具体的，
如手术、野兽动物黑
暗等，当威胁不存在时，
恐惧 也就消失了，
而焦虑则是对于一个人的信念和保障
威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感，恐惧 和焦虑能产生相似的交感神经反
应，
如心血管系统兴奋、
出汗、
颤抖和口干等 ，
但焦虑还出现副交感神经的反应，
如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退，
从行为 上看，恐惧者表现为注意力和
警惕性增高，
可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性，
但 焦虑者则表现为全身不
安、失眠、无助感和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。


七、生活自理缺陷



（一）沐浴或卫生自理缺陷



（二）穿着或修饰自理缺陷



（三）入厕自理缺陷



（四）生活自理缺陷



（一）沐浴或卫生自理缺陷



定义
：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。



诊断依据：
(1)
不能清洗身体或身体的一些部分；
(2)
不能得到水；
(3)
不能调节
温度和水的流量。


< br>相关因素：
(1)
活动无耐力，体力和耐受性下降；
(2)
神经肌肉受 损；
(3)
肌肉骨
骼受损；
(4)
疼痛不适；
(5)
感知或认知受损；

严重焦虑、抑郁。



（二）穿着或修饰自理缺陷



定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。


< br>诊断依据：
(1)
穿上或脱去必要的衣服的能力受损；
(2)
取得衣服 或更换衣服的
附件的能力受损；
(3)
系紧衣服的能力受损；
(4)
不能将自己的仪表保持在满意的程
度。



相关因素：同上



（三）入厕自理缺陷



定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。



诊断依据：
(1)
不能走向厕所或便桶；
(2)
不能坐上便桶或从便 桶上站起；
(3)
入
厕时不能松解衣服；
(4)
不能进行必要的入厕 卫生，不能冲洗厕所或便桶。



相关因素：
(1)
同上 ；
(2)
移动能力受损；
(3)
可活动状态受损。



（四）进食自理缺陷



定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。



诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。



相关因素：同上。

护理措施：

1
、协助生活护理


八、营养失调（低于或高于机体需要量）

定义：
个体处于摄入的营养不能满足（超过）机体需要的状态。

相关因素< br>：
(1)
摄入食物困难；
(2)
消化食物困难；
(3)
营养物质吸收障碍；
(4)
代谢需要量增多；
(5)
不能获得充足的食物；

厌食或食欲减退；
(7)
缺乏饮食知识；

节食减肥过度；
(9)
呕吐、腹泻；
(10)
异食癖。
< br>营养过剩的因素：
(1)
缺乏基本的营养知识；
(2)
不良的饮食习惯 ；
(3)
饱餐的习惯；
(4)
将进食作为
应对机制；
(5)
活动量少；

代谢紊乱；
(7)
药物副作用是食欲亢进。

依据：
形体改变偏轻或超重肥胖

1
.

按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的
10%~20%

2.

不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯

3.

体重低于标准体重的
20%
以上。
（男性标准体重（
Kg
）
=
身高（
cm-100
，女性标准
体重（< br>Kg
）
=
身高（
cm-105
，
）
。

4.

食物摄入绝对或相对不足。

5.

三 头肌皮褶厚度（
成年男性
8.3mm
，成年女性为
15.3mm
）< br>、上臂中围（
成年男性
24.8cm
，成
年女性
21.0cm
）均小于正常值的
60%
。

6.

血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

7.

存在吸收障碍。

护理措施：

1.

将病人营养善的评估结果告诉病人及家属。

2.

与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。

3.

了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。

4.

尽量选择适合病人口味的食物。

5.

为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、
排泄物

、分泌物等。

6.

协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。

7.

协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。

8.

进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位
15-30
分钟。

9.

进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。

10.

必要时鼓励病人少量多餐。

11.

根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。

12.

对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。

13.

对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。

14.

注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。

15.

向病人及家属推荐食物营养成份表。



九、体温升高

定义
：机体体温高于正常范围。

依据
：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

相关因素
：(1)
暴露在热的环境中；
(2)
剧烈活动；
(3)
药物或麻醉 ；
(4)
衣着不当；
(5)
代谢率增高；

疾病或外伤；
(7)
脱水；

出汗能力减低或丧失。


护理措施：

1.

卧床休息。

2.

定时测量并记录体温。

3.

保持室内通 风，室温在
18-22
℃，湿度在
50-70%
。

4.

给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。

5.

鼓励病人多饮水或饮料。

6.

体温超过
38.5
℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰
水灌肠，小儿 用
75%
安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温
1
次。

7.

保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.

出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。

9.

衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.

遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。

11.

高热患者予吸氧。


十

清理呼吸道无效

定义
：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

依据
：

1.

痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.

听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.

可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

[1
、
2
为必要依据
]


相关因素：
(1)
呼吸道感染，分泌物多而粘稠；
(2)
支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误 吸异物、
肿瘤；
(3)
疼痛惧怕咳嗽；
(4)
体质虚弱、疲乏而无力 咳嗽；
(5)
神经系统疾病致咳嗽反射减弱；

药
物（镇静剂、麻醉 剂）影响抑制咳嗽反射；
(7)
感知或认知障碍。

护理措施：

1.

观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2.

注意病人是否有呼吸困难、
紫绀加重、
烦躁不安、
意 识障碍等呼吸道阻塞情况发
生。

3.

嘱患者每
2-4
小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.

教给病人有效咳嗽的方法，
具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，< br>先进行几次
深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.

保持病室清洁，维持室湿在
18-22
℃，湿度在
5 0-60%
。

6.

对于咳嗽时疼痛患者，可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。

7.

有大量脓液的患者应做好体位引流，每日
1-3
次，每次15
分钟，体位引流应在
餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。

8.

气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。

9.

对于痰液粘稠的患者：

（
1
）
保 证摄入足够的水份，
若病人无心肾功能障碍，
每日摄水应在
1500ml
以上 。

（
2
）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。


十一

睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）

定义
：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

依据
：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

诊断依据
：< br>(1)
难以入眠和
/
或难以维持睡眠状态
（早睡、
睡眠中断）
；
(2)
主诉感到没有休息好；
(3)
有行为表现，如易怒、不安、 倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；
(4)
有体症出现，如眼
有黑圈、眼睑下垂 、面无表情等。
[1
、
2
为必要依据
]
相关因素
：
(1)
疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；
(2)
心理应激；
(3)
工作、生活、
学习负荷过重；
(4)环境改变；
(5)
焦虑、恐惧。


护理措施
：

1.

安排有助于睡眠和休息的环境，如：

（
1
）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

（
2
）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。

（
3
）保持病室内温度舒适，盖被适宜。

2.

尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.

建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.

有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.

提供促进睡眠的措施，如：

（
1
）睡前减少活动量。

（
2
）睡前避免喝咖啡或浓茶水。

（
3
）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

（
4
）给以止痛措施和舒适的体位。

（
5
）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

（
6
）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.

限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.

遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。

8.

积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）
。


十二

气体交换受损

定义
：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。

诊断依据：
(1)
呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身
向前弯曲）
、吹气样呼吸；
(2)
低氧血症，
高碳酸血症，氧饱和度降低；< br>(3)
缺氧表现，
疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋 白尿、血尿
素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。
[1
、
2
为必要依据
]


相关因素：
(1)
肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；
(2)
呼吸道机
械性 梗阻；
(3)
肺部病变广泛使用有效肺组织减少；
(4)
肺弹性降低；
(5)
肺表面活性
物质减少；

血红蛋白变性，携氧能力降低；
(7)
供氧不足。

护理措施：

1.
环境与休息

保持环境合适的温湿度， 冬季注意保暖，避免冷空气的吸入。
患者卧床休息可取半卧位，趴伏在床桌上，也可取端坐位，双腿下垂 。

2
氧疗
：鼻导管低流量（
1
—
2L/min< br>）低浓度持续给氧，避免氧浓度过大引起二
氧化碳潴留，并观察氧疗的效果。

3
．保持呼吸道通畅

指导咳嗽排痰

4.
指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。

5
．密切监测病人血压、 呼吸、脉搏意识状态持续血氧饱和度监测、每小时尿量
24h
出入液量，并做好记录。

6
．备好吸引器、气管插管用具、呼吸机、除颤器，抢救车内备齐各种药品。


十三、有皮肤完整性受损的危险

【诊断依据】

外部的
(
环境的
)
：
温度过高或过低；
化学物质；
机械因 素
(
压力
/
约束力
)
；
放射因素；
躯体不 能活动；排泄物或分泌物、潮湿。

内部
(
躯体的
)
：服药 、营养状况
(
肥胖、消瘦
)
代谢率改变；循环改变、色素沉着改
变、 皮肤充盈度改变、免疫因素、心理因素


【预期目标】


1
病人能叙述褥疮的原因及预防方法。


2
表示愿意参与对压力性溃疡的预防。


3
病人皮肤保持完整，不发生褥疮。


【护理措施】


1
、评估一次病人皮肤状况。


2
、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。


3
、制定翻身表，一种姿势不超过
2
小时。

4
、受压发红的部位在翻身后
1
小时仍未消失时，必须增加翻身次数。

5
、病情允许，鼓励下床活动。


6
、避免局部长期受压。


7
、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。


8
、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。

9
、指导病人每
30
分钟至
2
小时变化一下身体重心。

10
避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

11
促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩
____
次，或用
50%
酒
精或红花酒按摩受压部位。

12
、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。

13
、每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。

14
、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

15
、保持功能体位。

16
、每次坐椅时间不超过
2
小时。

17
、

鼓励摄入充足的营养物质和水分。

1.

指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

病人（家属）能复述皮肤自护的方法。

病人不发生皮肤损伤。

相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容



十四

便秘

定义：
个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。

依据：

1.

大便次数减少。

2.

粪便干、硬。

3.

左下腹部能触及包块。

4.

与排便时费力、疼痛。

相关因素
：

(1)
液体摄入量不足；

(2)
饮食中缺乏粗纤维；

(3)
活动量少；

(4)
日常生活规律改变；

(5)
药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）
；

害怕排便时疼痛（痔、肛裂）
；

(7)
妊娠；

神经性疾病致感觉运动障碍；