如何选防辐射服-什么是脑卒中
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》
（
2017
）要点
深静脉血栓形成（
deep venous thrombosis，
DVT
）是血液在深静脉内不正
常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下 肢；血栓脱落可引起肺动脉栓
塞（
PE
），
DVT
与
PE< br>统称为静脉血栓栓塞症（
VTE
）。是同种疾病在不同阶段
的表现形式。
DVT
的主要不良反应是
PE
和血栓后综合征（
PTS
），它可显 著影
响患者的生活质量，甚至导致死亡。
一、病因和危险因素
D VT
的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括
原发性因素（表
1
）和继发性因素（表
2
）。
DVT
多见于大手术或严重创伤后、
长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表
1
深静脉血栓形成的原发性危险因素
抗凝血酶缺乏
/
先天性异常纤维蛋白原血症
/
高同型半胱氨酸血症
/
抗心磷脂
抗体阳性
/
纤溶酶原激活物抑制剂过多
/
凝血酶原
20210
基因变异
/
Ⅷ、Ⅸ、
Ⅺ因子增高
/
蛋白
C
缺乏
/
V
因子
Lei den
突变
(
活化蛋白
C
抵抗
) /
纤溶酶原缺
乏
/
异常纤溶酶原血症
/
蛋白
S
缺乏
/
Ⅻ因子缺乏
表
2
深静脉血栓形成的继发性危险因素
髂静脉压迫综合征
/
损伤
/
骨折
/
脑卒中、瘫痪或长期卧床
/
高龄
/
中心静脉留
置导管
/
下肢静脉功能不全
/
吸烟
/
妊娠
/
产后
/
Crohn
病
/
肾病综合征
/
血液
高凝状态(
红细胞增多症、
Waldenstrom
巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征< br>)
/
血小板异常
/
手术与制动
/
长期使用雌激素
/
恶性肿瘤尧化疗患者
/
肥
胖
/
心、肺功能衰竭
/
长时间乘坐交通工具
/
口服避孕药
/
狼疮抗凝物
/
人工
血管或血管腔内移植物
/
VTE
病史
/
重症感染
二、临床表现
根据发病时间，
DVT
分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是 指发病
14d
以内；亚急性期是指发病
15
～
30d
；发病
30d
以后进
入慢性期；早期
DVT
包括急性期和亚急性期。
急性下肢
DVT
主要表现为患肢的突然肿 胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水
肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和
/
或大腿内侧、股三角区及
患侧髂窝有压痛。发病
1
～
2
周后，患肢 可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小
腿肌肉静脉丛时，
Homans
征和
N euhof
征阳性。
严重的下肢
DVT
，患者可出现股青肿，是下 肢
DVT
中最严重的情况。临床
表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温 低伴有水泡，足背动脉
搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环
障 碍的不同程度引起相应
PE
的临床表现。
慢性期可发展为
PTS< br>，一般指急性下肢
DVT6
个月后，出现慢性下肢静脉功
能不全的临床表现，包 括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉
着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮 病、经久不愈的溃疡。在
诊断为下肢
DVT
的最初
2
年内，即使经过 规范的抗凝治疗，仍有约
20%
～
55%
的
患者发展位
PT S
，其中
5%
～
10%
的患者发展位严重的
PTS
，从而严重影响患者的
生活质量。
三、诊断
对于下肢
D VT
的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查
和影像学检查，明确诊断，以免 漏诊和误诊。
（一）辅助检查
1.
血浆
D-
二聚体测定：
D-
二聚体 测定检查的敏感性较高、特异性
差。可用于急性
VTE
的筛查、特殊情况下
D VT
的诊断、疗效评估和
VTE
复发的
危险程度评估。
2.
彩色多普勒超声检查：
灵敏性、准确 性均较高，临床应用广泛，是
DVT
诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血 栓诊断的准确
率高（
>90%
），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确 率较低。
3. CT
静脉成像：
主要用于 下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准
确性高，联合应用
CTV
及
CT肺动脉造影检查，可增加
VTE
的确诊率。
4.
核磁静脉成像：
能准确显示髂、股、腘静脉血栓。
5.
静脉造影
准确性高，目前 仍是诊断下肢
DVT
的金标准。目前，
临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。
（二）临床可能性评估和诊断流程
1. DVT
的临床可能性评估：
件下肢
DVT
诊断的临床特征评分（表
3
）。临
床可能性： 低度≤
0
；中度
1
～
2
分；高度≥
3
。< br>
2. DVT
诊断流程：
见图
1
。
推荐：
对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。< br>当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、
Wells
评分为低度可能时，
行
D-
二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。
四、治疗
（一）
DVT
的早期治疗
1.
抗凝
抗凝是
DVT
的基本治疗。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶
和管腔再通，降低
PE
发生率和病死率 。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降
低
PTS
发生率。抗凝药物包括普通肝素、低 分子肝素、维生素
K
拮抗剂和新型
口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹ
a
因子抑制剂等。
（
1
）普通肝素：
治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。
一般静脉持续给药。起始剂量为
80< br>～
100U/kg
静脉推注，之后以
10
～
20U
·
kg
-
1
·
h
-1
静脉泵入，以后每
4< br>～
6
小时根据激的部分凝血活酶时间（
APTT
）再作调
整。 肝素可引起血小板减少症（
HIT
），常于应用肝素
5d
后出现，在使用的第
3
～
10
天复查血小板计数。
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