成都锦江区人民医院起搏器相关血栓的抗凝治疗

2021年2月2日发(作者：怎样改善面部松弛)
起搏器相关血栓的抗凝治疗



随着人口老龄化和科学 技术的发展，越来越多的患者需要接受心脏
植入装置的治疗。最新调查显示，每年约有
125< br>万例心脏起搏器和
41
万例植入式心脏复律除颤器的患者，其中
14~35％的患者因具有中高
危血栓栓塞风险（≥
5
％
/
年）需要长期接 受抗凝或抗血小板治疗。对于
这些患者的
CIEDs
围手术期出血及血栓栓塞风险的评 估，
尤其是抗凝策
略的选择对于临床医生仍然是一个难点，
也成为近年研究的热点。< br>现对
CIEDs
围手术期维生素
K
拮抗剂、
新型口服抗凝药、
抗血小板药物的停
止、重新启动以及药物过量逆转进行阐述。



1
、维生素
K
拮抗剂的抗凝管理




在非瓣膜房颤
CHA2DS2
－
VASc
评分≥
3
分的中高危血栓栓塞患
者，
既往指南推荐在
CIEDs
围手术期采用停用抗凝 药物，
采用普通肝素
或低分子肝素桥接抗凝（
heparin bridge str ategy
，
HBS
）。但近来越
来越多临床研究表明囊袋血肿风险的增加与
HBS
有明显相关性。
此外，
囊袋血肿可能会延长抗凝时间，
显著增 加住院时间和费用有的甚至需要
再次手术。
最重要的是，
囊袋血肿的形成和之后设备装 置的感染有关联。
在
2015
年
EHRA
立场文件：
接受心 脏电生理手术患者的抗血栓治疗中
指出，对于高血栓栓塞风险的非瓣膜房颤患者等可继续使用
V KA
或术
前
3
－
4
天停用
VKA
，
但以上均无需给予普通肝素或低分子肝素桥接治
疗。
术后抗凝增加大出血风险，
因此 华法林常在术后当夜或第二日启用，
因为其抗凝血活性在口服
24
－
72小时起效。




华法林出血是其最常见并发症， 与
INR
值相关。出血风险与年龄、
既往出血史和特殊合并症有关，
当出现< br>INR
值异常升高，
甚至伴有皮肤、
黏膜、颅内出血时，华法林的逆转策略也显 得尤为重要（表
1
、
2
）。



2
、新型口服抗凝药的抗凝管理




对于
NOACs
治疗的患者，与传统华法林相比，围手术期
NOACs
使用 可以显著简化其抗凝策略。
但对此类药物围手术期使用的出血与血
栓风险尚未明确，
目 前已知数据有限。
最近的研究结果表明
CIEDs
术前
48
小时停用 利伐沙班
/
阿哌沙班（和依据肾小球滤过率调整停用时间的
达比加群酯）与口服
NOACs
直至手术当日晨起相比，其出血和血栓栓
塞风险相当。且服用
NOACs
的患者均无需在围手术期采用肝素桥接。
术后≥
24
－
48
小时即可重启抗凝，但具体
NOACs
重新启动时间因个
人卒中和囊袋血肿风险相关， 应视个体化而定（图

1.
）。