黑色素瘤的图片《中国血栓性疾病防治指南》

2021年2月2日发(作者：浙江省中医院网上挂号)

《中国血栓性疾病防治指南》


第一部分

概述

一、前言

随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变， 血栓栓塞
性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死
亡的第一位原因。其涉 及的范围主要包括两个方面：

（
1
）
静脉血栓栓塞性疾病：



即静 脉血栓栓塞症
（
VTE
）
，
包括肺血栓栓塞症（
PTE）和深静脉血栓形成（
DVT
）；

（
2
）动脉血栓栓塞性疾病：


包括急性冠状动脉综合征
（
ACS
）、心房颤动（简称房颤）、动脉缺血发作、脑卒中等。

我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于
VTE
的认识
还有待提高。
V TE
是目前国内各级

医院住院患者非预期死亡的重
要原因，也是当前医疗纠 纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是
全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的< br>血栓栓塞性疾病防治指南，
对于提高临床医师的防治意识和水平、
规范诊疗行为具有重要 意义。

二、指南编写方法



第二部分

静脉血栓性疾病

P TE
和
DVT
合称为
VTE
，引起
PTE
的血栓主 要来源于下肢的
DVT
，


PTE
是
DVT的并发症。
PTE
和
DVT
具有相同的易患因素，是
VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。



一、肺血栓栓塞症（
PTE
）

肺栓塞
是以各种栓子阻塞肺 动脉或其分支为发病原因的一组
疾病或临床综合征的总称，包括
PTE
、脂肪栓塞综合 征、羊水栓
塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
PTE
为肺栓塞的最常见类型，占肺
栓塞的
90
％以上，通常所称肺栓塞即指
PTE
。



（一）



诊断

建议基于疑诊、 确诊、求因、危险分层的策略，对急性
PTE
进行诊断和评估。



1.
疑诊：

【推荐意见】（
1
）推荐基于危险因素、临床 表现及辅助检查
结果的综合评估，筛选可疑的
PTE
患者（
1C
） 。（
2
）疑诊
PTE
的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊 断策略
（
1C
）。（
3
）推荐基于临床判断或应用临床可能性评分（ 简

化
的
Wells
评分、修订后的
Geneva
评分量表）联合
D-
二聚体筛查
急性
PTE
（
1A
）。临床评估低度可能的患者，如
D-
二聚体检测阴
性，可临床除外急性
PT E
；如
D-
二聚体检测阳性，推荐行确诊检
查
（
1A
）
。
临床评估高度可能的患者，
推荐直接行确诊检查
（
1A
）
。

【推荐意见说明】单纯临床可能性评估为低度可能或单纯
D-
二聚体检测结果阴性均不能除外
PTE
。评估
D-
二聚体检测结果的
诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，
D-
二聚体的正常阈值应该

根据年龄进行修正。对临床可能性评估为高度可能的患者，
D-
二
聚体检测阴性的 可能性比较低，无论
D-
二聚体检测结果如何，基
于临床经验和临床研究结果，均应进 行影像学检查。



2.
确诊：

【推荐意见 】
（
1
）血流动力学不稳定的
PTE
疑诊患者的诊断
策略： 如条件允许，建议完善
CT
肺动脉造影（
CTPA
）检查，以明
确诊 断或排除
PTE
（
2C
）。如无条件或不适合行
CTPA
检 查，建议

行床旁超声心动图检查。如发现右心室负荷增加和（或）发现肺
动脉或右心 腔内血栓证据，排除其他疾病的可能性后，建议先按
照
PTE
进行治疗，在临床情况稳 定后行相关检查明确诊断（
2C
）。
建议行肢体静脉加压超声检查（
CUS< br>），如发现
DVT
证据，则
VTE
诊断成立并可启动治疗（
2 C
）。
（
2
）血流动力学稳定的
PTE
疑诊
患者的 诊断策略：推荐将
CTPA
作为首选的确诊检查手段（
1B
）。
如果 存在
CTPA
检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠
等），建议选择核素肺 通气
/
灌注（
V/Q
）显像、磁共振肺动脉造
影等其他影像学确诊检 查技术（
2B
）。

【推荐意见说明】血流动力学不稳定是指出现低血压或休 克
的临床情况，
即体循环动脉收缩压

＜
90mmHg
，< br>或较基础值下降幅
度≥
40mmHg
，持续
15min
以上， 需除外新发的心律失常、低血容
量及脓毒症等其他因素导致的血压下降。
CTPA
能够 清晰显示肺动
脉内栓子的形态、范围，判断栓塞的急、慢性，测量肺动脉及心
腔内径，评估心功 能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合


并症及并发症。受
CT空间分辨率影响，
CTPA
对于亚段以下肺动
脉栓子的评估价值有限。






3.
求因：

【推 荐意见】（
1
）急性
PTE
患者，建议积极寻找相关危险因
素，尤其 是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内
科疾病、制动因素等）（
2C
） 。（
2
）不存在急性可逆诱发因素的
患者，建议探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综 合征、炎性肠
病、肾病综合征等（
2C
）。（
3
）年龄相对较轻（＜
50
岁）且没
有确切获得性危险因素的急性
PTE
患者，建议进行易 栓症筛查
（
2C
）。（
4
）家族性
VTE
且没有确 切获得性危险因素的急性
PTE
患者，建议进行易栓症筛查（
2C
）。

【推荐意见说明】求因对于确定
VTE
的治疗策略和疗程至关
重要。在急性
PTE
求因过程中，
需探寻任何可导致静脉血流淤滞、
血管内皮损 伤和血液高凝状态的因素，
包括遗传性和获得性两类。
部分
PTE
即使经充分 评估仍找不到相关危险因素，通常称为特发
性
PTE
。对这部分患者应密切随访，需注 意恶性肿瘤、风湿免疫
性疾病、骨髓增殖性疾病等疾病的潜在可能。



4.
危险分层：

【推荐意见】
（
1
）建议对确诊 的急性
PTE
患者进行危险分层
以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度 ，血流动
力学不稳定者定义为高危，稳定者定义为非高危（
2C
）。（
2）对
血流动力学稳定的急性
PTE
患者，建议根据是否存在右心室功能


不全（
RVD
）和（或）心脏生物学标志物的升高，将其区分为中高
危和中低危（
2B
）。

【推荐意见说明】
RVD
的诊断 标准：（
1
）超声检查符合下述
两项指标即可诊断
RVD
：①右室扩 张（右室舒张末期内径／左室
舒张末期内径＞
1.0
或
0.9
）；
②右室前壁运动幅度减低
（＜
5mm
）
；
③吸气时下 腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流速度增快，估测三尖瓣
反流压差＞
30mmHg
。（2
）
CTPA
检查符合以下条件也可诊断
RVD
：
四腔 心层面发现的右室扩张
（右室舒张末期内径
/
左室舒张末期内
径＞
1 .0
或
0.9
）。心脏生物学标志物包括
BNP
、
NT- proBNP
、肌
钙蛋白，其升高与
PTE
短期预后显著相关。

（二）治疗



1.

一般支持治疗：

【推荐意见】对于急性
PTE
，若血流动力学稳定 ，在充分抗
凝的基础上，建议尽早下床活动（
2B
）。

【推荐意见 说明】急性
DVT
尽早下床活动将有助于早期机体
功能康复。对于近端
DVT
与高危
PTE
，考虑其血栓脱落及再次加
重的风险，建议在充分抗凝治疗后尽 早下床活动；对于远端
DVT
与低危
PTE
，建议尽早下床活动。

2.

急性期抗凝治疗：

【推荐意见】（
1
）临 床高度可疑急性
PTE
，在等待诊断结果
过程中，建议应用胃肠外抗凝治疗，如普通肝 素（
UFH
）、低相对
分子质量肝素（
LMWH
）、磺达肝癸钠等（
2C
）。（
2
）一旦确诊急


性
PTE
，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗（
1C
）。（
3
）急
性
PTE
的初始抗凝治疗建议选择
LMWH
、
UFH
、磺 达肝癸钠或负荷
量的利伐沙班（
2B
）。（
4
）急性
PTE
如果选择华法林长期抗凝，
推荐在应用胃肠外抗凝药物的
24
ｈ内重叠华法林 ，
调节国际标准
化比值
（
INR
）
目标值在
2.0
～
3.0
，
达标后停用胃肠外抗凝
（
1B
）
。
（
5
）急性
PTE
若选用利伐沙班，在使用初期需给予负荷剂量 ；若
选择达比加群酯，应先给予胃肠外抗凝药物≥
5
ｄ（
1B
）。< br>
【推荐意见说明】华法林治疗，不推荐常规药物基因组检测
来指导华法林的剂量。对于 疑诊的急性
PTE
患者是否选择抗凝治
疗，目前并无相关研究证据支持。若无出血风险 ，在等待明确诊
断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉内泵入
UFH
、皮下注射LMWH
或者磺达肝癸钠等。直接口服抗凝药（
DOACs
）中利伐沙班
和达比加群酯已在国内获批治疗
PTE
。

3.

抗凝疗程：

【推荐意见】（
1
）有明确可逆性危险因素的急性PTE
，在３
个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停止抗凝（
2B
） 。（
2
）
危险因素持续存在的
PTE
，在
3
个月抗 凝治疗后，建议继续抗凝
（
2C
）。
（
3
）特发性
PTE
治疗３个月后，如果仍未发现确切危险
因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间 ，甚至终生抗
凝（
1C
）。（
4
）特发性
PTE
治 疗３个月后，如出血风险高，建议
根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续
抗凝治疗
(2B)
。



【推荐意见说明】
延 展期抗凝药物通常与初始抗凝药物一致，
也可根据临床实际情况适当调整。
常用延展期抗凝药物 有华法林、
LMWH
，近年来
DOACs
也被证实可用于
PTE< br>患者的延展期抗凝。此
外，口服阿司匹林有助于预防
VTE
复发，对于拒绝抗凝 治疗或无
法耐受抗凝药物者，可考虑给予阿司匹林口服进行
PTE
的二级预
防 。



4.
偶然发现的
PTE
或亚段
PTE
的处理：

【推荐

意见】（
1
）无症状偶然发现的
PTE
， 如果存在
VTE
进展危险因素或复发风险，建议给予≥３个月抗凝治疗，推荐应
用与急 性
PTE
相同的方案（
2C
）。
（
2
）亚段
PTE
若存在相关临床
症状，
建议给予≥３个月抗

凝治疗，应用与急性
PTE
相同的治疗
方案（
2C
）。（
3）亚段
PTE
无症状且无下肢近端
DVT
时，若
VTE
复发风险低，建议观察；若
VTE
复发风险高，建议给予≥３个月
抗凝治疗，应用与急 性
PTE
相同的方案（
2C
）。

【推荐意见说明】
VTE
进展或复发的危险因素包括：住院、
制动、活动期肿瘤（尤其是存在转移或处于化疗阶 段）、持续存
在的
VTE
相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或
有明显

症状。



5.
复发性
DVT
与
PTE
抗凝治疗：

【推荐意见】（
1
）抗凝治疗期间若出现复发，建议积极寻找
复发原因（
2C
）。（
2
）使用口服抗凝药物过程中，若出现
VTE
复发，建议暂时 转换为
LMWH
治疗（
2C
）。（
3
）接受长期
L MWH


抗凝治疗过程中，若出现
VTE
复发，建议适当增加LMWH
的剂量
（
2C
）。

【推荐意见说明】若在抗 凝治疗期间出现复发，应首先注意
是否存在抗凝治疗不规范，
如抗凝方案不正确、
药物 剂量不足等。
排除以上因素后，当出现无法解释的复发性
VTE
时，应评估患者
是否存在潜在的疾病。



6.
急性
PTE
溶栓治疗：

【推荐意见】（
1< br>）急性高危
PTE
，如无溶栓禁忌，推荐溶栓
治疗（
1B
）。 急性非高危
PTE
患者，不推荐常规溶栓治疗（
1C
）。
（
2
）

急性中高危
PTE
，推荐先给予抗凝治疗并密切观察病情变< br>化（
1B
）；一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治
疗（
2B
）。（
3
）急性
PTE
溶栓药物，

建议应用 组织型纤溶酶原
激活剂（
rtPA
）
50mg
、尿激酶（
U K
）２万
U/kg
或重组链激酶
150
万
U2
ｈ外 周静脉输入（
2B
）。（
4
）急性高危
PTE
，溶栓治疗前 如
需初始抗凝治疗，建议首选
UFH
（
2C
）。

【推荐意见说明】临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出
现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克 ，但出现心肺功能
恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、
心脏标志物 升高等。对于急性高危
PTE
患者，首选
UFH
进行初始
抗凝治疗，

以便于及时转换到溶栓治疗。抗凝方案若为
LMWH
２
次
/
ｄ，溶栓应推迟到最后一剂
12
ｈ之后；若为磺达肝癸钠１次
/
ｄ ，溶栓应推迟到最后一剂的
24
ｈ后。





7.
急性
PTE
介入治疗：

【推荐意见】（
1< br>）急性高危
PTE
或伴临床恶化的中危
PTE
，
若有肺动脉主 干

或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁
忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效 ，在具备专业介入技术和条
件的情况下，可行经皮导管介入治疗（
2C
）。（
2
）低危
PTE
不建
议导管介入治疗（
2C
）。（
3
）对于已接受抗凝治疗的急性
DVT
或
PTE
患者，不推荐放置下 腔静脉滤器（
1B
）。

【推荐意见说明】经皮导管介入治疗最常用于出血风 险高的
高危或中危
PTE
患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管
介入 治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。



8.
急性
PTE
手术治疗：

【推荐意见】急性高危
PTE
，若有肺动脉主干或主要分支血
栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他 内科治疗
无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血
栓切除术（
2 C
）。

【推荐意见说明】对于顽固性低氧，循环不稳定的高危
PTE
，
内科治疗效果不佳，在准备介入或手术治疗之前，需要进行积极
的生命支持，必要时可尝试 应用体外膜肺氧合（
ECMO
）。

二、深静脉血栓形成（
DVT
）

（一）诊断

1.

临床疑诊：



【推荐意见】（
1
）
DVT
的
Wells
评分：≤
2
分，提示DVT
临
床低度可能；＞
2
分，提示
DVT
临床高度可 能（
1B
）。（
2
）
DVT
临床低度可能的患者，推荐进行 高敏
D-
二聚体检测
(1B)
。如Ｄ二
聚体结果阴性，可基本排除急 性
DVT
（
1B
）；如
D-
二聚体结果阳
性，推荐 进一步行静脉加压超声（
CUS
）检查（
1B
）。（
3
）< br>DVT
临床高度可能的患者，
CUS
检查可作为首选的影像学检查手段
（
1B
）
，
D-
二

聚体检测不能单独作为诊断 或排除
DVT
的依据
（
1B
）
。
（
4）以下情况时，若仅单次
CUS
阴性，建议

１周内复查
CUS
：
①
DVT
临床低度可能且
D-
二聚体阳性（
1B
）；②
DVT
临床高度可
能，无论
D-
二聚体阴性或阳性（
2B
）。（
5
）
DVT
临床高度可能，
如
CUS
为

阴性或不确定，
可考虑行磁共振静脉血管成像、
静脉血< br>管造影进一步检查
(2B)
。

【推荐意见说明】
DVT的
Wells
评分（表３）是最常用的临
床可能性评分量表，根据患者的症状、体 征和危险因素，评估罹
患
DVT
的可能性。

2.

综合诊断：

【推荐意见】推荐联合
Wells
评分、临床表现、< br>D-
二聚体检
测结果和辅助检查结果，综合地诊断和评估
DVT
（1A
）。

【推荐意见说明】
DVT
综合评估和诊断流程见图２。

（二）治疗

1.

急性
DVT
抗凝治疗起始时间：



【推荐意见】

（
1
）临床高度怀疑急性
DVT
， 建议立即开始
抗凝治疗，无需等待检查结果（
2C
）。临床低度怀疑急性
DV T
，
如获得辅助检查结果的时间在
24
ｈ内，
建议根据辅助检查结果 确
定是否开始抗凝治疗（
2C
）。（
2
）急性
DVT
一旦确诊，如无抗凝
禁忌，推荐立即开始抗凝治疗（
1B
）。（
3
）急性孤立性周围型
DVT
，
如有严重症状或存在血栓进展危险因素，
建议立 即开始抗凝
（
2C
）；如无严重症状及血栓进展危险因素，

建议２ 周内复查影
像学，并根据复查结果，确定是否开始抗凝（
2C
）。（
4
）急性孤
立性周围型
DVT
，２周内连续复查影像学，如血栓无进展，不推
荐常规抗凝治疗（
1B
）。
2
周内连续复查影像学，如血栓进展，
但 仍局限于远端静脉，建议开始抗凝治疗（
2C
）。急性孤立性周
围型
DVT< br>，２周内连续复查影像学，如血栓进展至近端静脉，推
荐开始抗凝治疗（
1B
） 。

【推荐意见说明】抗凝开始时间主要基于血栓形成风险、出
血风险及影像学检查结 果的综合评估。
此外，
患者的全身情况
（如
心、肺、肝、肾功能储备）也是需 要考虑的重要因素。血栓进展
的危险因素包括：（
1
）无其他原因但
D-二聚体明显升高；（
2
）
广泛血栓，长度＞
5cm
，直径＞７< br>mm
或累及多支静脉；（
3
）血栓
位置靠近近心端；（
4）导致
DVT
的因素不可逆；（
5
）恶性肿瘤
活动期；（
6
）既往有
VTE
病史；（
7
）住院患者。

2.

急性
DVT
抗凝治疗疗程：



【推荐意见】（
1
）继发于可逆性危险因素（如手术、长途旅
行、外伤等）的 中心型
DVT
，推荐抗凝治疗３个月（
1B
）。（
2
）继发于可逆性危险因素的孤立性周围型
DVT
，
一旦开始抗凝治疗，
建议 抗凝治疗３个月，
优于短期抗凝
（
2C
）
，
也优于更长时间
（＞
３个月或延展期）抗凝（
1B
）。（
3
）特发性
DVT
，无论是周围型
还是中心型，推荐抗凝治疗≥３个月（
1B
）。（< br>4
）初发、无明显
诱因的中心型
DVT
，评估出血风险，如为中低危， 建议延长抗凝
治疗
（＞３个月）
（
2B
）
；
如为高 危，
推荐抗凝治疗３个月
（
1B
）
。
（
5
）复发性
DVT
，如出血风险低危，推荐延展期抗凝治疗，优于
３个月抗凝（
1B
）；如出血风险中危，建议延长抗凝治疗，优于
３个月抗凝（
2B
）。如 出血风险高危，建议３个月抗凝，优于延
长抗凝
（
2B
）
。
（
6
）
如诱发
DVT
的危险因素持续存在或不能去除，
推荐 在充分评估出血风险的前提下，延长抗凝时间，直到
DVT
的
危险因素去除（
1B
）。（
7
）对于接受长期抗凝治疗的
DVT
患者，
< br>应定期进行风险
-
效益评估，
以决定是否继续抗凝治疗
（
1C
）
。
（
8
）
恶性肿瘤相关的
DVT
，抗凝治疗≥
3
个月。
如果肿瘤处于活动期或
正在接受治疗，建议长期抗凝 治疗（
2B
）。

【推荐意见说明】抗凝是
DVT
治疗的关 键。据
DVT
复发率的
不同，从最初诊断
DVT
开始，抗凝治疗分为 ３期：
（
1
）初始期抗
凝：一般指≤７
d
；（
2< br>）长期抗凝：一般指７
d
到最初３个

月；
（
3< br>）延展期抗凝：＞３个月且无明确终止时间点。延展期抗凝过


程中需对患者发生血栓与出血风险定期进行重新评估，以确定是
否需要继续抗凝治疗。

抗凝治疗患者的出血高危因素见表４。

3.

急性
DVT
初始抗凝药物选择：

【推荐意见】（
1
）不合并肿瘤的急性
DVT
的初始抗凝，推荐
应用利伐沙班、达比加群酯或
lmwh
（
1C
）。（
2
）合并肿瘤的急
性
DVT
的初始抗凝，推荐应用
LMWH
（
1B
）。

【推 荐意见说明】目前
DOACs
中利伐沙班和达比加群酯已在
国内获批治疗急性
DVT
。
急性孤立性周围型
DVT
，
如确定开始抗凝
治疗， 治疗方案的选择同急性中心型
DVT
。

4.

急性
DVT
长期抗凝药物选择：

【推荐意见】（
1
）不合并肿瘤的
DVT
，建议利伐沙班或达比
加群酯长期抗凝治疗，
优于维 生素Ｋ
（
VitK
）
抑制剂
（
VKA
）
（
2B
）
；
如不愿意或不能应用利伐沙班或达比加群酯进行长期抗凝治疗，建议应用
VKA
，优于
LMWH (2C)
。（
2
）合 并肿瘤的
DVT
，建议应
用
LMWH
长期抗凝治疗，
优于< br>VKA
和利伐沙班或达比加群酯
（
2C
）
。

【推荐意见说明】上述用药推荐的主要依据：（
1
）降低
DVT
复发；（< br>2
）长期用药的出血风险；（
3
）长期用药方便、经济。

5.

急性
DVT
延展期抗凝药物选择：

【推荐 意见】对于接受延展期抗凝治疗的
DVT
，不建议在３
个月后更换抗凝药物（
2B
）。



【推荐意见说明】如果患者病情变化、在长期或延长 治疗期
间个人偏好发生改变，可考虑更换抗凝药物。

6.

急性
DVT
抗凝疗程结束后的替代治疗：

【推荐意见】（
1
）特发性中心型
DVT
，抗凝疗程结束（无需
延展期抗凝或不愿继续抗凝治 疗）后，如无禁忌，建议口服阿司
匹林预防复发（
2B
）。（
2
）特 发性中心型
DVT
抗凝疗程结束后，
建议应用舒洛地特降低复发风险（
2B< br>）。
（
3
）抗凝治疗终止后１
个月，根据
D-
二聚体 水平和患者性别，确定是否需进行延展期抗
凝治疗（
2B
）。

【推 荐意见说明】
（
1
）由于阿司匹林预防
VTE
复发的疗效远
不及抗凝药物，对于需接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹
林作为抗凝药物的合理替代。（
2
）终止抗凝治疗后，男性患者
VTE
复发的风险是女性患者的
1.75倍；
１个月内
D-
二聚体升高的
患者，
VTE
复发的风 险是
D-
二聚体阴

性患者的２倍。
对此类患者
决定是否停止抗凝治疗应更加谨慎。

7.

抗凝治疗期间
DVT
复发的治疗：

【推荐意

见】
（
1
）
VKA
治疗期间< br>INR
达标或
DOACs
（利伐沙
班或达比加群酯）治疗依从性好者， 若复发，建议换用
LMWH
治疗
≥１

个月
（
2C
）
。
（
2
）
LMWH
治疗依从性好者，
若 复发，
建议
LMWH
剂量增加
1/4
～
1/3
（< br>2C
）。

【推荐意见说明】规范化抗凝治疗后
DVT
复发并 不常见。临
床上遇到此类问题时，首先应明确是否真正存在
DVT
复发，其次


应从治疗和患者自身

两方面分析复发的具体原因，
并根据具体原
因选择相应的处理策略。肿瘤是导致抗凝期间
VTE
复发的最常见
原因，对于无法解释的
VTE
复发，
需考虑患者合并肿瘤的可能性。

8.

应用肝素治疗
DVT
相关问题：

【推荐意 见】（
1
）若选择
LMWH
或
UFH
作为急性
DV T
初始抗
凝

药物，且
VKA
作为长期抗凝药物，推荐在应 用
LMWH
或
UFH
治
疗第
1
天即开始联合应用< br>VKA
，

并于
INR
≥
2.0
持续
24
ｈ以上时
停用
LMWH
或
UFH
（
1B）。（
2
）若应用
UFH
治疗，推荐持续静脉
给药并根据活化部 分凝血酶原时间（
APTT
）监测结果调节剂量，
直至
APTT
延长 至抗凝前的
1.5
～
2.5
倍，

或达到相当于血浆
UFH
水平
0.3
～
0.7U/ml
时的抗
Xa
因子（
FXa
）活性水平（
1C
）。（
3
）
每日需 大剂量
UFH
治疗而
APTT
不达标时，推荐通过监测抗
FXa的水平指导用药剂量（
1B
）。（
4
）若应用
LMWH
治疗急性
DVT
，
不推荐常规进行抗
FXa
水平测定（
1A
）。（
5
）应用
LMWH
治疗急
性
DVT
时，若合并严重肾功能不全（肌酐清除率＜
30mi/min
时，
慎用
LMW H
），建议
LMWH
减量并监测抗
FXa
活性（
2C
）。

【推荐意见说明】胃肠外抗凝药物，包括
UFH
、
LMWH
和磺达
肝癸钠等，主要是通过增强抗凝血酶的活性发挥抗凝作用。目前
在临床实践中应 用最多的是
LMWH
，
UFH
也是常用的药物之一，阿
加曲班更适用 于肝素诱导的血小板减少症
（
HIT
）
或可疑
HIT
患者。



9.
应用
VKA
治疗
DVT
相关问题：



【推荐意见】
（
1
）
接受华法林治疗者，
推荐< br>INR
维持在
2.0
～
3.0
（
1B
）；高 龄患者
INR
范围可下调至
1.8
～
2.5
（
2C
）。（
2
）
接受华法林治疗者，
建议初始剂量为
2.5～
5mg/d
；
＞
75
岁及存在
高危出血风险者初始剂 量可进一步减低（
2B
）。
（
3
）设定华法林
初始剂量时， 不推荐常规进行药物遗传学检测（
1B
）。（
4
）应用
UFH
、
LMWH
或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到
INR
目标
值连续
24
ｈ维持在
2.0
～
3.0
方可停用华法林以外的 抗凝药物
（
1B
）。（
5
）长期使用华法林者，每日测定
I NR
，其后２周每周
监测２～３次，

以后根据
INR
稳定情况，每周监测１次或更少。
对

于< br>INR
持续稳定者，建议将检测频率延长到最多
12
周１次
（
2B
）。（
6
）对于应用华法林治疗、前期
INR
已经稳定者，若偶
尔一次
INR
测定超出治疗范围≤
0.5
以内（包括增高或降低），
建议继续维持目前剂量，
并在
1
～
2
周内复查，
不 建议常规应用肝
素桥接治疗
(2C)
。（
7
）
INR
在
4.5
～
10
，若无出血征象，不建议
常规应用
Vit K
（
2B
）。若
INR
＞
10
，无出血征象，建议 口服
VitK
（
2C
）。如果出现大出血，建议应用Ⅳ因子凝血酶原复合物浓 缩
剂并联合应用
5
～
10mgVitK
，而非单独应用凝血因子(2C)
。（
8
）
华法林治疗期间不建议常规补充
VitK（
2C
）。建议避免同时应用
非甾体类抗炎药物，
包括环氧化物酶
2-
选择性非甾体类抗炎药物
（
2C
）。

【推荐意见说 明】应用华法林期间应尽量避免同时应用抗血
小板药物。除非在某些特殊情况下，如机械瓣膜置换、ACS
、或是


近期进行过冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术< br>（
CABG
）
等，
联合应用抗血小板药物收益明确，或者收益相对大于 出血风险。


血栓清除治疗：

【推荐意见】
（
1
）对于急性下肢中心型
DVT
或急性上肢近心
端
DVT
，建 议单纯抗凝治疗，优于系统性溶栓（
2C
），优于常规
导管介入溶栓（
CDT
）（
2C
）；对于急性中心型或混合型
DVT
，如
全身情况 好、
预期生存期≥１年、
出血风险较小时，
建议选用
CDT
而非单纯 抗凝治疗（
2C
）。（
2
）已进行
CDT
治疗的
D VT
，长期抗
凝治疗强度和疗程等同于未行
CDT
治疗的患者
(1C )
。
（
3
）对于初
次发生急性髂股静脉血栓、发病≤
14< br>ｄ、既往运动能力好，预期
生存期长的患者，
经皮机械性血栓清除

可 作为早期血栓清除的一
线治疗手段（
2C
）。（
4
）血栓清除后，若 髂静脉狭窄率＞
50
％，
建议首选球囊扩张和（或）支架植入术，必要时外科手术解除 梗
阻（
2C
）。

【推荐意见说明】（
1
）
CDT
具有一定的优势，能够提高血栓
溶解率，降低血栓后综合征（
PTS
）的发生率。（
2
）相较于抗凝
治疗，
CDT
增加了出血风险，不作 为常规治疗方式；但以下患者
可考虑选择
CDT
治疗：①近端
DVT
，症状＜
14d
、一般情况良好、
预期生存期≥
1
年，出血风险低的 患者；②有机会接受
CDT
治疗
的患者；③注重预防
PTS
，对生活 质量要求高的患者；④对溶栓
治疗的复杂性、高费用及高出血风险有较高接收度的患者。（
3< br>）
新型经皮机械性血栓清除装置可有效清除血栓，可作为早期血栓


清除的一线治疗。对于出血风险小的患者，可与
CDT
联合应用。
由于该项操作对医师 及设备的要求较高，因此经验不足的医师或
中心应该慎重。



11.


急性
DVT
的住院或家庭治疗选择：

【推荐意见】急性
DVT
，情况允许时，推荐家庭治疗优于住
院治疗（
1C
）。

【推荐意见说明】由于
DOACs
和
LMWH
的应用，大多数急性
DVT
患者可在院外接受抗凝治疗。需住院治疗的情况包括：（< br>1
）
近期（≤
7d
）手术史；（
2
）心肺功能不稳定 ；（
3
）静脉阻塞症
状严重；（
4
）高危
PTE
（ 体循环收缩压＜
90mmHg
，或

收缩压下
降＞
40mm Hg
，持续
15min
，排除其他因素）；（
5
）血小板减少症（血小板计数＜
50
×
10
９
/L
）；（
6< br>）肝功能不全（
INR
≥
1.5
）或
肾功能不全；（
7
）其他内科或外科情况需要住院治疗；（
8
）患
者依从性差；（
9
）地域远、电话联系不便、家庭医疗条件差等。



12.


急性
DVT
患者的早期活动：

【推荐意见】
急

性
DVT
患者在充分抗凝治疗的前提下，
建议
早期下地活动，除非患者有严重的肢体肿痛症状（
2C
）。
< br>【推荐意见说明】急性
DVT
患者在充分抗凝的前提下早期下
地活动，不会增加
PTE
的发生率，同时可降低
PTS
发生率。



13.


慢性
DVT
的治疗：

【推 荐意见】（
1
）
DVT
发生后２年内，建议每天穿踝压
30
～
40mmHg
的２级压力弹力袜（
GCS
）（
2C
）。（
2
）
PTS
导致下肢轻


度水肿时，建议使用２ 级
GCS
。大多数患者可选择膝长型或腿长
型
GCS
，大腿明显肿胀 者应选择腿长型
GCS
（
2B
）。（
3
）
PTS< br>导
致下肢严重水肿时，
建议使用间歇充气加压泵
（
IPC
）< br>治疗
（
2B
）
。
（
4
）
顽固持久的 下肢静脉溃疡，
建议在局部护理和压力治疗的基
础上，使用舒洛地特、七叶皂甙类或黄酮类药物 进行治疗（
2B
）。
（
5
）髂腔静脉
/
髂股静脉阻 塞合并溃疡的
PTS
，无论是否存在反
流性疾病、溃疡是否已经愈合，均建议球囊扩张 配合支架重建血
运，促进溃疡愈合并预防复发（
2B
）。

【推荐意 见说明】对于慢性期患者，治疗目的在于预防复发，
减少和控制慢性静脉高压及
PTS
的相关问题。



14.


腔静脉滤器的使用：

【推荐意见】（
1
）急性下肢
DVT
，充分抗凝治疗前提下，不
推荐常规放置下腔静脉滤器（
1B
）。（
2
）急性下肢近端
DVT
，如
存在抗凝禁忌，推荐放置下腔静脉滤器（
1B
）。（
3
）急

性下肢
近端
DVT
和
PTE
，在放置下腔静脉滤器后，

若出血风险降低，建
议常规进 行抗凝治疗（
2B
）。（
4
）如需放置下腔静脉滤器，建议
应用可回 收型滤器，优于永久型滤器（
2B
）。

【推荐意见说明】下腔静

脉滤器的主要作用是减少致死性
PTE
事件的发生。对于存在抗凝禁忌，或规范化抗凝 治疗后血栓
复发或蔓延的患者，或急性
PTE
后续状况不佳者（如高危
PTE
或
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者），预防性下腔静脉滤器置入
可作为一种选择。原 则上，

可回收滤器优于永久型滤器；但若可


回收滤器因各种原 因未及时取出，其风险要高于永久型滤器。对
于某些特殊患者（如高龄、恶性肿瘤患者），仍可选择永久 型下
腔静脉滤器。



15.


中心静脉置管相关性
DVT
的治疗：

【推荐意见】（
1
）若中心静脉导管仍通畅且有必要使用的，

可不 必拔除导管（
2C
）。（
2
）若中心静脉导管已拔除，建议抗凝
疗程 为
3
个月，无论是肿瘤患者（
2C
）还是非肿瘤患者（
1B
）。
（
3
）若中心静脉导管尚未拔出，即使抗凝已经３个月，建议继续
抗凝， 直到导管拔除（
2C
）。



16.


内脏
DVT
的治疗：

【推荐意见】
（
1
）对于急性内脏
DVT
，抗凝治疗开始的时间、
疗程和药物选择原则等同于 其他急性
DVT
（
2B
）。（
2
）对于急性
内脏< br>DVT
，不常规推荐溶栓治疗，除非患者合并肠系膜静脉血栓
形成，面临肠坏死风险且抗 凝治疗无效时，方可考虑溶栓（
2B
）。
（
3
）合并活动性出血的急 性内脏
DVT
，在成功处理出血部位且患
者一般情况稳定时，可考虑开始抗凝治疗（< br>2C
）。（
4
）偶然发现
的内脏
DVT
，不推荐常规 抗凝治疗（
2C
）；但如患者合并
VTE
复
发的危险因素且出血风险 小，建议给

予抗凝治疗（
2B
）。



17.


脑静脉血栓形成（
CVT
）的治疗：

【推荐意

见】（
1
）有症状的
CVT
，无论有无 出血性静脉梗
死，
均推荐皮下注射
LMWH
或静脉使用
UFH
进行初始抗凝治疗
（
1B
）
。
（
2
）
C VT
初始抗凝，
推荐使用
LMWH
或
UFH
，
之后 桥接为华法林
（
1B
）
。


如
CVT< br>病因明确，使用华法林３个月；如
CVT
病因不明，使用华
法林３～
1 2
个月；如为复发性
CVT
，建议使用华法林终生抗凝
（
2C
）。（
3
）经足量抗凝治疗无效的重症
CVT
，建议在严密监护
下 实施局部静脉溶栓治疗（
2C
）。
（
4
）抗凝治疗疗效不佳或进行< br>性加重的
CVT
患者，建议使用机械取栓（
2C
）。



18.


急性浅静脉血栓形成的治疗：

【推荐意见】（
1
）如下肢自发性浅静脉血栓形成＞
5cm
，建议预防剂量抗凝治疗≥
45d(2B)
。（
2
）静脉输液所致的症状性血
栓性浅静脉炎，建议口服双氯芬酸钠或其他非甾体类抗炎剂、局
部外用双氯芬酸钠软膏或肝素软 膏，直至症状消退或应用≥２周
（
2B
）。不推荐进行全身抗凝（
1C
）。

【推荐意见说明】预防剂量抗凝治疗对于自发性浅静脉炎是
有效的，如果存在 对于抗凝费用及抗凝方便性等方面的顾虑，并
能在一定程度上接受
VTE
发生风险的患 者，可以考虑适当减少抗
凝剂量。而对于静脉输液所致的血栓性浅静脉炎，抗凝并不作为
首选方 式。

三、静脉血栓栓塞症（
VTE
）的预防

（一）围手术期预防

1.

术中预防
VTE
的措施：

【推荐意见】（
1
）建 议首选
IPC
进行术中
VTE
预防，其次是
GCS
，优于不 做预防（
2C
）。（
2
）不推荐腔静脉滤器作为术中初
级预防措施（
1C
）。



2.

关节置换手术：

【推荐意见】
（
1
）
全髋关节置 换
（
THA
）
或全膝关节置换
（
TKA
）
患者，推荐使用
LMWH
、磺达肝癸钠、阿哌沙班、利伐沙班、低剂
量普通肝素（LDUH
）、
VKA
、阿司匹林等药物进行预防，

优于不预防（
1B
）。（
2
）应用
LMWH
进行
VT E
预防时，推荐于手术前后
12
ｈ以外使用，不推荐手术前后
4h
内 使用（
1B
）。（
3
）推荐药
物预防或机械预防≥
10～
14d
，
THA
患者延长至术后
28
～
35 d
，
TKA
患者则根据具体情况决定是否延长（
1B
）。
（
4
）建议住院期间机
械预防及药物预防联合应用（
2B
）。对

于不配合或拒绝接受药物
注射及使用
IPC
的患者，

建议使用
DOACs
（
2B
）。

3.

髋部骨折手术：

【推荐意见】（
1
）对于髋部骨折患者，推荐使用
LMWH
、磺
达肝癸钠、低剂量普通肝素（
LDUH
）预防
VTE
（
1B
）。（
2
）建议
在术前即开始进行
V TE
预防
（
2B
）
，
不推荐手术前后
4
ｈ 内应用

抗
凝药物（
1B
）。（
3
）推荐药物预防 或机械预防应用
10
～
14d
，建
议延长至术后
28
～
35d
（
1B
）。（
4
）建议在住院期间联合应用机< br>械预防与药物预防
(2C)
。对出血风险较高的患者，建议使用机械
预防（2C
）。

4.

骨盆髋臼骨折手术：

【推 荐意见】对于骨盆髋臼骨折患者，建议在确认血液动力
学稳定后或伤后
24h
内，早期 开始药物预防，可使用
LMWH
。有限
的证据支持药物预防可酌情持续至术后
12
周（
2C
）。



【推荐意见说明】血液动力学不稳定的患者禁用药物抗凝，
但可选择机械预防。

5.

下肢单发骨折或损伤手术：

【推荐意见】对于单纯性下肢外伤而需要下肢制动的患者，
推荐使用

药物预防（
1A
）。

【推荐意见说明】
本条推荐不包括

下肢骨折术后无需制动的
患者。

6.

其他骨科手术：

【推荐意见】对于行关节镜手术患者，不推荐常规进行
VT E
预防（
1B
）；对
VTE
高风险患者，建议药物预防（
2 B
）。

【推荐意见说明】对于脊柱手术及骨肿瘤手术患者，因目前
临床研究 证据不充分，尚无对该人群
VTE
预防的推荐意见。但临
床仍需重视这部分患者，如果 存在着较高的
VTE
风险，医师可根
据实际情况进行个体化预防。

7.

普通外科及腹、盆腔手术：

【推荐意见】（
1）
VTE
极低风险（
Caprini
评分为０）者，
推荐早期下 床活动
（
1A
）
，
不需特殊药物
（
1B
）
或机械预防
（
2C
）
。
（
2
）
V TE
低度风险（
Caprini
评分
1
～
2
分）者 ，建议应用机械预
防（
IPC
为佳）（
2C
）。（
3
）
VTE
中度风险（
Caprini
评分
3
～
4
分）、且无高出血风险者，建议应用
LMWH
（
2B
）、
L DUH
（
2B
）或
机械预防（
IPC
为佳）（
2C
）。（
4
）
VTE
中度风险（
Caprini
评
分
3
～
4
分）者，若大出血风险较高或出血并发症的后果较严重，< br>

建议应用机械预防
（
IPC
为佳）
（
2 C
）
。
（
5
）
VTE
高度风险
（
Caprini
评分≥
5
分）者，若大出血风险不高，

推荐应用< br>LMWH
（
1B
），并
建议在药物预防的基础上同时加用机械预防（
GCS
或
IPC
）
（
2C
）
。（
6
）
VTE
高度风险的腹盆腔肿瘤手术，推荐延长预防药物的应用时间至４周（
1B
）。（
7
）
VTE
高度风险的腹盆腔 手术，如同时存
在较高的大出血风险或出血可能引起严重后果，建议应用机械预
防（
I PC
为佳），出血风险降低后，可开始应用药物预防（
2C
）。
（
8
）普外科及腹盆腔手术，不建议应用下腔静脉滤器作为
VTE
的

一级预防措施（
2C
）。

8.

心脏手术：

【推荐意见】（
1
）术后恢复过程不复杂的心脏外科手 术，建
议采用机械预防，恰当应用
IPC
（
2C
）。（
2< br>）延长住院时间的心
脏外科手术，如果没有出血并发症，建议在机械预防的基础上应
用< br>LDUH
或者
LMWH
（
2C
）。

9.

胸外科手术：

【推荐意见】（
1
）
VTE
中度风险、且无围手术期高出血风险
者，
建议使用
LDUH
（
2B
）
、
LMWH
（
2B
）
或者恰当应 用机械预防
（
2C
）
。
（
2
）
VTE高度风险、且无围手术期高出血风险者，推荐应用
LDUH
或
LMWH
（
1B
），并建议在药物预防的基础上加用机械预防（
2C
）。
（3
）
VTE
中、高度风险者，若存在高出血风险，建议应用机械预
防，出 血风险降低后，可应用药物预防（
2C
）。

10.

神经外科手术：



【推荐意见】
（
1
）
神经外科
（开颅）
手术，
建议机械预防
（首
选
I PC
）（
2C
）。（
2
）存在
VTE
高度风险的神 经外科（开颅）手
术（如恶性疾病），建议在出血风险降低后，在机械预防的基础
上进行药物预 防（
2C
）。

11.

脊柱手术：

【推荐意见】
（
1
）
脊柱手术患者，

建议机械预 防
（首选
IPC
）
（
2C
），或应用
LDUH（
2C
）或
LMWH
（
2C
）。（
2
）存在
VTE
高风
险的患者（包括恶性肿瘤，或前后联合切口手术），建议在出血风险降低后，在机械预防的基础上进行药物预防（
2C
）。

12.

严重创伤及手术：
颅脑损伤、急性脊髓损伤、因创伤行
脊柱手术。

【推荐意见】（
1
）严重创伤者，建议应用
LDUH
、
LMWH进行
药物预防（
2C
）或进行机械预防（首选
IPC
）（
2C
）。（
2
）存在
VTE
高度风险的严重创伤患者，如无下肢损 伤所致相关禁忌，建
议在药物预防基础上联合机械预防（
2C
）。（
3
）存在应用
LMWH
及
LDUH
禁忌证的严重创伤，

如 无下肢损伤所致相关机械预防的
禁忌，建议进行机械预防（首选
IPC
）（
2 C
）。当出血风险降低，
建议加用
LMWH
或
LDUH
药物 预防（
2C
）。
（
4
）严重创伤者不建议
在
VTE
一级预防中应用下腔静脉滤器（
2C
），不建议定期进行静
脉
CUS
筛查
VTE
（
2C
）。

（二）内科住院患者的预防

1. VTE
风险评估：



【推荐意见】建议应用以下两种方法之一，对内科住院患者
进行
VTE风险评估：（
1
）应用
Padua
评分（表６）：总分≥４分
为 高危，＜４分为低危（
2B
）。
（
2
）年龄≥
40
岁，卧床＞
3d
，

同
时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是高 危：年龄＞
75
岁、
肥胖（体质指数＞
30kg/m
２
）、
VTE
病

史、呼吸衰竭、慢性阻塞
性肺疾病急性加重、急性感染性 疾病（重症感染或感染中毒症）、
急性脑梗死、

心力衰竭
［美国纽约心功能 分级
（
NYHA
）
Ⅲ或Ⅳ级］
、
急性冠状动脉综合征、下肢 静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢
性肾脏疾病
(2C)
。

VTE
高危患者皮下注射
LDUH
、
LMWH
或磺达肝癸钠进行预防：①
LDUH5000U/
次，
１次
/1h
（
1A
）
；
②依诺肝素
40mg
，
1
次
/d
（
1A
）
；
达肝素钠
5000U
，

１次< br>/d
（
1A
）；③磺达肝癸钠
2.5mg
，
1
次
/d
（
1B
）。

【推荐意见说明】
由于DOACs
尚未获得
CFDA
批准相关适应证，
故本指南不予推荐。
2
．
恶性肿瘤相关
VTE
的预防：
恶性肿瘤导致的病 理性高凝状
态和血栓风险贯穿病程始终，严重程度与肿瘤类型、治疗药物及
合并症等多种因素相 关。非手术恶性肿瘤血栓预防策略的制定需
综合考虑血栓形成危险度、出血风险及其他临床情况。

【推荐意见】
（
1
）推荐对恶性肿瘤患者充分进行
VTE
风险评
估（
1A
）。（
2
）对
VTE
危险度为中 、高度风险的活动性恶性肿瘤
患者（或临床疑似恶性肿瘤患者），如无抗凝禁忌证，推荐进行


药物预防（
1B
）。（
3
）对接受化疗的门诊恶性肿瘤患 者，推荐使
用
Khorana
评分模型进行
VTE
风险评估（
1B
）。对评分为低度风
险的恶性肿瘤患者，不建议常规应用
LMWH
或< br>LDUH
预防（
2B
）。
对评分为中、高度风险患者，如无抗凝禁忌， 建议应用
LMWH
或
LDUH
（
2B
）
。
（
4
）
建议对中心静脉置管患者进行
VTE
风险评估
（2B
）
。
不建议对低风险患者常规进行药物预防（
2B
）；中、 高度风险患
者如无抗凝禁忌，建议应用
LMWH
或
LDUH
（
2B
）。（
5
）对于多发
性骨髓瘤患者，推荐使用“沙利度胺和来那度胺治 疗多发性骨髓
瘤患者相关
VTE
风险模型”进行
VTE
风险评估和指 导预防性抗凝
用药（
1B
）。（
6
）对于接受抗凝预防者，推荐定期 进行
VTE
风险
评估和出血风险评估，调整用药方案（
1B
）。
【推荐意见说明】
（
1
）
对恶性肿瘤患者进行
VTE
风险评估时，
根据临床情况可采用
Caprini
评分模型（住院患者）、< br>Khorana
评分模型（门诊化疗患者）或其他专用评估量表，必要时联合实
验室检查 综合分析。
（
2
）抗凝预防的绝对禁忌证包括：近期中枢
神经系统出血和有高 度出血风险的临床情况，如脊髓损伤、活动
性大出血且
24h
内输血＞２个单位。（
3
）抗凝预防相对禁忌证包
括：慢性临床显著出血＞
48h
、 血小板减少症（血小板计数＜
50
×
10
９
/L
）、严重血 小板功能紊乱、近期

接受有高度出血风险的
大手术、潜在的出血性疾病、颅脑损伤、 椎管内麻醉和腰椎穿刺。

（三）妊娠及产后
VTE
预防

１．妊娠期预防：



【推荐意见】（
1
）需长 期应用
VKA
抗凝的备孕女性，建议在
受孕后改用
LMWH(2C)
。（
2
）需接受药物预防的妇女，推荐使用
LMWH
（
1B
）。（
3
）因
VTE
正在抗凝治疗的妇女，妊娠后应再次评
估。如需 继续抗凝，推荐在妊娠早期（
1A
）、中期和晚期（
1B
）
以及临产 前（
1A
）应用
LMWH
。（
4
）对于有先兆子痫风险的妇 女，
推荐自妊娠中期开始使用低剂量阿司匹林直至妊娠结束（
1B
）。
【推荐意见说明】对于多数不需要住院的妊娠妇女，可进行
临床观察。由于
VKA
可通过胎盘，导致胎儿畸形，故妊娠期应避
免使用。妊娠妇女应避免使用口服凝血酶抑制剂和
F X
ａ抑制剂。

2.

妊娠期
VTE
复发的预防：

【推荐意见】（
1
） 患有
VTE
的孕妇，建议应用
LMWH
至产后
６周（
2B< br>）。（
2
）
VTE
复发风险较低的孕妇（暂时性危险因素导
致 的
VTE
单次发作，与妊娠或雌激素无关），建议产前进行临床
监测（
2C< br>）。（
3
）对于具有中、高危
VTE
复发风险的孕妇，包括
不 明原因单次
VTE
发作、妊娠或雌激素相关
VTE
、不明原因
VTE
多次发作而未接受长期抗凝治疗者，建议产前使用预防剂量或中
等剂量
LMWH
（
2C
）。（
4
）对于既往长期应用
VKA
治疗的妇女，
建议妊娠期间调节
LMWH
剂量或应用
75
％治疗量的
LM WH
，产后继
续长期抗凝（
2C
）。

【推荐意见说明】对 于潜在
VTE
复发风险妇女，妊娠期间严
密临床监测，及时采用药物预防。

3.

产后预防：



【推荐意见】（
1
）分娩后仍存在高危因素的妇女，建议延长
抗凝预防至产后６周，可考虑预防至３个月（2C
）。（
2
）哺乳期
妇女，如使用华法林或
UFH
， 推荐继续使用上述药物（
1A
）；使
用
LMWH
或达那肝素者，推荐 继续应用（
1B
）。（
3
）对于哺乳期
妇女，推荐采用直接凝血酶和
FXa
抑制剂

之外的其他抗凝药物
（
1C
）。
（
4
）
哺乳期妇女如使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病，
建 议继续该治疗（
2C
）。

【推荐意见说明】妊娠妇女
VTE
发病率是非妊娠妇女的
4
～
50
倍，自妊娠早期始发生血栓的风

险就有所增加，产后最高，
尤其是产后１周。产后发生
VTE
的相关危险因素 见表７。

4.

剖宫产术后预防：

【推荐意见】（1
）对于存在
1
个主要或≥
2
个次要危险因素
者，建议 给予
LMWH
预防或机械预防（
2B
）。（
2
）对于存在抗 凝
药物使用禁忌的妇女，建议采用机械预防至分娩

（
GCS
或IPC
）
（
2B
）。
（
3
）对于存在
VTE
高度风险且产后存在多重血栓形成风
险的妇女，建议采用
LMWH
联合 机械预防，优于单用
LMWH
（
2C
）。

【推荐意见说明 】
剖宫产术后应用机械预防应充分权衡利弊，
能够降低产后出血的风险，但也存在临床应用不便 之处。



第三部分

动脉血栓性疾病

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

（一）稳定性冠心病的抗栓治疗



1.

经皮冠状动脉介入（
PCI
）围手术期抗栓治疗：

【推荐意见】（
1
）择期
PCI
术前应给予氯吡格雷治疗，负荷
量
300m g
，维持量
75mg/d
（
1A
），未接受阿司匹林预治疗者应给< br>予阿司匹林
200
～
300mg
顿

服（
1 C
）。（
2
）血小板糖蛋白（
GP
）
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂仅用于
PCI
术中紧急情况，
如严重血栓负荷、< br>无复流或血栓并发症等，不建议常规使用（
2C
）。（
3
）不推荐在< br>择期
PCI
术前常规应用抗凝剂，
PCI
术后如无血栓高危因素，不< br>推荐行抗凝治疗
（
1B
）
。
（
4
）
PCI
术中应使用胃肠外抗凝药物
（
1A
）
：
首选
UFH70
～
100U/kg
静脉注射（
1B
）；如存在出血高危因 素，可
使用比伐芦定，
0.75mg/kg
静脉注射继以
1.75mg/kg
静脉点滴至
术后，≤
4
ｈ
(1B)
；
HIT
者推荐使用比伐芦定（
1A
）。

2. PCI
术后双联抗血小板治疗（
DAPT
）：

【推荐意见】（1
）接受
PCI
者，推荐在阿司匹林基础上加用
氯吡格雷（
1A
）。（
2
）接受
DAPT
者，推荐阿司匹林剂量为
75～
100mg/d
（
1B
）。（
3
）裸金属支架（BMS
）术后，推荐服用氯吡格
雷≥
1
个月（
1A
）。 （
4
）药物洗脱支架（
DES
）术后，推荐服用
氯吡格雷≥６个月< br>（
1B
）
。
（
5
）
如无出血并发症或出血高 危因素，
稳定性冠心病患者
BMS
术后，建议
DAPT
＞
1
个月；
DES
术后，建
议
DAPT
＞
6
个 月（
2A
）。（
6
）稳定性冠心病患者
DES
术后，如存< br>在严重出血风险或显著出血征象，建议在３个月后停用
P2Y12
受
体抑制剂（
2C
）。

3.

长期抗栓治疗：



【推荐意见】（
1
）所有稳定性冠心病患者，推荐长期低剂量
（< br>75
～
100mg/d
）
阿司匹林治疗
(1A)
，< br>如阿司匹林禁忌或不能耐受，
推荐氯吡格雷替代治疗
（
1B
）
。
高血压患者应在血压控制满意
（≤
150/90mmHg
）情况下服用阿司 匹林（
1B
）。（
2
）心肌梗死后
1
～
３年的稳定 性冠心病患者，
如能耐受
DAPT
且无出血高危因素，
建
议延长DAPT
疗程
（
2A
）
。
（
3
）既往无
ACS
、
PCI
或
12
个月内
CABG
史的稳定性冠心病患者，不建议
DAPT(2B)
。

（二）
NSTEMI
的抗栓治疗

1.

抗血小板治疗：

【推荐意见】（
1
）以往未接受治疗者，推荐尽早 给予阿司匹
林
200
～
300mg
（平片）嚼服，维持量
7 5
～
100mg/d
（肠溶片）长
期治疗

（
1A
）。（
2
）无论何种治疗策略，确诊后推荐尽早在阿
司匹林基础上使用一种< br>P2Y12
受体抑制剂（
1A
）：替格瑞洛（负
荷量
180m g
，
维持量
90mg
，

２次
/
ｄ）或氯吡格雷
（负荷量
300
～
600mg
，维持量
75 mg/d
）
（
1B
）。
P2Y12
受体抑制剂选择应权衡缺
血和出血风险（
1A
）。（
3
）关于
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂，不推荐
在冠状动脉解剖不明确的情况下常规

使用（
1A
），仅在
PCI
术中
出现血栓并发症等紧急情况 时建议使用（
2C
）。

2.

初始抗凝治疗：

【推荐意见】确诊后即应在抗血小板治疗基础上给予以下一
种胃肠外抗凝药物治疗
（< br>1B
）
：
（
1
）
推荐使用磺达肝癸钠，
2. 5mg
，
皮下注

射，
1
次
/d
，住院期 间持续≤
8d
或至
PCI
结束（
1B
）。


（
2
）依诺肝素，
1mg/kg
，皮下注射，
1
次
/12h
（肾小球滤过率＜
30ml/min
者，
1mg /kg
，
1
次
/d
）；住院期间持续（≤
8d
）或 至
PCI
结束（
1B
）。（
3
）
UFH
， 如不接受早期冠脉造影，推荐初始剂量
60
～
70U/kg
（最大剂量≤4000
Ｕ），静注，继以
12
Ｕ·
kg
-
１
·
h
-
１
持续静点（最大剂量≤
1000U/h
），持续≤
48h
或至
PCI
结束；如
拟行早期
PCI
，初始剂量
70
～
100U/kg
（与
GP
Ⅱ
b /
Ⅲ
a
受体抑制剂
合用时
50
～
70U/kg），静脉注射（
1B
）。

3. PCI
术中抗凝治疗：

【推荐意见】
PCI
术中应接受以下一种抗 凝治疗方案（
1B
）：
（
1
）
UFH
，如未接受初 始抗凝，推荐给予
70
～
100U/kg
（与
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂合用时
50
～
70U/kg
）
（
1C
）
。
如已接受初始
UFH
治疗，
可根据
APTT
（正常值
1.5
～
2.5
倍）
或活 化凝血时间
（
ACT
）
（
250
～
350s
，与
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂合用时
200< br>～
250s
）监测
调整剂量（
1B
）。（
2
）比伐芦定，推荐
0.75mg/kg
弹丸注射，
1.75mg
·
k g
-
１
·
h
-
１
持续静脉点滴，
至
PCI
结束后
3
～
4
ｈ，
优于
UFH
合 用
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂（
1B
）。
（
3
）如
PCI
术前已接受磺达
肝癸钠治疗，术中推荐给予
UFH70
～
85U/kg
（与
GP
Ⅱ
b/
Ⅲａ受体
抑制剂合用时
50
～
60U/kg
）弹丸注射（
1B
）。（
4
）

如
PCI
术前
已接受依 诺肝素皮下注射预治疗，术中建议采用依诺肝素（
2B
）。
（
5
）不 推荐交叉使用
UFH
和
LMWH
（
1B
）。（
6< br>）
PCI
术后建议停
用抗凝药物，除非存在适应证（
2C
）。

4.

长期
DAPT
：



【推荐意见】（
1
）无论何种治疗策略（
DES/BMS
术后或未行
PCI
），推荐给予
P2Y12
受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）治疗≥
12
个月（
1B
）。（
2
）接受
DAPT< br>者，阿司匹林推荐剂量为
75
～
100mg/d
。
停用
P2Y12
受体抑制剂后无禁忌证患者推荐无限期服用
阿司匹林
75
～100mg/d
（
1B
）。（
3
）合并缺血高危因素者，如能< br>耐受
DAPT
且无出血并发症或出血高危因素，建议
DAPT
应用＞< br>12
个月（
2A
）。（
4
）
DES
术后，如 存在严重出血风险或显著出血征
象，在
6
个月后建议停用
P2Y12
受体抑制剂治疗（
2C
）。（
5
）冠
状动脉支架术后，如
1 2
个月内未发生缺血或出血事件，可参考
DAPT
评分决定是否延长
DAPT
疗程，其中评分≥
2
分者建议延长
DAPT
的疗程
(2C)
。

（三）
STEMI
的溶栓与抗栓治疗

1.

初始抗血小板治疗：

【推荐意见】
（
1< br>）所有无禁忌证的患者均推荐尽早开始阿司
匹林治疗，
首剂嚼服
200
～
300
ｍｇ
（平片）
，
维持量
75
～
1 00mg/d
，
长期服用（
1A
）。
（
2
）所有无 禁忌证的患者推荐在阿司匹林基础
上合用一种
P2Y12
受体抑制剂（
1A< br>），可选择替格瑞洛（负荷量
180mg
，维持量
90mg
，
2
次
/
ｄ）或氯吡格雷（负荷量
600mg
，维
持量
75mg/d
）（
1B
）。（
3
）推荐在首次医疗接触时即给予< br>P2Y12
受体抑制剂
（
1B
）
。
（
4）
长期口服氯吡格雷者推荐再次给予
P2Y12
受体抑制剂负荷量治疗（
1B
）。

2.

直接
PCI
辅助抗栓治疗：



【推荐意见】（
1
）所有直接
PCI
患者，推荐尽早（或直接
PCI
时）< br>给予
P2Y12
受体抑制剂负荷量治疗
（替格瑞洛
180mg
或

氯
吡格雷
600mg
）；所有直接
PCI
患者 ，推荐在抗血

小板治疗基础
上合用一种胃肠外抗凝药物（
1A
），抗

凝 药物选择需权衡缺血和
出血风险（
1C
）。（
2
）使用
UF H
，在无
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂使
用 计划时，推荐剂量
70
～
100U/kg
；与
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂合
用时剂量为
50
～
70U /kg
（
1A
）
。
无论之前是否接受
UFH
初始治 疗，
均可使用比伐芦定，
0.75mg/kg
弹丸注射，
1.75mg·
kg
-
１
·
h
-
１
维
持静 点，至
PCI
术后
3
～
4
ｈ（
1B
）。出 血高危或
HIT
患者推荐使
用比伐芦定替代
UFH
（
1A< br>）
。
（
3
）
不推荐磺达肝癸钠用于直接
PCI
（
1B
）
。
（
4
）
建议
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂在
PCI
术中紧急情况下、
无 复流或血栓并发症时临时应用（
2C
），但血栓高危且需转运行
直接
PCI< br>者可考虑上游应用
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制剂（2B
）。

3.

未接受再灌注治疗患者的抗凝治疗：

【推荐意见】未接受再灌注治疗（包括直接
PCI
和溶栓）的
患者，推荐接受 以下一种胃肠外抗凝药物治疗：依诺肝素、磺达
肝癸钠或
UFH
（
1B
）。

【推荐意见说明】

（
1
）
依诺肝素30mg
静注，
15min
后予
1mg/kg
皮下
< br>注射，１次
/12h
，≤
8d
，首两剂总剂量≤
100mg< br>，根据年龄
和肾功能调整剂量。（
2
）磺达肝癸钠
2.5mg
静注，继以
2.5mg
皮下注射，
1
次
/d
，≤
8 d
。
（
3
）
UFH60U/kg
弹丸注射（≤
40 00U
），


继以
12U
·
kg
-１
·
h
-
１
（≤
1000U/h
）维持静点< br>24
～
48h
，监测
APTT
保持在基线值的
1.5
～
2.0
倍。

4.

溶栓治疗：

【推荐意见】
（
1
）
发病≤
12
ｈ且无法在首次医疗接触
120min
内接受直接
PCI
者，如无禁忌证，推荐行溶栓治疗（
1A
）。发病
≤
3h< br>且无法在首次医疗接触
60min
内接受直接
PCI
者，
如无 禁忌
证，也可考虑行溶栓治疗（
2B
）。（
2
）推荐使用纤维蛋白特 异性
溶栓药（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原等）优于链激酶、尿激
酶等非纤维蛋白特异性溶栓 药（
1B
）。（３）如有条件，溶栓治
疗可在院前进行，建议首选采用单次注射用法的 溶栓药（
2A
）。

5.

溶栓辅助抗栓治疗：

【推荐意见】
（
1
）
溶栓同时推荐使用阿司匹林，
负荷量< br>200
～
300mg
嚼服（平片），维持量
75
～
1 00mg/d
（
1A
）。（
2
）推荐在
阿
司
匹
林
基
础
上
使
用
氯
吡
格
雷
（
年
龄
≤
75
岁
者
给
予负
荷

量
300mg
，年龄＞
75
岁者不给负 荷量）（
1A
），≥
14d
（
1A
），最好
达12
个月
(1C)
。（
3
）溶栓患者均推荐接受一种胃肠外抗凝 药物
治疗，治疗方案同未接受再灌注治疗的患者（
1A
）。

6.

长期
DAPT
：
与
NSTEMI
患 者相同，参见相关内容。

7.

血栓抽吸：

【推荐意见 】（
1
）不推荐急诊
PCI
术前常规行血栓抽吸术
（
1B< br>）。（
2
）在直接
PCI
时，对经过选择的患者（如血栓负荷较


重、支架内血栓），建议手动或机械性血栓抽吸，或将其作为应
急使用（
2C
）。

（四）
CABG
的抗栓治疗

1. CABG
术前的抗栓治疗：

【推荐意见】（
1
）推荐
CA BG
术前无需停用低剂量阿司匹林
（
75
～
100mg
）（
1B
）。（
2
）若使用短效静脉
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体拮
抗剂（如依替巴肽、替罗非班等），推荐至少应在急诊
CABG
手术
2
～
4h
前停止使用（
1B
）。（
3
）

若患者存在血流动力学不稳定、
病情进展的心肌梗死或极高危冠脉病变，
有急诊
CABG
指征，
无论
抗血小板治疗如何，
推荐立即行
CABG
治疗，
不予延期
（
1C
）
。
（< br>4
）
推荐由心血管内外科会诊来评估出血和缺血风险，以指导
CABG
的手术时机和管理双抗治疗
(1C)
格雷（
2B
）。（
6
） 停用
P2Y12
受体抑制剂后，有条件的单位建议行血小板功能检测以缩短至
CABG
的时间窗（
2B
）。

2. CABG
术后的抗栓治疗：

【推荐意见】（
1
）
ACS< br>患者，无论采用何种血运重建策略术
后，如果没有出血风险，推荐阿司匹林基础上加用
P 2Y12
受体抑
制剂维持治疗
12
个月（
1A
）。（
2
）非体外循环
CABG
术后，推荐
DAPT
（阿司匹林
100mg/d
＋氯吡格雷
75mg/d
）
12
个月
（1A
）
。
（
3
）
如果患者无进行性出血事件，推荐CABG
术后
6
～
24h
内给予阿司
匹林治疗，无限期 使用（
1A
）。（
4
）不推荐在
CABG
后常规使用
华法林，
除非患者有其他长期抗凝的需要
（如机械瓣膜置换术后、

房颤、
VTE
等）（
1A
）。（
5
）氯吡格雷
75mg/d
，建议作为阿司匹
林不耐受或者过敏患者的替代治疗并在
CABG
术后无限期使用
（
2C
）。（
6
）
DOACs
目 前应用于
CABG
患者的证据不足，不建议
常规应用（
2C
）。
（五）出血高危患者抗栓治疗

【推荐意见】（
1
）冠心病患者接受抗栓治疗前，

应仔细评
估缺血与出血风险（
1A
）。（
2
）已知出血高风险患者，推荐首选
出血风险较小的抗栓药物（如比伐芦定、磺达肝癸钠、氯吡格雷
等）
(1B)
。（
3
）肾功能不全或高龄患者，推荐根据年龄和肾功能
调整抗栓药物剂量，包括磺 达肝癸钠、依诺肝素、比伐芦定、
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
受体抑制 剂、溶栓剂等（
1C
）。（
4
）
ACS
或冠状动脉支
架术后的出血高危患者；
建议缩短
DAPT
疗程
（详见各疾病相关章
节）（
2B
）。（
5
）胃肠道出血风险较高者，推荐在
DAPT< br>基础上
合用质子泵抑制剂（
1B
）。

【推荐意见说明】胃肠 道出血风险包括：胃肠道溃疡或出血
病史，长期非甾体抗炎药或波尼松治疗，或者具有下列两项或更多危险因素：年龄≥
65
岁、消化不良、胃食管反流、幽门杆菌感
染、长期饮酒等 。

二、缺血性脑卒中
(IS)

IS
是最常见的脑血管病 类型。急性
IS
的处理应强调早期诊
断、早期治疗、早期康复和早期预防复发。在临床 实践中，医师
应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗。