什么减肥产品好(完整版)下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

2021年2月2日发(作者：中美医院)


深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
(
第
2
版
)



中华医学会外科学分会血管外科学组



【
编者按
】
2008
年
3
月，
中华医学会外科学分会 血管外科学组发布了第
1
版深静脉血栓形
成诊治指南，
对

规范我国深静脉血栓形成的诊治起到了积极的推动作用。
4
年来，
深静脉血
栓 形成的诊断和治疗出现了很多新的理念和技术，
为适应学术发展，
中华医学会外科学分

会
血管外科学组对第
1
版进行了更新和修订，以期进一步提高我国深静脉血栓 形成诊治水平。



深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis
，
DVT)
是血液在深静脉内不正常凝结引起的静
脉回 流障碍性疾病，多发生于下肢
;
血栓脱落可引起肺动脉栓塞
(pulmonary e mbolism
，
PE)
，
两者合称为静脉血栓栓塞症
(venou s thromboembolism
，
VTE)
。
DVT
常导致< br>PE
和血栓后综合
征
(post-thrombotic syndrome< br>，
PTS)
，
严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。
为提高我< br>国的
DVT
诊治水平，指导各级医院的
DVT
诊治工作，特制订本指南 。



一、病因和危险因素



DV T
的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素
和继发性因素
(
表
1)
。
DVT
多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创 伤后、晚期肿瘤或有明
显家族史的患者。



二、临床表现



DVT
主要表现为患肢的突然肿胀、疼 痛、软组织张力增高
;
活动后加重，抬高患肢可减
轻，静脉血栓部位常有压痛。发病< br>1
～
2
周后，患肢可出现浅静脉显露

或扩张。血栓位于小< br>腿肌肉静脉丛时，
Homans
征和
Neuhof
征呈阳性
(
患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部
肌肉疼痛，为
Homans
征阳性< br>;
压迫

小腿后方，引起局部疼痛，为
Neuhof
征阳性
)
。



严重的下肢
DVT
患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下 肢明显肿胀、剧痛，股
三角区、
腘窝、
小腿后方均有压痛，
皮肤苍白，
伴体温升高和心率加快。

股青肿是下肢
DVT
最严重的情况，
由 于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，
静脉回流严重受阻，
组织张力极高，
导致下肢动 脉痉挛，
肢体缺血
;
临床表现为患肢剧

痛，
皮肤发亮呈青 紫色、
皮温低伴有水疱，
足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高
;
如不 及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。



静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起
PE
的临床表现。



DVT
慢性期可发生
PTS
。主要症状是下肢肿胀、疼 痛
(
严重程度随时间的延长而变化
)
，
体征包括下肢水肿、色素沉着 、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。
PTS
发生率为
20%< br>～
50%
。



三、诊断



DVT
不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。



(
一
)
辅助检查



1.< br>血浆
D-
二聚体测定：
D-
二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异 性分子标志物，
诊断急性
DVT
的灵敏度较高
(>99%)
，
>500
μg/L(ELISA
法
)
有重要参考价值。可用于急性
VTE
的筛查、特殊情况下
DVT
的诊断、疗效评估、
VTE
复发 的危险程度评估。



2.
多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较 高，是
DVT
诊断的首选方法，适用于对患者
的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT
诊断的临床特征评分，可将

患有
DVT
的临床可
能性分为高、中、低度
(
表
2)
。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度 可能的患者可以排
除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造

影等影像学检查。



3.
螺旋
CT
静 脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。



静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。
无需使用造影剂。< br>


5.
静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部 位、范围、形成时间和侧
支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。



(
二
)
临床可能性评估和诊断流程



DVT
的临床可能性评估参考
Wells
临床评分
(
表2)
，
DVT
诊断流程见图
1
。



四、治疗



(
一
)
早期治疗



1.
抗凝：抗凝是
DVT
的基本治疗，可抑制血栓蔓延 、有利于血栓自溶和管腔再通，从
而减轻症状、
降低
PE
发生率和病死率。< br>但是单纯抗凝不能有效消除血栓、
降低
PTS
发生率。
药物包括普通肝 素、图
1
深静脉血栓形成诊断流程



低分子肝素、维生 素
K
拮抗剂、直接Ⅱ
a
因子抑制剂、Ⅹ
a
因子抑制剂等。< br>


(1)
普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血 功能，一般采用静脉持续
给药。起始剂量为
80
～
100 U/kg
静脉推注，之后以
10
～
20 U·
kg-1·
h -1
静脉泵入，以后每
4
～
6
小时根据活化部分凝血活酶时间
(APTT)
再作调整，使
APTT
的国际标准化比值
(INR)
保持在

1.5
～
2.5
。普通肝素可引起血小板减少症
(hepain induced thrombocytopenia
，
HIT)
，在使用的
第
3
～
6
天应复查血小板计数
;HIT
诊断一旦成立，应停 用普通肝素。



(2)
低分子肝素：出血性副作用少，
HIT
发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需
监测凝血功能。临床按体质量给药，每次< br>100
U/kg
，每
12
小时
1
次，皮下注射，肾 功能不全
者慎用。



(3)
直接Ⅱ
a
因子抑制剂
(
如阿加曲班
)
：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝
血酶的抑制能力强于普通肝素。
HIT
及存在
HIT
风险的患者更适 合使用。



(4)
间接Ⅹ
a
因子抑制剂
(
如磺达肝癸钠
)
：
治疗剂量个体差异小，
每日
1
次，
无需监测凝血
功能。对肾功能影响小于低分子肝素。



(5)
维生素
K
拮抗剂
(
如华法林
)
： 是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝
血功能的
INR
。治疗剂量范围窄 ，个体差异大，药效易受多种食物和药物影

响。治疗首日
常与低分子肝素或普通肝素 联合使用，建议剂量
2.5
～
6.0 mg/d
，
2
～
3 d
后开始测定
INR
，当INR
稳定在
2.0
～
3.0
并持续
24 h
后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。



(6)直接Ⅹ
a
因子抑制剂
(
如利伐沙班
)
：治疗剂量个体差 异小，无需监测凝血功能。单药
治疗急性
DVT
与其标准治疗
(
低分 子肝素与华法林合用
)
疗效相当。



推荐：
急 性期
DVT
，
建议使用维生素
K
拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素< br>;
在
INR
达标
且稳定
24 h
后，停低分子肝素或 普通肝素。也可以选用直接
(
或间接
)
Ⅹ
a
因子抑制剂。< br>


高度怀疑
DVT
者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查 结果期间可行抗凝治疗，根据确
诊结果决定是否继续抗凝。



有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。



2.
溶栓治疗



(1)
溶栓药物：尿激酶最为 常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少
;
常见
的不良反应是出血
;
治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为
4000
U/kg
，
30
min
内静脉推注
;
维持剂量为
60
～
120
万
U/d
，
持续
48
～
72 h
，
必要时持续
5
～
7 d
。
重组链激酶，
溶栓效果较好，
但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓 效果好，出血发生率低，
可重复使用。



(2)
溶栓方 法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静
脉血栓内，
溶栓药物 直接作用于血栓
;
系统溶栓是经外周静脉全身应用

溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，
能提高血栓的溶解率，
降低静脉血栓后遗症的发生率，
治 疗时间短，
并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶

栓低，但对早期
DVT
有一定效果，在
部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少
PTS
发生。



溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原
(FG)
和凝 血酶时间
(TT)
，
FG<1.0 g/L
应停药，
TT
的
INR
应控制在
2.0
～
3.0
。