减肥粉【病例】神经科精选：反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木3天

2021年2月2日发(作者：莆田学院附属医院)
实用标准

【病例】神经科精选：反复发作性言语不利不清、右侧肢体
无力、 麻木
3
天






反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木
3
天医
脉通

2011-05-04
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分享病例讨论大学第三医院神经科

小刚病例报告患者：男
（右例手）
，
59
岁，
1951-10-23
生

主诉：反复发作性 言语不
利
/
不清、右侧肢体无力、麻木
3
天，于
2011- 1-15
晚
20
：
34
到我院急诊。
现病史：
3< br>天前无明显原因出现言语不利
/
不清、
右侧肢体无力、麻木，持续约
1
小时后缓解；第二天早
6
点
再次出现上述症状，约半小时后自行缓解，来院当 天
17
：
20
又出现言语不利、右侧肢体无力、麻木，到急诊时症状有所缓解，伴前额部胀痛。


急诊查体：
Bp173/75mmHg
，
除右侧肢体轻度针刺觉减退外，
余神经系统查体阴性。


NIHSS: 1
分。急诊辅助检查：头
CT
：示多发腔梗；


ECG
：窦性心律，
T
波改变（轻度缺血）
；

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化验：
Glu: 4.6mmol/L, plt: 123
×
109, Fib: 2.84, TNT:阴性，余
化验正常。
2011-1-15
颅脑
CT
检查（平扫< br>+
非创伤）


双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基底节区、双 侧侧
脑室旁仍见散在点片状低密度影，部分边界清晰，左侧小脑
似见点条状低密度。脑室系统大 小及形态未见异常。部分脑
沟增宽。脑中线结构居中。右侧上颌窦粘膜下小囊肿。


既往史


高血压病史
15
年：最高
180/90 mmHg
；控制在
145/75mmHg
左右；


糖尿病史
14
年：目前用胰岛素治疗；


发现脑腔梗
6
年：无症状。


冠心病
5
年：
因反复发作性胸痛，
做过
4
次冠状动脉造影、
4
次行动 脉支架植入。


下肢血管
B
超（
2010-4-19）
：双下肢动脉多发粥样硬化斑块
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形成
----
符合动脉硬化闭塞症；
左侧股浅动脉限局性狭窄；
右
侧股浅动脉完全闭塞，
无血流，
股浅动脉下端侧枝循环建立。
2010-9-12 CT
颅脑
CT
检查（平扫
+
非创伤）


双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基地节区，左侧侧
脑室旁见小圆形低密度影，部分呈脑脊液密度 。脑室系统大
小及形态未见异常，
脑裂及脑沟未见增宽。
脑中线结构居中。
左 侧乳突板障型。
2010-10-26 CT
（多发腔梗，无特殊改变）
病情演变


2011-1-16
：


1:00/am
：症状好转，言 语流利，右鼻唇沟浅，伸舌右偏，右
肢体
5-
级，右痛觉减退。


2:00/am
：症状加重，查体：右中枢性面舌瘫，右肢体
4
级，
右痛觉减退，右巴氏征阳性。启动溶栓：家属拒绝。


再次出现症状发作：查体：轻 度运动性失语，右侧中枢性面
舌瘫，右侧肢体肌力
4
级，右侧肢体痛觉减退，右
Babinski
’
s
征（
+
）
。
NIHSS: 6
分。


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实用标准

1
小时没完全缓解，启动溶栓程序，家属拒绝，半小时后逐
渐缓解。


头
MRI
分析


定位诊断：根据患者言语不利
/
不清、右侧肢体麻木、无力，
查体发现右侧中枢性面舌瘫，右侧轻偏瘫和右半身痛觉 减
退，定位与左皮质脑干束、皮质脊髓束和脊髓丘脑束，左侧
面神经核以上部位，取决于言语障 碍的类型：若为失语，则
定位与左侧大脑半球、左
MCA
支配区；若为构音障碍，则< br>定在脑干、椎基底动脉系统。


定性诊断：根据患者老年、男性，急性起病， 头
CT
无新鲜
病灶，症状在数小时完全缓解，考虑为
TIA
。病因有 待进一
步检查确定。短暂性脑缺血发作（
TIA
）的病因机制（
4
类 ）


①流动力学型（血管狭窄或血压下降造成的反复性发作）
；


②微栓塞型（动脉—动脉栓塞和心源性栓塞）
；


③血液成分改变；


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④血管痉挛。


患者急诊检查无凝血功能障碍，故排除血液成分改变。心电
图无房颤，
心源性栓塞的可能性不大。
无证据证明血管痉挛。
因此考虑此例是 动脉—动脉微栓塞型或血流动力学型。原因
有待进一步筛查。
2011-1-16
急诊 头颅
MR
检查


DWI
：脑实质未见异常高信号影。


双侧半卵圆中心区，侧脑室 体旁可见散在多发斑点及小斑片
状稍长
T1
稍长
T2
信号影，边缘模 糊。左侧侧脑室体旁、双
侧基底节区、
桥脑及左侧小脑半球见点片状长
T1
长
T2
信号
影，边界清晰。双侧基底节区病变周边见
T2
低信号，SWI
亦可见低信号边。脑室系统未见扩，脑沟脑裂未见增宽。中
线结构居中。报告中并无 异常，但仔细查看发现在脑干（桥
脑上部）偏中线有些许高信号。此类异常难以鉴别，放射科
会 认为其正常。医生应仔细观察，若此处正常就可确诊为
TIA
。
处理
2011 -1-16
下午收入病房
（符合
TIA
诊断流程：
反
复发作 的
TIA
，每次持续时间超过
15
分钟以上，应紧急入
院）
。


入院后查体：神经系统检查无明显局灶体征；

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入院后仍有症状发作，一天二次， 一般早上
6
点左右和晚上
7
点左右发作。主要表现：言语不利（不清）
，右侧肢体无力
（严重时肌力
0
级，
3
次）
，至
1
月
20
日在病房发作
4
次，
持续时间
1
小时
---2
小时。


第二天上午
10
点：血糖
8.0
，
ECG
窦性心律，
T
波异常，轻
度缺血。 辅助检查


化验：
LDL-C
：
1.42mmol/L
，余正常。


颈部血管
B
超：
双颈动脉不光滑，
广泛增厚，
最 厚约
0.6cm
；
双颈动脉分叉处可见多发混合回声斑块，左侧大者约
1.7
×
0.6cm
，
右侧大者约
1.4
×
0.5cm< br>，
管腔未见明显狭窄；
双椎动
脉正常。


超声心动图：左房增大，并主动脉增宽，左室舒功能减退，
LVEF 63%
。胸片：纹理多，无特殊。
2011-1-18
头部
MRA

双侧大脑前、中、后动脉显影，血管纤细，管壁不光整，管
腔不均匀狭窄。双侧大脑 后交通动脉开放，管腔亦见纤细，
管壁毛糙欠光整。

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从颅血管影像学观察，大的血管无明显狭窄。有些许动脉粥样硬化形成，因其膜不光滑（包括颈动脉系统和椎脊底动脉
系统）
。


为何患者
TIA
的改变仍在有规律发作。这种反复刻板型
TIA
发作 最先想到为血液动力学改变，但未发现大血管有狭窄。
2011-1-19
颅脑
CT< br>检查（平扫
+
非创伤）


双侧脑室旁、基底节区可见多个斑 片状低密度灶，部分边界
较清。双侧侧脑室角周围白质对称性密度减低，边界不清。
脑桥可见斑 片状略低密度影，脑室系统大小及形态未见异
常。部分脑沟裂池增宽。脑中线结构居中。
201 1-1-22
（溶栓
前）颅脑
CT
检查（平扫
+
非创伤）< br>

双侧脑室旁、基底节区及脑干可见多个斑片状低密度灶，部
分边界较清，部 分边界不清。双侧侧脑室角周围白质对称性
密度减低，边界不清。右侧小脑可疑斑片状略低密度影，脑< br>室系统大小及形态未见异常。部分脑沟裂池增宽。脑中线结
构居中。
2011-1-23
（溶栓后）颅脑
CT
检查（平扫
+
非创伤）


双侧基底节区及侧脑室旁见多发点片状低密度灶，部分呈脑
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脊液密度，边界清楚。左侧侧脑室旁见片状稍低密度区，边
缘模糊 。脑桥偏左侧亦见小片状低密度区。余脑实质密度未
见明显异常。脑室系统无扩。中线结构居中。


此时患者虽仍持续发作（尤为早晨）
，但是发作程度减轻，
肌力为3-4
级。
2011-1-24
颈部动脉
CTA

右 侧颈动脉起始部管壁不规则狭窄，
长度约
4mm
，
狭窄程度
小于40%
；右侧颈外动脉起始部管腔狭窄，长度约
4.5mm
，
狭窄程度约
60%
。左侧颈动脉起始部管壁不规则，管腔略狭
窄，狭窄程度小于
25%< br>；左侧颈外动脉未见明显狭窄征象。
右侧椎动脉中段一侧管壁不规则狭窄，狭窄程度约
4 0%
，长
度约
8mm
。左侧颈总动脉中段管壁不规则，管腔可见狭窄，
狭窄程度小于
40%
，
长度约
7mm
。
左侧锁骨下动脉近 段管壁
不规则，管腔略有狭窄，狭窄程度约
25%
。
2011-2-18
出院
前
MRI+DWI

左侧脑干新鲜梗塞；多发腔隙性脑梗塞， 部分软化灶形成；
脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；副鼻窦炎；


此患者确诊是 桥脑处缺血性梗塞，偏侧的中枢性面舌瘫（面
神经核以上）
，言语不利为构音障碍而非失语。< br>2011-01-25
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实用标准

脑电图


轻度异常，非特异性改变
2011-01-26 Holter

患者早晨血压低（发病时）
，因而将降压药服用时间由早上
改为中午。经治疗后早晨血压上升 ，恢复正常，至出院前未
复发。
2011-02-17 Holter
最后诊断：脑梗死（左桥脑，椎基
底动脉系统）
；


动脉粥样硬化型（动脉
-
动脉栓塞
+
血流动力学）
；


高血压病
3
期；


冠心病、心脏支架植入术后；


高脂血症；


糖尿病
2
型。讨论问题


1.
颈动脉系统和椎基底动脉系统缺血的鉴别


2.
血压调控对缺血性脑卒中的重要性

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